國外安寧療護(hù)培訓(xùn)效果評估的研究進(jìn)展

楊思雨,李旭英，樊溶榕，沈波涌，邱翠玲

1.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院,湖南 410000；2.湖南省腫瘤醫(yī)院；3.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院

安寧療護(hù)是以臨終病人和家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行的實(shí)踐，主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護(hù)，心理、精神及社會支持等。我國癌癥患病率高，并且已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，安寧療護(hù)的需求巨大[1]。死亡質(zhì)量指數(shù)報告顯示，在全球80個國家和地區(qū)中的死亡質(zhì)量排名中，我國位列第71位，由此可見，在我國發(fā)展安寧療護(hù)刻不容緩。國家衛(wèi)健委發(fā)布的《第二批安寧療護(hù)試點(diǎn)工作的通知》中強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)安寧療護(hù)隊伍建設(shè)，加強(qiáng)教育培訓(xùn)。目前我國已有學(xué)者開始了相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容的構(gòu)建[2-3]，但對教學(xué)效果關(guān)注較少。有研究表明，在安寧療護(hù)中，參與培訓(xùn)的人在學(xué)習(xí)中遇到的困難可能會導(dǎo)致其無法實(shí)現(xiàn)預(yù)期學(xué)習(xí)目標(biāo)，從而潛在地影響未來病人的護(hù)理，因此對安寧療護(hù)教育的評估尤為重要[4]。國外安寧療護(hù)教育體系相對完善，對教育評估的研究比較成熟，現(xiàn)對國外的教育評估進(jìn)行綜述，以期為我國安寧療護(hù)教育體系的構(gòu)建提供理論借鑒。

1 國外安寧療護(hù)培訓(xùn)評估概況

國際醫(yī)學(xué)組織(International Organizations of Medical,IOM)2014年報告《在美國生活》中強(qiáng)調(diào)了高質(zhì)量安寧療護(hù)培訓(xùn)的必要性,并且提到護(hù)理晚期病人的臨床醫(yī)生應(yīng)該具備基本的臨終關(guān)懷能力，包括溝通技巧、跨專業(yè)協(xié)作和癥狀處理。此外，美國護(hù)士協(xié)會(American Nurses Association)和家庭與姑息護(hù)士協(xié)會(Hospice and Palliative Nurses Association)也鼓勵護(hù)士學(xué)習(xí)安寧療護(hù)。國外安寧療護(hù)培訓(xùn)已相對成熟，但目前國際上對安寧療護(hù)教育效果評估尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國外把安寧療護(hù)教育作為醫(yī)學(xué)人文教育課程，以學(xué)生為中心，確立了以學(xué)生為主體評價教育效果的地位。有學(xué)者在培訓(xùn)后使用考核形式對學(xué)生知識掌握程度進(jìn)行評估，學(xué)生進(jìn)行選擇題作答或開放式問題作答[5-7]。還有研究將自我效能[8-9]以及對安寧療護(hù)態(tài)度[10-11]，包括生死觀念改變等作為評估教學(xué)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。

2 評估工具

國外學(xué)者自20世紀(jì)開始就探索評估工具，問卷和量表簡單易懂、操作簡單，在國外安寧療護(hù)的培訓(xùn)評估中得到了廣泛的應(yīng)用。根據(jù)工具評估的指標(biāo)可分為知識、能力、態(tài)度及綜合的評估工具。

2.1 知識評估工具

2.1.1 安寧療護(hù)教育評估工具(Palliative Education Assessment Tool，PEAT)

PEAT是美國Meekin等[12]在1999年制定安寧療護(hù)相關(guān)課程時形成的一種自我評估工具，在2000年時進(jìn)行了更新，其包括安寧療護(hù)藥物、疼痛、神經(jīng)心理癥狀、其他癥狀、倫理和法律、病人/家屬/非臨床護(hù)理人員對安寧療護(hù)的看法、臨床溝通技能，共83個條目。研究人員讓學(xué)生及課程負(fù)責(zé)人評估課程中是否包含PEAT每個領(lǐng)域中具體的課程目標(biāo)，并記錄教學(xué)形式類型和課時。國外研究人員認(rèn)為使用好PEAT將有助于評估和改進(jìn)醫(yī)學(xué)院教育中安寧療護(hù)課程的內(nèi)容，促進(jìn)教育改革，以確保醫(yī)學(xué)生做好充分準(zhǔn)備，滿足臨終病人及其家屬的需要。紐約的13所醫(yī)學(xué)院在對本校安寧療護(hù)課程使用PEAT進(jìn)行評估后，其中的10所學(xué)校開始了課程的改革，包括對安寧療護(hù)課程內(nèi)容的更改，并開發(fā)了將臨床醫(yī)生和基礎(chǔ)學(xué)專家聚集在一起設(shè)計安寧療護(hù)的綜合模塊[13]。

2.1.2 安寧療護(hù)知識問卷(Palliative Care Quiz for Nursing,PCQN)

該問卷由Ross等[14]設(shè)計，用來調(diào)查護(hù)士對姑息護(hù)理知識掌握情況。問卷由20個條目組成，學(xué)生只需要在對、錯、不知道3個選項中選擇答案，總分為0～20分，得分越高說明掌握的安寧療護(hù)知識越多。法國等國家對該問卷進(jìn)行了本土化，并將其運(yùn)用到了安寧療護(hù)教育評估中[15-16]。該問卷是目前國際上應(yīng)用最廣泛的安寧療護(hù)知識測評工具，有O′shea等[17]在培訓(xùn)前后測試了學(xué)生PCQN的得分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過安寧療護(hù)的培訓(xùn)，護(hù)士的知識水平顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。我國鄒敏[18]將該問卷漢化形成中文版問卷，Cronbach′s α系數(shù)為0.749，各維度與總問卷的相關(guān)系數(shù)為0.395～0.818。該問卷條目簡單，可在今后的研究中加以使用。

2.2 能力評估工具

安寧療護(hù)自我效能量表(the Self-efficacy in Palliative Care Scale，SEPC)[19]是從澳大利亞調(diào)查問卷中開發(fā)出來的，Liverpool在2004年基于班杜拉社會認(rèn)知理論研制了此量表，研究所對其進(jìn)行修改，包括3個子量表：溝通(8個條目)、病人管理(8個條目)、多學(xué)科團(tuán)隊合作(7個條目)，共23個條目。每個子量表呈現(xiàn)給學(xué)生一些目標(biāo)行為和技能，根據(jù)這些目標(biāo)行為和技能，學(xué)生被要求對自己成功實(shí)施每種行為或技能的能力(自我效能感)的信心進(jìn)行評分。培訓(xùn)結(jié)束后，受試者在100 mm視覺模擬標(biāo)尺上對相關(guān)能力進(jìn)行評分，范圍為“非常焦慮”到“非常自信”，測量視覺模擬標(biāo)尺上的分?jǐn)?shù)，并進(jìn)行計算?？偡譃?～100分，總分越高，表示對完成該任務(wù)的信心越強(qiáng)。該量表條目合適，信效度檢驗效果均較好，但評價內(nèi)容未涉及心理照護(hù)等內(nèi)容，目前尚未出現(xiàn)漢化版本。

2.3 態(tài)度評估工具

2.3.1 死亡恐懼量表(Thanato-phobia Scale，TS)

該量表旨在評估專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對安寧療護(hù)病人死亡的態(tài)度[20]。共7個條目包括垂死的病人讓我感到不安；在我的病房，如果有臨終的病人我感到非常無助；被迫與臨終病人的家屬繼續(xù)進(jìn)行交談令人沮喪；管理臨終病人為我?guī)砹藙?chuàng)傷；當(dāng)臨終病人想要說點(diǎn)什么的時候，這讓我感到很不舒服；我不愿成為臨終病人的私人醫(yī)生；當(dāng)病人談?wù)撍劳龅臅r候，我感到非常不舒服。采用Likert 7分法從“非常不同意”到“非常同意”計分來評價對條目所表達(dá)的消極態(tài)度的同意或不同意程度。累計得分越多，表明醫(yī)護(hù)人員對病人的態(tài)度越消極，感知能力越弱。

2.3.2 梅爾特死亡態(tài)度量表(the Frommelt Attitude Toward Care of the Dying Scale，F(xiàn)ATCOD)

該量表由Frommelt等[21]1989年開發(fā)，1991年進(jìn)一步研制，后來被多國學(xué)者進(jìn)行了本土化[22-25]。我國王麗萍等[26-27]也將該量表進(jìn)行漢化，并檢驗了其信度和效度，Cronbach′s α 系數(shù)為0.790，為其在我國安寧療護(hù)方面的使用提供了進(jìn)一步的證據(jù)。量表分A表和B表，A表僅限用于護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度的測量，B表可用于包括護(hù)士在內(nèi)的醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)學(xué)生安寧療護(hù)態(tài)度的評估。中文版FATCOD-B量表包括30個條目，按Likert 5分法計分(非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意)，總分為150分，得分越高說明安寧療護(hù)態(tài)度越積極。該量表現(xiàn)用于安寧療護(hù)培訓(xùn)[10,28]及學(xué)習(xí)需求評估[29]中。研究人員發(fā)現(xiàn)，在護(hù)理專業(yè)學(xué)生中使用FATCOD可以培養(yǎng)他們今后如何更好地與病人溝通，從而使他們在接受社交技能和情感技能方面的培訓(xùn)后，能利用這些資源更好地幫助他人和自己[22]。

2.3.3 死亡態(tài)度量表(Death Attitudes Profile-Revised，DAP-R)

DAP-R包含死亡恐懼(7個條目)、死亡回避(5個條目)、中度接納(5個條目)、逃避接納(5個條目)和接近接納(10個條目)共5個子量表32個條目。每個子量表得分范圍為1～7分，并且代表5種死亡態(tài)度中的一種，得分越高，表明越傾向于相應(yīng)的死亡態(tài)度。該量表具有良好的信度和效度，總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.828,也在多個國家進(jìn)行了本土化，并且我國已經(jīng)有學(xué)者在教育評估中使用了此量表[30]。

2.4 綜合評估工具

2.4.1 國際安寧療護(hù)醫(yī)學(xué)教育評估工具(the International Medical Education in Palliative Care assessment tool，IMEP)

英國Mason等[9]將SEPC與TS一起使用，來評估教育項目的效果。到目前為止，該評估工具已經(jīng)在全球13個國家使用，并被翻譯成6種語言。2個量表均已在人群中進(jìn)行了適用性測試，證明了其強(qiáng)大的信度和效度。Gryschek等[31]對IMEP進(jìn)行本土化后研究發(fā)現(xiàn)，該工具可以用來評估本科培訓(xùn)的影響，并確定安寧療護(hù)教育方案中需要改進(jìn)的領(lǐng)域。該工具在大量研究中得到了使用[4,8,11]。

2.4.2 自制問卷

Sullivan等[32]在評估美國哈佛醫(yī)學(xué)院的安寧療護(hù)技能培訓(xùn)項目時開發(fā)了安寧療護(hù)教育及實(shí)踐問卷(Palliative Care Education and Practice Questionnaire，PCEP),包括提供安寧療護(hù)的準(zhǔn)備，對安寧療護(hù)的態(tài)度，與臨終病人及其親屬溝通能力的自我評估，以及對安寧療護(hù)知識和技能的自我評估4個子問卷。問卷有封閉式題目和開放式問題，采用Likert 5評分法。2017年Fetz等[33]將此問卷進(jìn)行了本土化，得到了德語修訂版本(Palliative Care Education and Practice Questionnaire-Germany Revision，PCEP-GR)，在對680名醫(yī)學(xué)生進(jìn)行了評估后證實(shí)了該問卷是可行的，并且廣泛被醫(yī)學(xué)生接受。Weber等[34]自行編制了問卷，問卷包括3部分內(nèi)容：第1部分調(diào)查學(xué)生對安寧療護(hù)中10個相關(guān)方面的信心，第2部分收集了有關(guān)應(yīng)屆畢業(yè)生安寧療護(hù)知識水平的詳細(xì)信息，在第3部分中，學(xué)生被問及在現(xiàn)行課程中關(guān)于安寧療護(hù)教學(xué)的經(jīng)驗，以及是否認(rèn)為在課程中強(qiáng)制實(shí)施安寧療護(hù)是合理的。該學(xué)者在之后的延續(xù)報道中使用該問卷對529名醫(yī)學(xué)生進(jìn)行了教育評估，結(jié)果顯示，經(jīng)過培訓(xùn)，學(xué)生自我效能及對安寧療護(hù)核心知識的認(rèn)識程度均得到了提升[5]。

3 評估方式

3.1 多樣評估

國外學(xué)者通常綜合考核、量性及質(zhì)性等多樣評估方法，對培訓(xùn)效果進(jìn)行綜合性評估。Ellman等[35]首次使用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Observed Structured Clinical Examination，OSCE)來評估學(xué)生的安寧療護(hù)能力，OSCE是一種公認(rèn)的評估醫(yī)學(xué)生臨床技能的方法。并且綜合了學(xué)生書面反思和問卷調(diào)查綜合評估教學(xué)效果后，發(fā)現(xiàn)為期4年的綜合課程提高了學(xué)生安寧療護(hù)技能和準(zhǔn)備。Dorner等[36]使用案例構(gòu)建的方法進(jìn)行教學(xué)，讓2名學(xué)生們1組角色扮演，練習(xí)每項安寧療護(hù)技能并體驗其效果。在培訓(xùn)前后讓學(xué)生對自己的技能進(jìn)行了評分，范圍為1～6分，6分代表最好的分?jǐn)?shù)，并且讓培訓(xùn)專家根據(jù)學(xué)生錄制的角色扮演對學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行評分，綜合2項分?jǐn)?shù)評估教學(xué)效果。

3.2 反思性教學(xué)評估

質(zhì)性評估除訪談形式[4,8]外，國外多采用反思性教學(xué)評估方式。有研究者在學(xué)生接受安寧療護(hù)的相關(guān)培訓(xùn)后，讓學(xué)生書寫學(xué)習(xí)報告，或是讓學(xué)生在接受培訓(xùn)期間撰寫自己的一些反思性報告，再從報告中提取主題詞，進(jìn)行分類[35,37-39]。Rojí等[40]在學(xué)生參加完24節(jié)理論課、4個講座、5 h的臨床實(shí)踐后，讓學(xué)生在48 h內(nèi)撰寫了至少500字的反思性報告，并從中提取到了以下主題：安寧療護(hù)工作的流程、學(xué)生獲得的安寧療護(hù)相關(guān)知識、該培訓(xùn)對個人的影響等。針對安寧療護(hù)教育讓學(xué)生寫報告既可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)和自我意識，又可以為評估學(xué)習(xí)經(jīng)驗和課程效果提供可用的資源。

4 啟示

4.1 構(gòu)建本土化的安寧療護(hù)教育評估體系

我國目前安寧療護(hù)的相關(guān)培訓(xùn)起步較晚，尚未形成標(biāo)準(zhǔn)化的正規(guī)培訓(xùn)內(nèi)容，所以且對教育價值、評估指標(biāo)、評估方法等方面的研究較少。鑒于我國安寧療護(hù)教育發(fā)展薄弱，應(yīng)立足本國安寧療護(hù)教育實(shí)際情況，由專門的領(lǐng)導(dǎo)、組織的帶領(lǐng)，借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗，分析國內(nèi)外安寧療護(hù)教育評估工具特點(diǎn)和差異，結(jié)合本國文化背景和培訓(xùn)現(xiàn)狀，針對性選擇國外較為成熟的評估工具進(jìn)行漢化，建立具體，明確的安寧療護(hù)教育質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)。首先要保證評估指標(biāo)能客觀、準(zhǔn)確地反映我國社會安寧療護(hù)需求，再逐步形成科學(xué)合理的評估制度，定期對教學(xué)進(jìn)行評價，最后形成完整的評估體系。趙敬等[41]認(rèn)為安寧療護(hù)護(hù)士核心能力測評是評價安寧療護(hù)教育和培訓(xùn)質(zhì)量的重要指標(biāo)，今后在設(shè)置指標(biāo)時，可考慮將其納入，使教育評估指標(biāo)更加全面。

4.2 開發(fā)多元化安寧療護(hù)教育評估

我國目前培訓(xùn)的構(gòu)建及實(shí)施對安寧療護(hù)發(fā)展有重要意義，但內(nèi)容仍有欠缺，且培訓(xùn)時間短促，評估方法單一，不能保證培訓(xùn)效果[42]。林婕等[43]認(rèn)為使用傳統(tǒng)專業(yè)知識考核或教學(xué)效果評價問卷為評價工具評價教學(xué)效果過于局限，應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合化評價。參與安寧療護(hù)培訓(xùn)的主要人員有醫(yī)學(xué)生、醫(yī)護(hù)人員、志愿者服務(wù)團(tuán)隊等，培訓(xùn)的對象水平層次不同，評估工具不能一概而論，應(yīng)具有針對性。趙敬等[44]通過文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談、專家小組會議及認(rèn)知性訪談的形式構(gòu)建了本土化評估工具，為我國本科護(hù)生安寧療護(hù)教育的評估提供了參考。根據(jù)培訓(xùn)對象的不同可采用多樣評估方法，如多個問卷或量表的使用、量性數(shù)據(jù)收集和質(zhì)性訪談結(jié)合、反思實(shí)踐教學(xué)等方法對培訓(xùn)的成效進(jìn)行評價，全面提升學(xué)生的安寧療護(hù)能力。

4.3 促進(jìn)安寧療護(hù)教育評估持續(xù)開展

教育評估應(yīng)該是一個持續(xù)的過程，而不是階段性的任務(wù)。隨著我國安寧療護(hù)教育的不斷發(fā)展，培訓(xùn)的重心會發(fā)生變化。因此評估也應(yīng)隨著培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象的改變進(jìn)行改變，持續(xù)對安寧療護(hù)的教育開展評估，對培訓(xùn)的效果進(jìn)行過程性評價，并且對參與培訓(xùn)的人員在培訓(xùn)階段應(yīng)獲得的安寧療護(hù)能力進(jìn)行界定，使學(xué)生進(jìn)行自我反思，逐步增強(qiáng)個人安寧療護(hù)能力，讓自己通過高質(zhì)量的培訓(xùn)后更好地將知識應(yīng)用于臨床，服務(wù)于臨終病人，從而實(shí)現(xiàn)安寧療護(hù)人才培養(yǎng)的目標(biāo)和安寧療護(hù)質(zhì)量的提升。評估的持續(xù)開展還可以讓培訓(xùn)內(nèi)容制定者對教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行分析，不斷地提升教學(xué)水平，以此促進(jìn)我國安寧療護(hù)教育改革，實(shí)現(xiàn)我國安寧療護(hù)教學(xué)質(zhì)量朝著穩(wěn)定有序的目標(biāo)發(fā)展。

5 小結(jié)

安寧療護(hù)教育評估是教育體系構(gòu)建中不可缺少的，通過對教育的評估可以不斷優(yōu)化培訓(xùn)體系，提升教育效果。國內(nèi)目前對安寧療護(hù)教育的研究多集中在模式探索，內(nèi)容構(gòu)建等，而對培訓(xùn)的評估研究過少，今后應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)，積極借鑒國外相關(guān)工具和框架，構(gòu)建適合我國國情的安寧療護(hù)教育評估體系。