《傷寒論》論熱證失眠的臨床應用分析*

徐志蘭，劉偉宇，李貽奎

（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院預防保健科，北京 100091）

失眠是指有合適的睡眠機會和環(huán)境，依然對睡眠時間和（或）質(zhì)量感到不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗。主要癥狀表現(xiàn)為入睡困難（入睡潛伏期＞30 min），睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)≥2次），早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少（通常＜6.5 h），同時并伴有日間功能障礙［1］。輕度失眠可對患者個人日常生活、工作等造成不便，嚴重者可對患者家庭造成較大困擾，以及增加其他疾病發(fā)生的潛在風險。中醫(yī)稱失眠為“不得臥”“不得睡”“目不瞑”“不得眠”“不寐”等。《靈樞·大惑論》提到：“黃帝曰，‘病而不得臥者，何氣使然’？岐伯曰，‘衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹻盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣’。”《素問·逆調(diào)經(jīng)論》提到：“陽明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行。陽明逆，不得從其道？故不得臥也。下經(jīng)曰：胃不和，則臥不安，此之謂也?！弊浴秱摗芬詠?，后世醫(yī)家亦多以“不得眠”為失眠病名，其中提到：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！薄锻馀_秘要》有“虛勞虛煩不得眠方八首”“病后不得眠方二首”等專為失眠而設的條目?！吨T病源候論》亦設有“虛勞不得眠候”“大病后不得眠候”“傷寒病后不得眠候”等條目，后如《丹溪手鏡》《醫(yī)宗必讀》《醫(yī)心方》等均以“不得眠”為失眠病名。明清以后則多用“不寐”及“失眠”［2］。

《傷寒論》是一部以闡述外感疾病及雜病辨證論治、理論實踐相結合的醫(yī)學典籍。其提出了太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病等6種基本病理類型或病理階段，用于分析外感熱病發(fā)展過程中各階段所出現(xiàn)的各種病證［3］。傷寒論中對失眠的病因病機及治法方藥有諸多論述，明確提出熱邪是導致失眠的病因?！秱摗返?21條指出：“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重，若發(fā)汗則躁，心憒憒反譫語，若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之?！弊浴秱摗泛笠捕嘤嗅t(yī)家論述熱邪導致失眠的經(jīng)驗，將其理論及經(jīng)驗用于失眠病的治療中。《先醒齋醫(yī)學廣筆記》中亦云：“治不寐以清心火為第一要義?！薄栋Y因脈治·內(nèi)傷不得臥》云：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮肝血所傷。”可見，《傷寒論》對后世治療失眠有較大影響。

1 熱邪導致失眠病機

1.1 熱邪上擾，心神不安

汗吐下后水液耗傷，水為陰液，陰液不足則胸膈生熱擾亂心神，心神不安導致失眠。病情發(fā)展熱邪更盛，則可耗傷人體正氣、或侵犯于胃，耗傷正氣則表現(xiàn)為氣少不足以息、熱邪犯胃則表現(xiàn)為胃氣上逆嘔吐。《傷寒論》第76條記載：“發(fā)汗后，水藥不得入口，為逆。若更發(fā)汗，必吐下不止，發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠。若劇者，必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之。若嘔者，梔子生姜豉湯主之?！背蔁o己的《注解傷寒論》記載：“發(fā)汗吐下后邪熱乘虛，客于胸中，謂之虛煩者，熱也。胸中煩熱，郁悶而不得發(fā)散者是也。熱氣伏于里者，則喜睡。今熱氣浮于上，煩擾陽氣，故不得眠。”熱邪導致的失眠主要有邪留胸膈擾心神，心神不安，故不得眠。熱為陽邪易耗氣，耗氣則氣虛、犯胃則嘔吐。

1.2 熱邪壅滯，臥起不安

應用下法后胃腸空虛，邪熱乘虛壅滯于胃腸，導致臥起不安?？捎脳d子厚樸湯清煩熱，除痞滿?！秱摗返?9條記載：“傷寒下后，心煩、腹?jié)M、臥起不安者，梔子厚樸湯主之。”張隱庵解釋為：“此言傷寒下后，余熱留于胸腹胃者，梔子厚樸湯主之也。夫熱留于胸則心煩，留于腹則腹?jié)M，留于胃則臥起不安?！?/p>

1.3 胃家燥熱，不能臥

陽明腑實，燥屎內(nèi)結，是邪熱深伏于里而不發(fā)泄于外，燥屎阻結于中而又攻沖于上，致喘冒不能臥。《傷寒論》第242條記載：“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯?！卞X天來解釋為：“凡小便不利，皆由三焦不運，氣化不行所致。惟此條小便不利，則又不然。因腸胃壅塞，大氣不行，熱邪內(nèi)瘀，津液枯燥，故清道皆涸也。乍難，大便燥結也。乍易，旁流時出也。時有微熱，潮熱之余也。喘者，中滿而氣急也。冒者，熱邪不得下泄，氣蒸而郁冒胃邪實滿，喘冒不寧，故不得臥?！?/p>

1.4 火熱擾于上，心煩不得安

下法傷其脾胃，脾胃不和，升降失常，氣機痞塞，寒熱錯雜，火熱擾于上故心煩不得安。心煩不得安是脾胃氣虛，升降失常，陰陽不調(diào)，是上熱下寒的表現(xiàn)?！秱摗返?58條記載：“傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之?！庇骷窝越忉尀椋骸跋吕旯?，腹鳴嘔煩，皆誤下而胃中空虛之故也。設不知此義，以為結熱而復下之，其痞必益甚，故復以胃中虛，客氣上逆，昭揭病因。”

1.5 胃液不足，燥熱上擾心神

大汗出后，汗多傷液，胃為水谷之海，主津液所生病，汗后胃中津液不足，胃液不足者，則燥熱之氣，上擾心神，故有燥熱不得眠等，即胃不和，則臥不安。仍脈浮、微熱為太陽表證仍在，且深入膀胱，妨礙其氣化功能而不能通利小便和四布津液，出現(xiàn)小便不利消渴等蓄水之證?！秱摗返?1條記載：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！?/p>

1.6 熱擾心神，不得眠

誤用汗法，津液受損，熱邪更勝，熱擾心神，則煩躁，心神不安，譫語?！秱摗返?21條有相應記載（同引言第二段同條）。

1.7 少陰熱化，煩不得臥

少陰病有寒化、熱化之分，素體陽虛，則外邪從陰化寒而形成少陰寒化證；素體陰虛，則外邪從陽化熱而形成少陰熱化證。少陰熱化證的形成，既可是邪從熱化，即寒邪化熱，也可由陽明熱邪灼傷真陰而成，還可由因感受溫熱之邪內(nèi)灼真陰所致。由寒邪化熱，或陽明之熱灼陰，或溫熱之邪灼陰，凡有真陰傷而邪熱熾的脈證，就可確診為少陰熱化證。少陰熱化證，真陰虛，邪火復熾。腎水虧于下，心火亢于上，心腎不得相交，故心中煩而不得臥?！秱摗返?03條記載：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！睆埣嫔圃裕骸敖竦臒┎慌P，而無嘔利四逆等證，是其煩為陽煩，乃真陰為熱邪煎熬也，故必解熱生陰以為主治?！?/p>

2 清熱類經(jīng)方治療驗案及現(xiàn)代藥理學研究

2.1 梔子豉湯治療虛煩失眠

梔子豉湯為治療虛煩失眠的主方，其可清熱除煩，宣發(fā)郁熱。方中梔子味苦性寒，既可清透郁熱，解郁煩，又可導火以下行；豆豉氣味俱輕，既能清表宣熱，又能和降胃氣。兩藥相伍，降中有宣，宣中有降，為清宣胸膈郁熱、治療虛煩不得眠之良方?，F(xiàn)代藥理學研究表明，梔子具有保肝利膽、抗菌消炎、抗氧化、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗腫瘤等藥理作用［4］；淡豆豉具有調(diào)節(jié)血脂、抗動脈硬化、降糖、抗腫瘤等藥理作用［5］。

駱春花等［6］用梔子豉湯合歸脾湯化裁治療失眠取得較好療效。王玉乾等［7］用梔子豉湯加味治療糖尿病并失眠，兼口干、口苦、舌邊尖紅患者療效更好。周揚等［8］用梔子豉湯、知柏地黃湯等合方加減治療失眠，經(jīng)七診治療后患者失眠痊愈并停服氯硝安定。侯春光［9］以梔子豉湯為基礎治療小兒睡驚癥取得明顯療效。李曉靖等［10］用梔子豉湯加減治療心腎不交型失眠，療效明顯。張兵［11］用梔子豉湯聯(lián)合甘麥大棗湯治療更年期失眠，效果優(yōu)于安定片（地西泮）、谷維素、維生素B1。劉麗微［12］研究梔子豉湯聯(lián)合酸棗仁湯的臨床療效，與口服地西泮相比雖起效較慢，但復發(fā)率更低。

2.2 黃連阿膠湯治療少陰熱化證失眠

黃連阿膠湯由黃連、黃芩、芍藥、雞子黃、阿膠組方，具有滋陰降火、除煩安神功效，主治陰虛火旺、心腎不交證。心中煩熱，失眠不得臥，口燥咽干，舌紅苔少，脈細數(shù)。成無己曾言：“陽有余以苦除之，黃芩、黃連之苦以除熱；陰不足以甘補之，雞子黃、阿膠之甘以補血；酸，收也，泄也，芍藥之酸，收陰氣而泄邪熱。用于真陰已虛，邪火復熾，腎水虧于下，心火亢于上，心腎不得相交，心中煩而不得臥?！彼c單純的邪熱或單純的陰虛不同，所以治必兼顧，滋陰與清火同用，黃連阿膠湯為其治療的代表方劑。本方證與梔子豉湯方證雖均有心煩不得臥（眠），但病機卻有所不同，梔子豉湯證熱擾胸膈，病在氣分，陰液未傷，故苔多薄膩微黃；本證為心火熾盛，腎陰虧虛，故不僅苔黃，而舌必紅絳。所以一則治宜清宣郁熱，一則治宜滋陰清火。國醫(yī)大師張志遠教授運用黃連阿膠湯加減治療心腎不交型失眠取得了良好的臨床療效［13］。韓銳等［14］觀察黃連阿膠湯聯(lián)合百合地黃湯加減辨證治療絕經(jīng)綜合征（MPS）陰虛火旺證，發(fā)現(xiàn)在激素替代治療的基礎上，可明顯改善臨床癥狀，優(yōu)于單純的激素替代療法，減輕抑郁、焦慮程度，改善睡眠質(zhì)量，提高生活質(zhì)量，并能調(diào)節(jié)內(nèi)分泌激素、血管舒縮因子和單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，從而改善臨床癥狀。賈利利等［15］對黃連阿膠湯治療失眠的作用機制進行了分析，對氯苯丙氨酸致失眠模型小鼠灌胃黃連阿膠湯，發(fā)現(xiàn)模型小鼠腦內(nèi)5-羥色胺的濃度顯著升高，睡眠質(zhì)量也得到了明顯改善。陳建等［16］發(fā)現(xiàn)，黃連阿膠湯可以影響失眠模型大鼠的血清炎性因子表達水平，促進Th1細胞因子表達，抑制Th2細胞因子表達。

2.3 大承氣湯治療實熱失眠

大承氣湯由大黃、厚樸、枳實、芒硝組方，具有峻下熱結作用，用于陽明腑實證、熱結旁流證等，可用于治療胃實滿、喘冒不寧、不得臥的失眠患者。方中大黃味苦，性寒，瀉熱去實，推陳致新；芒硝味咸，性寒，軟堅潤燥，通利大便；枳實味辛，性微寒，理氣消痞；厚樸味苦、辛，性溫，利氣消滿。四味相合，為攻下實熱蕩滌燥結之峻劑，適用于陽明腑實重證或陽明痞滿燥實堅數(shù)證具備者。姜春華［17］用大承氣湯治療連續(xù)10 d徹夜不眠且服用大量安眠藥無效患者，當夜即酣然入眠。鄭會芬等［18］用血府逐瘀湯聯(lián)合大承氣湯加減，治療入睡困難、夜醒次數(shù)多、嚴重影響工作生活半年有余，曾服用安神、養(yǎng)血類藥物均未見好轉的患者，結果患者服用2周后失眠癥狀痊愈，入睡正常，基本無夜醒情況，大小便正常，腹脹消失，情緒正常，精神俱佳。唐小笛等［19］用大承氣湯治療心煩欲吐、脾氣急躁、頭痛難忍，以前額為主，便干難解、腹部脹滿、觸摸稍硬的失眠患者，癥狀明顯好轉，情緒改善。

3 討論

《傷寒論》中有熱邪上擾、熱邪壅滯、少陰熱化等多種不同病因熱證類病機，臨床需詳審病機，根據(jù)熱證類失眠的不同兼證、發(fā)病時機等因素，以及結合患者體質(zhì)，進行辨證論治，以提高熱證類失眠療效。同時《傷寒論》中關于熱證類失眠診治，也為后世醫(yī)家診治失眠開了先河。