18F-PSMA和18F-FDG PET/CT顯像在前列腺癌分期及療效評價中的應用比較

張澤旭 關(guān)鋒 楊太宇 劉丹妍

(吉林大學第一醫(yī)院 1核醫(yī)學科，吉林 長春 130021；2放射線科)

前列腺癌是男性死亡的主要原因之一，尤其在歐美國家。西方多個發(fā)達國家和地區(qū)前列腺癌的發(fā)病率和死亡率具有下降趨勢，而中國前列腺癌發(fā)病例數(shù)、標化發(fā)病率出現(xiàn)逐年增加的趨勢〔1〕。預計2022年中國前列腺癌新增病例達125 646例，美國新增病例達到216 900例〔2〕。前列腺癌起病較為隱匿，病情進展程度不同，臨床表現(xiàn)差異明顯。前列腺癌總體預后較差，對前列腺癌的早期診斷與準確評估是改善患者預后、降低死亡率的關(guān)鍵〔3〕。

前列腺特異性膜抗原(PSMA)是前列腺癌細胞重要生物靶標。在正常前列腺細胞質(zhì)內(nèi)及細胞頂端膜側(cè)PSMA僅少量表達，而細胞發(fā)生癌變時PSMA從頂膜轉(zhuǎn)移到導管的腔表面。因此，利用18F或68Ga標記PSMA小分子抑制劑的PET/CT顯像為前列腺癌的精準診療帶來了新希望，甚至被認為前列腺癌精準診療中的新里程碑〔4〕。但隨著研究的深入，在前列腺癌分期及治療療效監(jiān)測方面18F或68Ga標記的PSMA PET/CT顯像是否替代18F標記的脫氧葡萄糖(FDG) PET/CT顯像仍有爭議〔5,6〕。本研究旨在通過與常規(guī)18F-FDG PET/CT顯像相比，探討18F-PSMA PET/CT顯像在前列腺癌原發(fā)灶、淋巴結(jié)病灶、遠處轉(zhuǎn)移灶及治療后療效評估的臨床應用。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性分析2020年1月至2022年1月在吉林大學第一醫(yī)院行全身PET/CT檢查的前列腺癌患者。 納入標準：(1)經(jīng)病理確診的初診前列腺癌患者或確診前列腺癌后接受治療者；(2)有18F-FDG PET/CT和18F-PSMA PET/CT顯像者；(3)有前列腺癌特異性抗原(PSA)指標。排除標準：(1)合并其他惡性腫瘤；(2)受試者或法定代表不能或不愿意提供書面知情同意書；(3)缺少隨訪記錄者。 最終納入48例病理確診的初診前列腺癌患者和12例確診前列腺癌后接受治療者。48例病理確診為前列腺癌的初診患者年齡56～87歲；PSA(92.5±34.1)ng/ml。12例確診前列腺癌后接受治療患者年齡65～79歲，PSA(32.6±8.5)ng/ml。

1.218F-FDG和18F-PSMA的制備18F-PSMA-1007制備方法同相關(guān)文獻〔7〕。18F-FDG PET/CT和18F-PSMA放化純度>95%，最終產(chǎn)品用生理鹽水稀釋，并通過0.22 μm Millex過濾器(美國 Millipore公司)濾過到無菌多劑量注射器中進行滅菌。最終產(chǎn)品經(jīng)過無菌和無熱原測試。

1.3PET/CT顯像18F-FDG和18F-PSMA PET/CT掃描間隔時間為2 w內(nèi)，二者之間無固定的先后順序。18F-FDG PET/CT顯像前患者禁食至少6 h，血糖控制在7.0 mmol/L 以下(糖尿病患者血糖<11.1 mmol/L)。18F-PSMA PET/CT前患者不需特殊準備。18F-FDG和18F-PSMA的注射劑量均為按體重3.7 MBq/kg,靜脈注射后1 h左右進行PET/CT顯像，范圍從頭部到大腿中段。所有PET/CT掃描在美國西門子Biograph 16 PET/CT掃描儀進行。

1.4PET/CT圖像分析 所有圖像由兩位高年資核醫(yī)學科醫(yī)師獨立完成讀片，當診斷意見發(fā)生分歧時，由第三人加入集體閱片給出最后診斷。在PET圖像上，如果18F-FDG和18F-PSMA放射性攝取在視覺上高于背景的局灶性區(qū)域(縱隔血池)被認為是陽性，記錄陽性病灶的部位、數(shù)目及最大標準攝取值(SUVmax)。本研究評估了前列腺癌患者3個常見轉(zhuǎn)移部位，包括淋巴結(jié)、骨和肺。

1.5統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、Wilcoxon符號秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.118F-FDG和18F-PSMA PET/CT顯像在診斷前列腺癌原發(fā)灶中的比較18F-FDG PET/CT顯像曬出91.7%(44/48)患者原發(fā)灶，18F-PSMA PET/CT顯像對原發(fā)灶的檢出率為100%(48/48)。18F-FDG PET/CT顯像中原發(fā)灶的SUVmax(7.7±3.2)明顯低于18F-PSMA PET/CT顯像(9.6±2.5)。

2.218F-FDG和18F-PSMA PET/CT顯像在診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中的比較 在12例疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者時，33.3%(4/12)患者中18F-FDG PET/CT顯像較18F-PSMA PET/CT探測出更多的淋巴結(jié)灶，其余患者中探測的病灶數(shù)量一致。在基于病灶數(shù)量的比較時，18F-FDG PET/CT顯像探測到的淋巴結(jié)病灶〔21.0 (14.0，26.0)〕明顯多于18F-PSMA PET/CT顯像〔15.0(13.0，24.0)；P<0.05〕。18F-FDG PET/CT顯像淋巴結(jié)的SUVmax(6.8±2.6)高于18F-PSMA PET/CT顯像(4.3±2.1)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.318F-FDG和18F-PSMA PET/CT顯像在診斷遠處轉(zhuǎn)移中的比較18F-FDGP ET/CT顯像和18F-PSMA PET/CT顯像均發(fā)現(xiàn)34例有骨轉(zhuǎn)移。在基于病灶數(shù)量的比較中，18F-FDG PET/CT顯像和18F-PSMA PET/CT顯像分別檢出487和544個局灶性病變。18F-FDG PET/CT顯像骨轉(zhuǎn)移病灶SUVmax(7.3±2.4)明顯低于18F-PSMA PET/CT顯像(11.4±3.1；P<0.05)。

2.418F-FDG和18F-PSMA PET/CT顯像在治療療效監(jiān)測中的應用 12例接受治療后的前列腺癌患者PSA水平已在正常范圍的前列腺癌患者7例，PSA水平仍高的前列腺癌患者5例。在PSA水平已在正常范圍的7例前列腺癌患者中18F-FDG PET/CT顯像和18F-PSMA PET/CT顯像后全身均未見陽性病灶。在PSA水平仍高的5例前列腺癌患者中，18F-FDG PET/CT顯像和18F-PSMA PET/CT顯像均檢出陽性病灶。但18F-FDG PET/CT顯像較18F-PSMA PET/CT顯像檢出更多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，且18F-FDG PET/CT顯像上淋巴結(jié)SUVmax(8.3±2.6)高于18F-PSMA PET/CT顯像(5.7±1.8)；然而，18F-PSMA PET/CT顯像較18F-FDG PET/CT顯像更多骨轉(zhuǎn)移灶，且18F-PSMA PET/CT顯像上骨轉(zhuǎn)移灶SUVmax(9.2±2.6)高于18F-FDG PET/CT顯像(6.4±1.7)。

3 討 論

18F-PSMA PET/CT顯像已在前列腺癌診斷、分期、療效評價、預后評估中廣泛應用。然而，部分前列腺癌無論是原發(fā)灶還是轉(zhuǎn)移灶在18F-PSMA PET/CT顯像表現(xiàn)為陰性〔5,6〕。在前列腺癌中18F-FDG PET/CT顯像聯(lián)合18F-PSMA PET/CT顯像具有更好的診斷效能。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)18F-FDG PET/CT顯像檢出前列腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中更具有優(yōu)勢，而18F-PSMA PET/CT顯像檢出前列腺癌原發(fā)灶和骨轉(zhuǎn)移灶中更具有優(yōu)勢。

腫瘤精準分期對選擇臨床治療方案及評估預后至關(guān)重要。18F-FDG PET/CT顯像是目前腫瘤分期的重要方法。 前列腺癌中18F-FDG PET/CT顯像陽性預示腫瘤惡性度高〔8〕。然而，低度惡性的前列腺癌中18F-FDG PET/CT顯像容易出現(xiàn)漏診。本文發(fā)現(xiàn)探測原發(fā)灶時18F-PSMA PET/CT顯像優(yōu)于18F-FDG PET/CT顯像。陳肖玥等〔9〕報道18F-PSMA PET/MR顯像對前列腺癌檢出的靈敏度為100%，特異性為71.43%，陽性預測值為92.86%，陰性預測值為100.00%，其診斷準確率為93.94%。由此可見，18F-PSMA PET/CT顯像對前列腺癌原發(fā)腫瘤的診斷效能較好。

在初診前列腺癌患者中診斷淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移時18F-FDG PET/CT顯像和18F-PSMA PET/CT顯像診斷效能有差異。18F-FDG PET/CT顯像在篩查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶優(yōu)于18F-PSMA PET/CT顯像。Chen等〔10〕研究認為PSA和前列腺癌Gleason評分均高的患者18F-FDG PET/CT顯像檢出的病灶多于18F-PSMA PET/CT顯像。

18F-FDG PET/CT顯像和18F-PSMA PET/CT顯像在前列腺癌治療療效評價中也具有互補作用。結(jié)果顯示，在前列腺癌治療療效評估上，18F-FDG PET/CT顯像和18F-PSMA PET/CT顯像呈互補。但本研究中對前列腺癌治療方式未進行分類，這可能會影響研究結(jié)果。前列腺癌部分治療方式如長時間的雄性激素剝奪治療會導致前列腺癌中葡萄糖攝取相關(guān)基因擴增，更容易出現(xiàn)18F-PSMA PET/CT顯像陰性而18F-FDG PET/CT顯像陽性〔11〕。因此，在未來的研究中需要更多的病例數(shù)，優(yōu)化治療模式后探討兩種顯像劑在評價治療療效中的價值。

綜上，18F-FDG PET/CT顯像檢出前列腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中較18F-PSMA PET/CT顯像更具有優(yōu)勢，而18F-PSMA PET/CT顯像檢出前列腺癌原發(fā)灶和骨轉(zhuǎn)移中較18F-FDG PET/CT更具有優(yōu)勢，兩種顯像劑在前列腺癌分期和治療療效評估中具有互補作用。