老年胃腸手術(shù)病人衰弱評估及安全管理研究進展

趙麗莉，陳 蘭

上海市第一人民醫(yī)院，上海 200080

近年來，胃癌、結(jié)直腸癌等胃腸疾病在老年人群中發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，越來越多的老年病人選擇手術(shù)治療。隨著手術(shù)技術(shù)的進步，手術(shù)安全性得到了有效提升，病人術(shù)后康復(fù)效果不理想主要與術(shù)后衰弱狀態(tài)相關(guān)[1]。衰弱是因機體受到多種缺陷累積影響，導(dǎo)致身體恢復(fù)及儲備能力降低、應(yīng)激能力下降的病理狀態(tài)[2]。在行胃腸手術(shù)的老年病人中，衰弱發(fā)生率遠高于非胃腸手術(shù)的老年病人[3]。研究表明，衰弱是老年手術(shù)病人術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥、死亡等的獨立預(yù)測因素，導(dǎo)致病人術(shù)后住院時間延長、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率升高、出院后轉(zhuǎn)入照護機構(gòu)的概率增大[4]，護士在衰弱病人安全管理方面起著至關(guān)重要的作用[5-6]?，F(xiàn)綜述老年胃腸手術(shù)病人衰弱發(fā)生現(xiàn)狀、不良結(jié)局、評估工具及安全管理策略，以期為臨床護理工作提供借鑒。

1 老年胃腸手術(shù)病人衰弱發(fā)生現(xiàn)狀及不良結(jié)局

衰弱老年人因受到多種缺陷累積影響，導(dǎo)致身體恢復(fù)及儲備能力降低、應(yīng)激能力下降，手術(shù)本身的創(chuàng)傷，加之衰弱老年人自身病理、生理狀態(tài)的影響，導(dǎo)致術(shù)后結(jié)局的不確定性。因此，一些研究者對衰弱和術(shù)后不良結(jié)局之間的關(guān)系進行了探討。

1.1 衰弱與死亡 衰弱增加了老年胃腸手術(shù)病人的死亡風險。一項薈萃分析顯示，65 歲以上的急診胃腸手術(shù)病人中，衰弱患病率為20%～32%，且與較差的預(yù)后相關(guān)，術(shù)后30 d 衰弱病人的死亡率是非衰弱病人的2.91 倍[7]。一篇關(guān)于老年綜合評估在胃腸道手術(shù)病人中的應(yīng)用的綜述中，老年胃腸手術(shù)衰弱病人的死亡率為1.1%～11.7%，衰弱病人的死亡風險較非衰弱病人高12 倍[8]。有研究表明，術(shù)前衰弱和肌減少癥的狀態(tài)與不良術(shù)后結(jié)果有關(guān)，包括發(fā)病率、死亡率的增加，以及住院時間的延長[9]。有研究者運用臨床衰弱量表（The Clinical Frailty Scale，CFS）對937 例接受急診胃腸手術(shù)的老年人進行術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)，20%的病人發(fā)生衰弱，術(shù)后90 d 的死亡率為19.5%；Parmar 等[10]研究顯示，術(shù)后90 d 的死亡風險與衰弱直接相關(guān)，病人衰弱程度越高，術(shù)后死亡率越高[10]。Tanaka 等[11]的研究回顧性分析了96 例年齡≥80 歲接受腹腔鏡下胃切除術(shù)的胃癌病人的臨床資料，并使用CFS 對病人進行評分，結(jié)果顯示,病人5 年總體生存率為59.8%；CFS 評分1 分或2 分、3 分或4 分和5～7 分的病人5 年生存率分別為70.9%、59.8%和35.1%；CFS 評分為5～7 分的病人較CFS 評分低的病人預(yù)后更差；多因素分析顯示，CFS 評分5～7 分是整體生存的獨立危險因素。由此可見，衰弱與病人術(shù)后死亡之間具有相關(guān)關(guān)系，重視衰弱的不良影響，合理干預(yù)，有助于提高手術(shù)成功率與術(shù)后存活率。

1.2 衰弱與并發(fā)癥 既往研究表明，衰弱老年人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均高于非衰弱老年人。一項系統(tǒng)綜述指出，盡管衰弱的評估方法不一致，但有足夠的證據(jù)證明，衰弱會增加術(shù)后短期及長期并發(fā)癥的發(fā)生風險[12]。Kameyama 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前衰弱狀態(tài)與胃腸道疾病病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)，42 例病人中，7 例（16.7%）無衰弱，24 例（57.1%）處于衰弱前期，11 例（26.2%）表現(xiàn)為衰弱，衰弱前期組病人和衰弱組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為45.5%和63.6%，而無衰弱組病人術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。Gong 等[14]研究241 例大腸癌擇期手術(shù)切除病人衰弱與胃腸功能延遲恢復(fù)之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，164 例（68.1%）病人胃腸功能獲得早期恢復(fù)，67 例（27.8%）延遲恢復(fù)，衰弱病人胃腸道功能延遲恢復(fù)的概率更大，出現(xiàn)腸梗阻、吻合口瘺等并發(fā)癥的風險更高。在胃腸道疾病手術(shù)病人中，衰弱是胃癌、食管癌、結(jié)腸癌、肝癌、胰腺癌、膽道惡性腫瘤等病人術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥強有力的預(yù)測指標[9]。有研究確定了老年人術(shù)前衰弱與出院時的依賴性增加有關(guān)，37%以上的病人在出院時需要增加護理[15]。因此，衰弱評分作為重要的預(yù)測指標，應(yīng)納入所有外科手術(shù)護理中，共同協(xié)助決策及制訂出院計劃。

1.3 衰弱與譫妄 老年胃腸手術(shù)衰弱病人發(fā)生術(shù)后譫妄的風險較無衰弱病人高。劉殿剛等[16]對123 例年齡＞60 歲行腹腔鏡下胃腸腫瘤手術(shù)的病人運用Fried量表進行衰弱評估發(fā)現(xiàn)，衰弱病人53 例，占43.1%；輕度衰弱病人34 例，占27.6%；無衰弱病人36 例，占29.3%，衰弱組病人術(shù)后術(shù)后發(fā)生譫妄23 例（43.4%），輕度衰弱組病人術(shù)后發(fā)生譫妄7 例（20.6%），無衰弱組病人術(shù)后發(fā)生譫妄1 例（2.8%），隨著衰弱程度增加，并發(fā)癥發(fā)生率有所上升，3 組間譫妄發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義。宋珂珂等[17]對215 例接受腹腔鏡下胃腸道腫瘤手術(shù)的老年病人在術(shù)前分別進行衰弱及譫妄評估，術(shù)后連續(xù)3 d 對病人進行譫妄量表評估，結(jié)果顯示，71 例衰弱病人中，23 例發(fā)生譫妄，發(fā)生率為32.39%；144 例非衰弱病人中，21 例發(fā)生譫妄，發(fā)生率為14.58%，術(shù)前衰弱病人較非衰弱病人譫妄發(fā)生率高2.323 倍。以上研究均進行了回歸分析，證實了術(shù)前衰弱是譫妄發(fā)生的獨立危險因素。

1.4 衰弱與生活質(zhì)量 衰弱老年人群與衰弱前期和健康人群相比，術(shù)后生活質(zhì)量較差。R?nning 等[18]研究顯示，所有納入的結(jié)直腸疾病病人術(shù)后生活質(zhì)量得分均高于術(shù)前，但衰弱人群術(shù)后3 個月及長期隨訪的生活質(zhì)量明顯低于非衰弱人群，研究初步認為衰弱與術(shù)后生活質(zhì)量低存在一定關(guān)聯(lián)，但具體量化系數(shù)仍需進一步探討。老年胃腸手術(shù)衰弱病人術(shù)后的生活質(zhì)量應(yīng)受到關(guān)注。

2 老年胃腸手術(shù)病人衰弱的評估工具

老年病人術(shù)前衰弱評估是術(shù)前檢查的重要組成部分，可以幫助醫(yī)護人員識別衰弱病人，促進病人與醫(yī)護人員決策共享。衰弱的評估工具眾多，不同的評估工具對衰弱的預(yù)測性能不同。目前，臨床老年胃腸手術(shù)病人的衰弱評估使用較多的是CFS[19]、衰弱指數(shù)[20]、改良衰弱指數(shù)[21]和日本版的心血管健康研究標準[22]等。2.1 CFS 該量表是Rockwood 等[19]于2005 年開發(fā)的，在老年綜合評估的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人自理能力和疾病嚴重程度將衰弱分為1～7 級，等級越高表示衰弱程度越重。一項關(guān)于急診胃腸手術(shù)中死亡率和衰弱關(guān)系的系統(tǒng)回顧和薈萃分析納入了6 篇文獻，其中5 篇選用CFS 作為衰弱評估工具，研究結(jié)果顯示，CFS 評分與較差的預(yù)后相關(guān)，可用于病人術(shù)前風險評估，促進病人與醫(yī)護人員決策共享[7]。一項研究回顧性分析了接受腹腔鏡下胃切除術(shù)的96 例(年齡≥80 歲)胃癌病人的臨床資料，采用CFS 對病人進行評分，并根據(jù)評分(1 分或2 分、3 分或4 分和5～7 分)進行分類，分析術(shù)后并發(fā)癥、5 年生存率、發(fā)病危險因素及預(yù)后，結(jié)果表明CFS 評分可作為預(yù)測病人預(yù)后的指標，尤其是中晚期胃癌病人[11]。由此可見，CFS 在老年胃腸手術(shù)病人中有較強的臨床實用性，是一個簡便的評估工具，且非老年醫(yī)學專家也能運用，但CFS 尚未包括心理、社會維度的衰弱評估，研究者需根據(jù)研究目的酌情選擇。

2.2 衰弱指數(shù) Rockwood 等[20]于2002 年將日常生活活動能力、心理因素等引入衰弱評估并在此基礎(chǔ)上開發(fā)了衰弱指數(shù)，包括癥狀、體征、實驗室檢查等，衰弱指數(shù)評估包括30～92 個指標，衰弱指數(shù)≥0.25 即被認為衰弱。Rockwood 等[21]對99 例65 歲以上進行擇期胃腸道癌癥手術(shù)的病人評估了40 個項目的衰弱指數(shù)以及老年綜合評估(Comprehensive Geriatric Assessment CGA)，預(yù)測老年病人結(jié)直腸手術(shù)后1 年死亡率和功能狀態(tài)方面的診斷準確性，結(jié)果顯示，以CGA 為金標準，衰弱指數(shù)在識別術(shù)后1 年死亡率和病人功能狀態(tài)方面與CGA 具有相似的預(yù)測準確性。澳大利亞JBI 循證護理中心的證據(jù)總結(jié)中推薦將衰弱指數(shù)作為老年病人術(shù)前全面評估的工具，但是針對不同疾病的病人選擇評估工具時，仍需臨床專家的判斷[22]。

2.3 改良衰弱指數(shù) 美國外科醫(yī)師學會改進計劃在衰弱指數(shù)的基礎(chǔ)上提高了對手術(shù)病人的針對性，得到了改良衰弱指數(shù)量表，包括心理健康、軀體健康、軀體功能、認知功能、社會功能、生活行為6 個維度，每個條目指標依據(jù)其是否正常計0 分或1 分，總分70 分，改良衰弱指數(shù)＞0.27 定為衰弱，≤0.27 定義為非衰弱[23]。Hampton 等[24]對646 例行胃腸手術(shù)的老年病人進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，改良衰弱指數(shù)能很好地反映病人的衰弱程度，并且證明對老年胃腸手術(shù)病人進行高強度恢復(fù)訓(xùn)練可以改善術(shù)后結(jié)果。Tatar 等[25]使用改良衰弱指數(shù)對7 337 例平均年齡65.8 歲的結(jié)直腸手術(shù)病人術(shù)后30 d內(nèi)再住院率進行預(yù)測，結(jié)果顯示改良衰弱指數(shù)是病人30 d 內(nèi)再入院的獨立相關(guān)因素。改良衰弱指數(shù)較衰弱指數(shù)更有針對性。

2.4 日本版心血管健康研究標準 該標準基于5 個組成部分進行脆弱性評估，即體重減輕、虛弱、疲憊、行動緩慢和低活動力[26]。Hitoshi 等使用該標準對42 例年齡≥65 歲經(jīng)胃腸手術(shù)病人的衰弱狀態(tài)進行分析，結(jié)果顯示該標準可以準確反映病人的衰弱程度，并且能預(yù)測老年胃腸道疾病病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[27]，但該標準目前在國內(nèi)應(yīng)用相對較少，應(yīng)用于衰弱評估的準確性還有待進一步評估。

3 老年胃腸手術(shù)病人衰弱的安全管理策略

胃腸道疾病病人患病期間發(fā)生衰弱的風險高于患其他疾病的老年人，由于胃腸運動障礙的短暫發(fā)作和營養(yǎng)狀況惡化，接受胃腸手術(shù)治療的病人發(fā)生術(shù)后不良結(jié)局的風險更高[27-28]。相關(guān)研究證實，衰弱是可逆的，病人可以從衰弱狀態(tài)轉(zhuǎn)移到非衰弱狀態(tài)，醫(yī)護人員可以通過具體的干預(yù)措施和保健策略改善或延緩衰弱進展，使手術(shù)病人能從衰弱的早期干預(yù)中獲益[29-30]。通過密切關(guān)注病人的功能狀態(tài)、營養(yǎng)攝入和認知，可以減少持續(xù)性衰弱（指入院前就存在的衰弱）的發(fā)生[30-31]。

3.1 運動干預(yù)和營養(yǎng)治療

3.1.1 運動干預(yù) 通過為老年人制定個體化的運動方案,提高其平衡能力、肌肉力量，改善老年人的身體機能，最終達到延緩或逆轉(zhuǎn)衰弱的目的。包括傳統(tǒng)健身運動（八段錦、太極等中醫(yī)保健運動）和現(xiàn)代體育運動（有氧運動、平衡訓(xùn)練、阻力運動和多組分運動）。Puts 等[32]的研究表明，進行12 個月的運動干預(yù)后，衰弱的患病率降低了9%。Rodriguez-Larrad 等[33]為112 例年齡≥70 歲的老年人制定了為期6 個月的個體化和漸進性多組分中等強度運動訓(xùn)練，結(jié)果顯示，該訓(xùn)練計劃對于預(yù)防跌倒、減輕衰弱、降低死亡率有顯著效果。國際衰弱和骨骼肌病研究會議推薦的指南表明，結(jié)合阻力、耐力和平衡訓(xùn)練的多成分體育活動干預(yù)計劃可能是改善衰弱老年人身體狀況的最佳策略[34]。運動干預(yù)是最有效的單一干預(yù)措施，醫(yī)護人員可以根據(jù)病人實際情況將運動干預(yù)與術(shù)后加速康復(fù)結(jié)合，促進病人術(shù)后早期康復(fù)，達到疾病最佳的治療效果。

3.1.2 營養(yǎng)治療 從營養(yǎng)的角度來看，控制或平衡病人的營養(yǎng)狀況，對于預(yù)防肌少癥進而預(yù)防衰弱發(fā)展至關(guān)重要。Zhang 等[35]對265 例老年胃腸道癌癥病人進行的橫斷面研究結(jié)果表明，老年胃腸道癌癥住院病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率為66.8%，微型營養(yǎng)評估與衰弱呈線性相關(guān)。王雙等[36]將168 例衰弱病人分為對照組和干預(yù)組，對照組病人在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，糖類、脂肪、蛋白質(zhì)供能率分別為51%、33%、16%；干預(yù)組在常規(guī)藥物治療及護理基礎(chǔ)上，給予個體化營養(yǎng)制劑，糖類脂肪、蛋白質(zhì)供能率分別為39%、26%、20%，并含15%維生素和礦物質(zhì)。兩組膳食纖維量為20～35 g/d，初始營養(yǎng)供給保證83.72 kJ/（kg·d），根據(jù)病人胃腸道耐受情況逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)用量，直至全天熱量供給達到目標供給量[125.58～146.51 kJ/（kg·d）]。研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組病人治療后衰弱指數(shù)、營養(yǎng)指標明顯改善。對老年衰弱病人早期開展個體化營養(yǎng)支持有利于改善病人預(yù)后，提高病人生活質(zhì)量。Kojima 等[37]研究發(fā)現(xiàn)，對地中海飲食的堅持程度越高，衰弱發(fā)病率越低，故建議老年人采用地中海飲食來預(yù)防衰弱。營養(yǎng)治療對衰弱的延緩和逆轉(zhuǎn)至關(guān)重要，建議醫(yī)護人員在病人術(shù)前針對發(fā)生衰弱的胃腸疾病病人進行個性化的、全面的營養(yǎng)治療，以期保持良好的營養(yǎng)狀況，減少術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1.3 運動干預(yù)聯(lián)合營養(yǎng)治療 相較于單獨的運動干預(yù)或營養(yǎng)治療，將二者聯(lián)合起來能夠更好地防止病人由衰弱前期進展為衰弱，使早期干預(yù)更有可能成功。劉長仁[38]的研究抽取了480 例60 歲以上的老年人，隨機分為4 組，從有氧運動和營養(yǎng)兩方面對老年人的衰弱狀況進行干預(yù)，結(jié)果顯示，營養(yǎng)聯(lián)合有氧運動組老年人的衰弱狀況改善最明顯。Vojciechowski 等[39]于2018 年進行了一項創(chuàng)新試驗設(shè)計，研究者創(chuàng)新性地將視頻游戲技術(shù)運用到病人的運動干預(yù)中，研究結(jié)果顯示，視頻游戲與補充營養(yǎng)相結(jié)合對衰弱老年婦女的骨骼及肌肉功能、營養(yǎng)狀況和跌倒風險影響最大。Chen等[40]將377 例（≥65 歲）老年胃腸手術(shù)病人隨機分為干預(yù)組（實施改良的醫(yī)院老年生活計劃）和對照組，老年生活計劃方案包括早期活動、經(jīng)口進食、營養(yǎng)補充及定向認知訓(xùn)練，干預(yù)組由訓(xùn)練有素的護士在日常護理中執(zhí)行老年生活計劃方案，直到病人出院。對照組只接受常規(guī)治療，結(jié)果顯示，老年生活計劃有效減少了營養(yǎng)下降，預(yù)防了新的衰弱，促進了入院前衰弱的恢復(fù)，同時該研究也證實了老年生活計劃方案在家庭或護理院等養(yǎng)老機構(gòu)同樣適用。運動干預(yù)聯(lián)合營養(yǎng)治療的效果顯著，建議醫(yī)療單位在衰弱評估的基礎(chǔ)上，加強衰弱病人的圍術(shù)期管理，進一步實施合理、有效的運動及營養(yǎng)干預(yù)，降低病人術(shù)后不良結(jié)局的發(fā)生率。

3.2 基于個性化護理或老年綜合評估的干預(yù)措施除了一種對所有衰弱老年人均有效的特定干預(yù)或干預(yù)組合外，通過CGA 識別損傷并進行個性化定制的干預(yù)措施已受到越來越多的關(guān)注。雖然在一般人群中CGA 預(yù)防功能下降的有效性的證據(jù)是混雜的，但也有人認為CGA 在功能下降風險高的衰弱老年人中更有價值。一項旨在預(yù)防身體衰弱者功能下降的為期6 個月的康復(fù)計劃中[41]，基于CGA 的個體化護理1 年后的社區(qū)老年人群減少了1/3 的日常生活活動殘疾，并將療養(yǎng)院的平均療養(yǎng)時間縮短了1 周。另一項前瞻性隊列研究顯示，408 例老年病人（≥75 歲）被分配到CGA病房或常規(guī)護理機構(gòu)，CGA 病房采用結(jié)構(gòu)化、系統(tǒng)化的跨學科CGA 和通過驗證的儀器及循證程序進行護理，結(jié)果顯示，基于CGA 制定的個性化護理對病人的活動能力、力量和耐力均產(chǎn)生了積極的影響，CGA 病房對衰弱老年病人的急性護理優(yōu)于常規(guī)護理[42]。Fairhall 等[43]對241 例年齡≥70 歲的社區(qū)老年衰弱居民施行個性化定制的多學科團隊的干預(yù)措施，包括物理治療師、老年醫(yī)學專家、康復(fù)醫(yī)生，護士和營養(yǎng)師等，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過12 個月的干預(yù)，受試者的衰弱程度明顯下降，但個性化干預(yù)措施需要病人具有較高的依從性。在傳統(tǒng)運動干預(yù)和營養(yǎng)治療的基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)人員可以結(jié)合CGA 的專業(yè)性，同時考慮病人需求的多樣性，制定科學的個性化干預(yù)措施，以期為病人提供精準、有效的衰弱干預(yù)。

3.3 多維干預(yù) 衰弱是影響老年人身體、心理和社會多維度的病理狀態(tài)，由多學科專家組成的團隊在老年病房進行的多維干預(yù)可能對住院的衰弱老年人的護理有效[44]。一項納入112 例老年人的研究顯示，經(jīng)過初級保健小組的衰弱檢查后，對至少有一個衰弱跡象（即步態(tài)緩慢、虛弱、記憶力不好、體重減輕、社會支持差）的老年人進行全面的老年醫(yī)學評估，并制定多學科干預(yù)計劃，包括：①多種體育活動課程；②促進老年人遵守地中海飲食；③健康教育；④藥物審查。結(jié)果表明，結(jié)合初級保健、老年保健和社區(qū)服務(wù)，可在3 個月內(nèi)改善衰弱老年人的身體機能，促進社會溝通和心理健康，延緩衰弱的發(fā)生與發(fā)展，但需進一步的研究，以明確這一實施計劃的長期影響和干預(yù)措施的可伸縮性問題[45]。多維干預(yù)對應(yīng)多維衰弱的概念，可有效識別不同維度的衰弱，針對衰弱維度進行精準干預(yù)，是一種高效的干預(yù)措施，建議進一步研究多維干預(yù)的長期影響和效果。

4 小結(jié)

衰弱對老年胃腸手術(shù)病人的不良影響已然明了，應(yīng)把研究方向轉(zhuǎn)向衰弱的預(yù)防與干預(yù)。醫(yī)護人員不僅要充分認識衰弱安全管理是病人術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵措施，強化預(yù)防重于治療的意識，建立、健全、完善相關(guān)體系和路徑，還要制定和完善針對身體、心理、社會多方面的標準化衰弱安全管理方案，確定合理的干預(yù)時機、探尋科學的評價體系、準確的結(jié)局判斷標準及真實、大樣本、高質(zhì)量的隨機對照試驗，提供高級別循證醫(yī)學證據(jù)，制訂操作性強、有效性高的衰弱干預(yù)方案。