護理結(jié)局分類系統(tǒng)在臨床護理實踐中的應(yīng)用研究進展

黃 蓉，袁 倩，易繼群，曹 英*

1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 330006；2.南昌大學(xué)護理學(xué)院

國際護士會（International Council of Nurses,ICN）指出：若沒有自己的語言，護理在醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)中的作用就不會被注意，其重要性和價值也無法彰顯[1]。不同于醫(yī)生可通過病人臨床癥狀及相關(guān)檢測指標好轉(zhuǎn)來體現(xiàn)職業(yè)價值，現(xiàn)階段護理人員缺乏相應(yīng)工具或指標來客觀衡量護理工作在病人健康結(jié)局改善過程中所做出的貢獻[2]。同時，隨著信息技術(shù)的不斷革新，數(shù)據(jù)將成為評價護理質(zhì)量和檢測前瞻性護理的重要依據(jù)。因此，護理人員需使用統(tǒng)一、規(guī)范的標準化護理語言（standardized nursing terminology,SNT），使護理學(xué)科全面融入臨床評價研究、制定衛(wèi)生政策和進行多學(xué)科實踐工作。護理結(jié)局分類（Nursing Outcomes Classification,NOC）作為美國護士協(xié)會(American Nursing Association,ANA)認可的7 種SNT 之一，是全球第一個綜合性評價護理服務(wù)質(zhì)量、判斷護理措施效果、評估病人護理結(jié)局的科學(xué)工具[3-4]，適用于對個體進行連續(xù)測量，使護理人員了解病人的疾病轉(zhuǎn)歸情況，也可為下一步實施科學(xué)的護理措施提供強有力證據(jù)[5]。現(xiàn)從不同角度闡述NOC 在護理實踐中的研究現(xiàn)狀，以期為NOC 的進一步推廣應(yīng)用提供參考。

1 NOC 系統(tǒng)概述

1.1 NOC 系統(tǒng)的發(fā)展歷程 早期的NOC 工作始于20 世紀70 年代，Hover 等[6]在大量回顧當時護士所使用的病人結(jié)局的基礎(chǔ)上，確立了以下5 個關(guān)于病人知識方面的結(jié)局分類范疇：①疾病及其治療的知識；②用藥的知識；③自我護理技巧；④適應(yīng)性行為；⑤健康狀況。此后，NOC 工作逐漸開展，1991 年，美國愛荷華大學(xué)研究小組正式投入NOC 研制工作，歷經(jīng)測試試點工作、構(gòu)建結(jié)局、類別的構(gòu)建和臨床試驗、測量尺度的評價、改進和臨床應(yīng)用5 個階段，于1997 年發(fā)布第1 版NOC[7]。第1 版NOC 中共有190 項護理結(jié)局，至第5 版已增加到490 項結(jié)局，包括7 個領(lǐng)域、32 個類別，結(jié)局量表涉及病人自身、家庭和社區(qū)各個層面，每項結(jié)局包括結(jié)局名稱、定義、測量指標和Likert 5 級評分法[8]。目前，NOC 已在美國、澳大利亞、巴西、韓國等國家廣泛應(yīng)用。

1.2 NOC 系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)及編碼 NOC 的分類學(xué)結(jié)構(gòu)有3 個層次，分別為領(lǐng)域、類別、結(jié)局，每個結(jié)局有對應(yīng)的具體指標及度量尺度。以國內(nèi)常用的第3 版NOC為例，第一層次包括功能健康（Ⅰ）、生理健康（Ⅱ）、心理社會健康（Ⅲ）、健康知識和行為（Ⅳ）、感知的健康（Ⅴ）、家庭健康（Ⅵ）和社區(qū)健康（Ⅶ）7 個領(lǐng)域；第二層次包括能量維持（A）、生長和發(fā)育（B）、活動（C）等31 個類別；第三層次包括耐力（0001）、保存體力（0002）、休息（0003）等330 項結(jié)局。結(jié)局對應(yīng)的具體指標表明在更具體水平上的特征，如“糖尿病管理（1619）”這一結(jié)局中具體指標包括接受衛(wèi)生保健者提供的診斷（161901）、尋求有關(guān)預(yù)防并發(fā)癥方法的信息（161902）等。第3 版NOC 共有13 個用于測量結(jié)局的度量尺度，采用Likert 5 級評分法，如從“極度受損”到“沒有受損”（a）。NOC 編碼雖然沒有特殊意義，但可以代表每個分類元素，利于數(shù)據(jù)庫與數(shù)據(jù)庫之間的信息對接，為護理信息化的長遠發(fā)展奠定基礎(chǔ)[9]。

1.3 NOC 系統(tǒng)與其他SNT 比較 除NOC 外，ANA還認可6 種SNT，其中北美護理診斷協(xié)會分類（North American Nursing Diagnosis Association - International Taxonomy,NANDA-I）、護理措施分類系統(tǒng)（Nursing Interventions Classification,NIC）分別是針對護理診斷、護理措施相關(guān)的護理術(shù)語進行分類和定義的術(shù)語系統(tǒng)，NOC 是對兩者的補充，三者常合用形成NNN-鏈接[10]。奧馬哈系統(tǒng)（the Omaha System,OS）涵蓋問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)和效果評價系統(tǒng)3 個部分，其效果評價按照Likert 5 級評分法對護理結(jié)局從認知、行為和狀態(tài)3 個方面進行評價，而NOC 則采用Likert 5 級評分法根據(jù)每項結(jié)局對應(yīng)的具體指標直接評分[11]。臨床護理分類（clinical care classification,CCC）是集護理診斷、護理措施和護理結(jié)局為一體的綜合性分類體系，包括21 類護理問題、176 個護理診斷、804 個護理措施，采取好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定和惡化對人體的生理、心理、功能、健康行為等方面進行綜合評價，大致結(jié)構(gòu)與OS、NNN-鏈接類似[12]。 國際護理實踐分類（International Classification of Nursing Practice,ICNP）由護理現(xiàn)象分類、護理行動分類和NOC 組成，結(jié)構(gòu)上分為行為軸、病人軸、焦點軸、判斷軸、位置軸、方法軸及時間軸，具有遣詞造句功能，目前已有9 個術(shù)語子集[13]。圍術(shù)期護理數(shù)據(jù)集（Perioperative Nursing Data Set,PNDS）則主要反映圍術(shù)期?？谱o理指標，使用人群較NOC 有一定局限性。

2 NOC 系統(tǒng)在護理實踐中的應(yīng)用

2.1 臨床應(yīng)用性 自NOC 第1 版發(fā)布以來，在國外發(fā)展已較為成熟，國內(nèi)近年來應(yīng)用研究逐漸增多[14]，臨床主要涉及適用性驗證、健康教育、干預(yù)效果評價方面。在適用性驗證方面，以傷口、疼痛、心腦血管疾病為主，如Barreto 等[15]驗證了NOC 中與“組織完整性受損”護理診斷相關(guān)的護理結(jié)局，表明結(jié)局指標可評估干預(yù)措施的有效性、影響和質(zhì)量。Bellido-Vallejo 等[16]依據(jù)“疼痛程度”結(jié)局對73 例急性疼痛病人進行縱向觀察研究，表明其有較好的心理測量學(xué)特性和足夠的變化敏感度，包含17 個指標的西班牙版疼痛程度結(jié)局量表可作為結(jié)構(gòu)化的多維工具，幫助護士選擇最合適的指標評估病人的疼痛。Mello 等[17]研究表明，NOC 適用于評估姑息治療病房中伴有急性或慢性疼痛的癌癥病人的臨床演變。另有研究根據(jù)NANDA-I 和NOC鏈接篩選對應(yīng)護理結(jié)局，經(jīng)5 家醫(yī)院的神經(jīng)外科共80 名護士對護理結(jié)局指標進行重要性評估，確定了NOC 對腦血管疾病病人護理質(zhì)量評估的敏感性和有效性[18]。Ca?ón-Monta?ez 等[19]發(fā)現(xiàn)“知識：心臟病管理（1830）”這一護理結(jié)局及其指標是衡量心力衰竭病人掌握疾病相關(guān)知識和管理方法的一種可靠方法。在健康教育方面，主要涉及老年慢性病領(lǐng)域。Oh 等[20]學(xué)者通過對糖尿病病人的知識和自我管理兩項護理結(jié)局進行驗證，結(jié)果表明護理結(jié)局可以使護士有效地評估病人結(jié)局并準確衡量護理措施的效果。張紹果等[21]從糖尿病病人的家庭支持著手，認為在給病人進行健康教育時應(yīng)同時注重對照顧者及家庭成員的健康教育，提高病人家庭支持度。黃改萍等[22]將護理結(jié)局應(yīng)用到心臟病病人的健康教育中，陳洋潔等[23]將護理結(jié)局應(yīng)用到腦卒中病人的健康教育中，結(jié)果顯示，病人出院時護理結(jié)局評分明顯高于入院時評分，表明有針對性地進行健康教育是有必要且有效果的。近年來，也有學(xué)者在消化系統(tǒng)疾病中開展相關(guān)研究，如基于NOC 的健康教育可提高消化性潰瘍病人對疾病的認識，從而轉(zhuǎn)變生活方式[24]；通過健康教育改善了急性胰腺炎病人腹脹消失時間、腹痛消失時間、恢復(fù)排氣時間、自我管理能力等結(jié)局評分[25]。在護理干預(yù)效果評價方面，以圍術(shù)期護理角度研究居多。Menna 等[26]對24 例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人展開前瞻性縱向研究，出院當天和術(shù)后第1 天的皮膚引流、周圍皮膚紅斑、傷口周圍水腫、皮膚溫度升高和傷口惡臭的結(jié)局指標都明顯改善，表明NOC 用于創(chuàng)傷愈合的監(jiān)測可提升護理質(zhì)量。此外，國內(nèi)研究者還將NOC 應(yīng)用到食管癌、肝癌、肺癌、腹股溝斜疝無張力修補術(shù)病人圍術(shù)期護理中，均表明基于NOC 發(fā)生率的護理措施可以有效降低圍術(shù)期病人術(shù)后并發(fā)癥，提高住院滿意度，改善生活質(zhì)量[27-30]。Hou 等[31]建立了包括5 個一級指標、15 個二級指標和58 個三級指標的腦卒中住院病人核心護理結(jié)局指標體系，為臨床護士評價我國住院腦卒中病人的護理質(zhì)量和干預(yù)效果提供了標準化的測量工具。在部分?？祁I(lǐng)域的研究包括使用NOC 具體指標評估靜脈潰瘍的組織修復(fù)效果[32]，評價病人對慢性疼痛的認知[33]，針對性預(yù)防住院病人跌倒[34]，測量糖尿病病人自我管理水平[35]等。

2.2 文化適應(yīng)性 ICN 表示科學(xué)使用SNT 有利于不同文化、社會背景下的醫(yī)療、護理信息交流[36]。NOC使用英語創(chuàng)建，不同國家和地區(qū)因文化差異可能導(dǎo)致語意理解偏差。因此，在其他國家和地區(qū)推廣該系統(tǒng)前需加以調(diào)試。近年來，NOC 相關(guān)的翻譯及修訂研究逐年增多，表明其在護理實踐中具有一定的需求性和認可度。Paloma-Castro 等[37]基于NOC 中“知識：母乳喂養(yǎng)”這一結(jié)局及其具體指標，編制一份病人自填式問卷，研究結(jié)果表明，母乳喂養(yǎng)問卷的開發(fā)有助于幫助護理人員確定家長對母乳喂養(yǎng)知識的掌握程度，了解家長對知識的需求，以便采取個性化健康宣教方式。Rodríguez-Acelas 等[38]基于成人感染癥狀和體征的科學(xué)證據(jù)，構(gòu)建了與呼吸系統(tǒng)感染嚴重程度有關(guān)的護理結(jié)局指標，研究認為膿痰、發(fā)熱、疼痛、白細胞計數(shù)等8 項指標可作為感染嚴重程度的驗證指標，有助于護理人員對呼吸系統(tǒng)感染的評估。在國內(nèi)NOC 文化適應(yīng)性研究中，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院楊輝團隊造詣較高，發(fā)表了一系列相關(guān)成果。李海婷等[39]修訂了心肌梗死住院病人7 項核心護理結(jié)局；南璐璐等[40]修訂7 項腦卒中病人核心護理結(jié)局后，運用“知識：疾病護理”結(jié)局評估病人在住院期間的疾病護理總體知識水平；張蒙[41]依據(jù)“知識：心臟病管理”對心肌梗死住院病人開展類實驗研究，結(jié)果表明干預(yù)組病人較對照組病人住院期間疾病知識掌握程度有所提高。王斌等[42-43]對NOC 進行跨文化調(diào)試，糾正了不同國家的語言差異及醫(yī)療背景的差異，最終構(gòu)建了適合我國文化的結(jié)局指標。

2.3 系統(tǒng)兼容性 不同的標準化護理術(shù)語分類體系在實際應(yīng)用中可互相兼容，與NOC 聯(lián)合使用的SNT主要有OS、NANDA-I、NIC。廖婷等[44]對我國SNT研究熱點的共詞聚類分析結(jié)果顯示，應(yīng)用較為廣泛的SNT 多集中于社區(qū)及慢性病護理方面，奧馬哈系統(tǒng)、NOC 系統(tǒng)接近中心度最低，屬于該領(lǐng)域網(wǎng)絡(luò)中的研究核心，在構(gòu)建延續(xù)性護理服務(wù)體系方面具有特殊優(yōu)勢。OS 與NOC 聯(lián)合應(yīng)用集中在糖尿病、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管等領(lǐng)域，王斌等[45]通過文獻回顧、專家函詢及優(yōu)序圖法構(gòu)建了老年糖尿病病人護理敏感性結(jié)局指標體系；李曉芳等[46]構(gòu)建了包括13 個一級指標、28 個二級指標、76 個三級指標的經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管帶管出院病人的護理敏感性結(jié)局指標體系，可為靜脈治療專科護士制定個性化延續(xù)護理方案提供理論基礎(chǔ)；楊會等[47]構(gòu)建了肝癌介入治療術(shù)病人護理敏感指標體系，驗證表明該指標體系是評估病人結(jié)局及測量護理效果的科學(xué)工具。另外，NANDA-I、NIC、NOC 三者聯(lián)合應(yīng)用更為廣泛，合稱為NNN-鏈接。Patiraki 等[48]針對在希臘初級衛(wèi)生保健機構(gòu)工作的注冊護士，制定了基于NNN-鏈接的護理計劃，干預(yù)后表明該計劃能提高護士運用護理診斷的準確性及制定個性化護理措施的水平。Assis 等[49]對5 例正頜手術(shù)病人的焦點小組信息庫進行2 次分析，根據(jù)小組的記錄確定護理診斷并提出干預(yù)措施和護理結(jié)局，最終降低了病人護理不良事件發(fā)生率。Iannicelli 等[50]回顧性分析了76 例心臟康復(fù)病人的病歷資料，根據(jù)Marjory Gordon 模型創(chuàng)建的護理計劃，使用NNN-鏈接對心臟康復(fù)病人進行驗證，表明能夠滿足其生理和心理社會領(lǐng)域的健康需求，同時可以改善護士之間的溝通效果。Martinez 等[51]將NANDA-I、NIC、NOC 相結(jié)合，在高危型慢病病人出院時及在住院醫(yī)療機構(gòu)和姑息治療中定性地了解護理診斷、護理干預(yù)措施及護理結(jié)果。國內(nèi)有研究表明，“照顧者角色緊張”的NNN-鏈接可明顯提高住院病人照顧者的照護水平[52]；基于NNN-鏈接制定的干預(yù)方案可顯著降低勃起功能障礙合并焦慮病人的焦慮水平[53]；楊輝等[54]將健康維持無效的NNN-鏈接護理模式應(yīng)用于78 例腦卒中偏癱病人中，出院時病人各項評分均有改善。陳靖等[55]在護理教育中應(yīng)用NNN-鏈接，將理論知識和臨床實際科學(xué)有效銜接，提高了學(xué)生的批判性思維能力。

3 思考

隨著醫(yī)療信息化的發(fā)展，將SNT 加入護理記錄單是未來趨勢，相關(guān)數(shù)據(jù)將成為評價護理質(zhì)量和檢測前瞻性護理效果的重要依據(jù)。發(fā)展NOC 意義重大，可為評價護理措施的實施效果、評估病人的結(jié)局情況提供標準化測量工具，量化護理工作價值，體現(xiàn)護理工作的重要性；出院時利用科學(xué)、規(guī)范的評估工具對病人結(jié)局進行有效評估，可為院外護理工作的開展提供參考，有利于不同醫(yī)療機構(gòu)之間實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)連續(xù)性和整體護理；同時可推動不同科室或不同醫(yī)療機構(gòu)之間信息共享，提升?？谱o理質(zhì)量并實現(xiàn)同質(zhì)化管理。雖然國內(nèi)近年NOC 相關(guān)研究逐漸增多，但僅局限于部分地區(qū)的專科領(lǐng)域，未來的發(fā)展仍將面臨挑戰(zhàn)。為了進一步推動我國護理信息化建設(shè)，在NOC 的推廣應(yīng)用中可從以下幾個方面嘗試：①對NOC 進行跨文化調(diào)試，根據(jù)醫(yī)療、護理水平的發(fā)展及時修訂結(jié)局指標，構(gòu)建符合本國國情及語言習(xí)慣的本土化護理結(jié)局體系；②推動?？谱o理結(jié)局指標的構(gòu)建，減少臨床煩瑣的評估工作，提高工作效率的同時做到針對性護理；③增加NOC 的兼容性研究，如NNN-鏈接，使SNT 覆蓋護理程序全過程，促進護理數(shù)據(jù)向整體化、規(guī)范化轉(zhuǎn)變；④加快信息系統(tǒng)與NOC 的融合，將理論研究轉(zhuǎn)化為實際應(yīng)用；⑤加大NOC 等SNT 的教育投入，增設(shè)相關(guān)課程及培訓(xùn)，培養(yǎng)高素質(zhì)護理人才，最終推進護理學(xué)科發(fā)展。