許昕教授運(yùn)用“治肝六法”治療婦科疾病探賾※

張雅冬 許 昕

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院超聲科，北京 100010；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院婦科，北京 100010)

許昕，主任醫(yī)師，教授，首都醫(yī)科大學(xué)博士研究生導(dǎo)師、北京中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，第六、七批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。許昕教授從事中醫(yī)婦科臨床診療工作40余載，擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及鮮明的學(xué)術(shù)特色。許昕教授擅于從肝論治婦科疾病，其認(rèn)為女性生殖疾病雖責(zé)之于腎，但肝氣疏泄失常為疾病加重難治的重要因素?，F(xiàn)將許昕教授靈活運(yùn)用“治肝六法”治療婦科疾病相關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 肝之特性與婦科生殖相關(guān)

1.1 肝氣動(dòng)而生機(jī)立 《素問(wèn)·至真要大論》記載：“厥陰何也？岐伯曰：兩陰交盡也?！苯槐M，即陰之極盡，陰盡而陽(yáng)始，為一陽(yáng)來(lái)復(fù)之機(jī)。肝主風(fēng)，而風(fēng)為萬(wàn)物之長(zhǎng)?！峨y經(jīng)·四十一難》曰：“肝者，東方木也。木者，春也。萬(wàn)物始生，其尚幼小，意無(wú)所親，去太陰尚近，離太陽(yáng)不遠(yuǎn)，猶有兩心，故有兩葉，亦應(yīng)木葉也。”肝以春生之氣，升少陽(yáng)之火，為萬(wàn)物生長(zhǎng)運(yùn)行之契機(jī)[1]。因足厥陰肝經(jīng)與足少陽(yáng)腎經(jīng)互為表里，故《靈樞·陰陽(yáng)系日月》有言：“肝為陰中之少陽(yáng)?！币虼?，肝有體陰用陽(yáng)之說(shuō)，以血為體，以氣為用，氣屬陽(yáng)，血屬陰，氣主動(dòng)而升，血主靜而藏，肝又可稱(chēng)陰陽(yáng)并存之臟[2]。氣的升降出入謂之氣化運(yùn)動(dòng)，是自然中生命活動(dòng)的重要形式?！端貑?wèn)·六微旨大論》云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有?！?肝以陰血為本，以疏泄氣機(jī)為用，肝氣的疏泄功能是人體氣機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的前提保障，故臟腑相關(guān)疾病當(dāng)以調(diào)肝為先[3]。

1.2 肝血充而沖任盛 葉天士在《臨證指南醫(yī)案·調(diào)經(jīng)》中提出：“女子以肝為先天?！备尾匮?，主疏泄，具有儲(chǔ)藏血液和調(diào)節(jié)血流、血量的功能[3]。肝經(jīng)繞陰器、抵少腹，過(guò)乳房，上達(dá)巔頂，與沖、任、督脈相互連通，肝經(jīng)及其本臟是參與生殖調(diào)節(jié)的重要臟器之一?！叭蚊}通，太沖脈盛”(《素問(wèn)·上古天真論》)是女子月經(jīng)形成的必要條件。高世栻《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩唬骸吧w沖任之血，肝所主也。”肝氣條達(dá)，肝血充盈，則沖脈盛滿(mǎn)，任脈通利，血海藏泄有度，月事正常來(lái)潮。婦人以血為本，故肝與婦科疾病息息相關(guān)。

1.3 肝脈弦緊則婦病重 弦脈為肝氣之脈，許昕教授認(rèn)為春季脈弦，和緩即為常，失于和緩方為病。對(duì)于崩漏患者，脈弦則病進(jìn)，血不易止。不孕患者，脈弦則天癸至而無(wú)用或無(wú)序，受孕困難。緊脈比弦脈更甚，指下有如鐵絲或繩索緊繃一般，此時(shí)患者情緒抑郁，內(nèi)心糾結(jié)焦躁，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)壅遏，病情往往難愈或進(jìn)展。崔嘉彥《脈學(xué)類(lèi)編》記載“牢則為沖”，“緊則任脈”，《素問(wèn)》述“任主胞胎”，緊脈必然會(huì)影響生殖功能。

2 治肝六法

肝為將軍之官，其性喜條達(dá)而惡抑郁，有易郁、易虛、易熱、易亢等特點(diǎn)。許昕教授根據(jù)肝經(jīng)的循行規(guī)律、肝的生理病理特性、肝與其他四臟的生克制化關(guān)系、婦科疾病的特點(diǎn)及四氣五味藥性，臨床獨(dú)創(chuàng)了“治肝六法”，即辛散疏肝、酸收斂肝、健脾抑肝、清心瀉肝、滋腎養(yǎng)肝、榮血柔肝，分述如下。

2.1 辛散疏肝 現(xiàn)代女性工作學(xué)習(xí)緊張，生活壓力較大，易生緊張、抑郁、忿怒等不良情緒，造成肝氣郁結(jié)，影響正常疏泄功能?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》云：“木郁達(dá)之?！备螝饧婢呦蛏稀⑾蛲馐嬲沟奶匦?，對(duì)氣機(jī)的疏通暢達(dá)、升降生發(fā)都有重要的調(diào)節(jié)作用，而氣為血帥，血液運(yùn)行有賴(lài)于氣的升降出入，若氣機(jī)不暢，可影響血運(yùn)，日久形成血瘀之證。故葉天士《臨證指南醫(yī)案·積聚》曰：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！备螝庥魷樘匕l(fā)性高泌乳素血癥的核心因素，而肝氣郁結(jié)，瘀血阻滯沖任，還可引發(fā)多種月經(jīng)病，如月經(jīng)先后不定期，經(jīng)行腹痛，甚至形成癥瘕積聚，崩中漏下，或胎元不長(zhǎng)[4-5]。當(dāng)肝郁不舒，條達(dá)遏制，用辛散之藥以順其舒展之性[6]。故治法當(dāng)順肝之性，以解郁疏肝為先?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》論及肝“欲散，急食辛以散之”，用藥唯辛能升散生發(fā)，通達(dá)開(kāi)郁，走而不守，與肝之性相合。許昕教授根據(jù)患者病情證候，又將辛散疏肝分為行氣、行血二類(lèi)。行氣常以四逆散、小柴胡湯為主方疏解少陽(yáng)，開(kāi)郁行氣，選用柴胡、枳殼、夏枯草、青皮、延胡索、香附等疏肝行氣；行血常以四物湯合香棱丸加減治療，選用當(dāng)歸、川芎、澤蘭、益母草、郁金等疏肝行血。

2.2 酸收斂肝 《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》還提到：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之?！眳抢ピ凇饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)吳注》釋曰：“順其性為補(bǔ)，反其性為瀉，肝木喜辛散而惡酸收，故辛為補(bǔ)而酸為瀉也。”或補(bǔ)或?yàn)a皆是根據(jù)肝的特點(diǎn)，順其升發(fā)舒展之性為補(bǔ)，逆其向外發(fā)散之性為瀉。許昕教授指出，酸為肝之本味，收斂過(guò)于升散之肝氣，酸甘可以化陰補(bǔ)肝，肝氣得肝陰滋柔，升發(fā)疏泄而不剛。若肝陰不足，肝氣疏泄偏盛，過(guò)于耗散，易化火生風(fēng)，出現(xiàn)經(jīng)行頭痛、乳房脹痛或高血壓。故臨證常用酸棗仁湯、芍藥甘草湯及五味子、山茱萸、烏梅等藥物，斂肝凝神，酸甘化陰。許昕教授常用酸棗仁湯治療圍絕經(jīng)期婦女虛熱不寐，亦常用芍藥甘草湯加減治療陰虛肝郁所致脅肋少腹隱痛及小便頻急等證。

2.3 健脾抑肝 《尚書(shū)·洪范》論及五行曰：“水曰潤(rùn)下，火曰炎上，木曰曲直，金曰從革，土爰稼穡……稼穡作甘?！奔诜w，指耕種谷物；甘，代指五谷之香，以養(yǎng)脾胃。《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》云：“肝苦急，急食甘以緩之?！睆埦霸馈额?lèi)經(jīng)》注曰：“肝為將軍之官，其志怒，其氣急，急則自傷反為所苦，故宜食甘以緩之，則急者可平，柔能制剛也?！备我约睘榭啵螝饧睍r(shí)，一為情志大怒而肝氣急升上沖，化風(fēng)化火；二為肝郁化熱，疏泄不及，或暗耗肝體，而致肝血不足，陰虛陽(yáng)亢。脾土主運(yùn)化，胃土司受納，脾升胃降，腐熟水谷精微，化生氣血，其功能均依賴(lài)肝氣疏泄以完成。唐宗海《血證論》言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴(lài)肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿(mǎn)之證在所不免?！备问栊?，易使土氣壅困，脾胃呆滯，運(yùn)化失常，氣血生化無(wú)力，或水濕停蓄，導(dǎo)致脘腹脹滿(mǎn)，伴發(fā)月經(jīng)后期、月經(jīng)過(guò)少、帶下過(guò)多、經(jīng)行泄瀉諸證?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》謂：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！苯∑⒑臀杆幙删徃沃?，一則味甘而緩急迫；二則培土以防傳變，甘味藥物還能濡養(yǎng)臟腑，故當(dāng)“急食甘以緩之”(《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》)。許昕教授常用甘麥大棗湯和中緩急，四君子湯健脾抑肝，配合焦三仙、雞內(nèi)金、陳皮或平胃散、半夏厚樸湯等，治療肝脾不和、肝氣犯胃或循經(jīng)疼痛等病發(fā)急迫之證。而對(duì)于脾虛濕濁內(nèi)生，脘腹脹滿(mǎn)，帶下量多，納呆者，酌加厚樸、枳殼、佩蘭、砂仁以助運(yùn)化，或清利胃腸，免生陽(yáng)明濁熱。

2.4 清心瀉肝法 機(jī)體在經(jīng)絡(luò)循行上，肝經(jīng)與膽經(jīng)相通相合，與心經(jīng)會(huì)于心中。在五行關(guān)系中，心為肝之子。在生理狀態(tài)下，肝木生心火，此乃心之陽(yáng)氣依靠肝膽升發(fā)。薛己《薛氏醫(yī)案》記載：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！标愂胯I《石室秘錄》有言：“肝旺則心亦旺，心旺則火盛?！痹诓±頎顟B(tài)下，二臟關(guān)系為母病及子，可見(jiàn)急躁易怒，心煩口苦，目赤，頭痛，失眠多夢(mèng)，口舌生瘡，舌紅，脈弦。病變?nèi)站茫缮鰷?，暗耗營(yíng)陰，擾及沖任，日久形成癥瘕?！峨y經(jīng)·六十九難》提出母子之病治療原則為：“虛者補(bǔ)其母，實(shí)者瀉其子。”若急躁易怒，或焦慮抑郁日久，肝氣化熱化火為實(shí)，可清心火以制肝火。許昕教授常用梔子、黃連、竹葉、黃芩、鉤藤、珍珠母治療心肝火旺證，或用丹梔逍遙散疏肝清心，同時(shí)健脾，并用桃仁代替牡丹皮，以增強(qiáng)通行血中瘀滯之力。

2.5 滋腎養(yǎng)肝 肝、腎兩臟關(guān)系密切，二者子母相生，以水涵木。肝腎同居下焦，陰陽(yáng)二氣相通。肝經(jīng)和腎經(jīng)在循行上均上貫膈而注胸中，兩經(jīng)還與足太陰脾經(jīng)交會(huì)于三陰交。董仲舒《春秋繁露·五行之義》曰：“木，五行之始也；水，五行之終也?！备文镜氖栊?、升發(fā)必需依賴(lài)腎水的涵養(yǎng)才能正常發(fā)揮，腎水的蟄藏功能也需要肝木的疏泄才能開(kāi)闔有度[7]。故肝、腎二臟，經(jīng)脈相連，精血互生，一損俱損，一榮俱榮。肝郁而腎亦郁，腎虛而肝亦虛。傅山《傅青主女科·妊娠惡阻》進(jìn)一步論及：“肝為腎之子，日食母氣以舒，一日無(wú)津液之養(yǎng)，則肝氣迫索，而腎水不能應(yīng)，則肝益急，肝急則火動(dòng)而逆也?！惫史哺谓?jīng)有病，必化源于腎。許昕教授治療婦科疾患時(shí)常滋腎養(yǎng)肝，補(bǔ)母臟之虛，而治子臟之急。王肯堂《重訂靈蘭要覽·子嗣》言：“調(diào)經(jīng)首在治肝滋水……慎勿執(zhí)肝無(wú)補(bǔ)法，妄用克伐，宜滋水生肝，乙癸同源之治?！备侮幯滋澏?yáng)亢之證，此時(shí)最忌再傷精血，養(yǎng)益為妥，且攻伐太過(guò)還會(huì)損傷肝氣，影響整個(gè)人體氣機(jī)[8-9]。許昕教授以滋水涵木法治療肝腎不足、氣血虧虛之證，選藥謹(jǐn)慎，權(quán)衡利弊，避免過(guò)于滋膩壅補(bǔ)，妨礙脾胃運(yùn)化，反不利于肝氣疏泄，如用壽胎丸常去阿膠，用熟地黃則配伍陳皮、砂仁。強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益腎水以平補(bǔ)平調(diào)為宜，越是肝火偏勝，越不可盲目溫補(bǔ)，常用桑寄生、續(xù)斷、菟絲子、炒杜仲、女貞子等藥，補(bǔ)而不燥、通暢血脈，這些藥物皆同入肝腎，走而不守，對(duì)于月經(jīng)后期、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)患者，不過(guò)于滋膩，且藥性味平和，對(duì)于月經(jīng)先期、月經(jīng)過(guò)多、崩漏患者，不會(huì)助熱而傷陰血，尤其適合大劑量或長(zhǎng)期使用激素的患者。

2.6 榮血柔肝 肝藏血，陰血專(zhuān)司滋養(yǎng)濡潤(rùn)，是人體臟腑經(jīng)絡(luò)四肢百骸的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。《素問(wèn)·五臟生成論》有云：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！迸越?jīng)帶胎產(chǎn)乳，氣血營(yíng)陰常有損耗，若攝生不慎或情志異常，更易耗傷陰血，累及肝臟。肝血虧虛，一則不能濡潤(rùn)臟腑孔竅、四肢百骸，出現(xiàn)頭暈眼花、夜眠不安、肢麻筋攣等癥，或?qū)е赂文I不足，血枯經(jīng)閉、不孕諸?。欢t引起陰陽(yáng)失衡，氣機(jī)逆亂，肝陽(yáng)上亢或虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，出現(xiàn)昏撲、心煩急躁、目赤、月經(jīng)過(guò)多、崩中之患。張介賓《質(zhì)疑錄·論肝無(wú)補(bǔ)法》言：“肝藏血，人夜臥則血?dú)w于肝，是肝之所以賴(lài)養(yǎng)者，血也。肝血虛，則肝火旺；肝火旺者，肝氣逆也。肝氣逆，則氣實(shí)，為有余；有余則瀉，舉世盡曰伐肝，故謂‘肝無(wú)補(bǔ)法’。不知肝氣有余不可補(bǔ)，補(bǔ)則氣滯而不舒，非云血之不可補(bǔ)也?！惫恃a(bǔ)益肝臟著眼于陰血。陳自明《婦人大全良方·卷三·賊風(fēng)偏枯方論》亦言：“醫(yī)風(fēng)先醫(yī)血，血行風(fēng)自滅是也?！睒s養(yǎng)肝之陰血以柔為和，含以柔克剛之意。許昕教授常用四物湯、養(yǎng)精種玉湯補(bǔ)血生精，榮血柔肝，治療血虛經(jīng)少、不孕等，并尤喜用雞血藤，認(rèn)為其苦而不燥，溫而不烈，可補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，為“血分之圣藥”[10-11]。

3 臨證應(yīng)用

3.1 舒緩情志 張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治》云：“婦人之病，因虛，積冷，結(jié)氣。”孫思邈《備急千金要方》又云：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀愛(ài)憎，嫉妒憂(yōu)恚，染著堅(jiān)牢，情不自抑?！眿D病難治，故婦科臨證時(shí)一定要明確情志的重要性。尤其是各種原因致不孕癥及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者，因?yàn)榇祟?lèi)患者懷孕意愿強(qiáng)烈，更容易在原有不良情緒基礎(chǔ)上添加抑郁之情，使治療難上加難。張介賓《景岳全書(shū)· 婦人規(guī)·子嗣類(lèi)》言：“產(chǎn)育由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢，則沖任不充，沖任不充，則胎孕不受?！痹S昕教授指出，臨床上經(jīng)常見(jiàn)到一些患者，本來(lái)月經(jīng)很正常，準(zhǔn)備生育時(shí)卻出現(xiàn)了月經(jīng)紊亂，正是情緒緊張，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，而子宮藏泄無(wú)序，經(jīng)候異常。研究表明，精神緊張可導(dǎo)致輸卵管異常蠕動(dòng)，并導(dǎo)致卵巢排卵障礙[12]，使宮頸黏液分泌異常[13]，從而導(dǎo)致不孕的發(fā)生，而復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者在早孕期所出現(xiàn)的焦慮情緒，亦會(huì)影響血清中人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平，從而再次出現(xiàn)流產(chǎn)[14]。許昕教授臨診中始終注重勸慰患者調(diào)整心態(tài)，學(xué)會(huì)放松，平和處事，避免過(guò)度緊張焦慮，為患者舒緩緊張焦慮情緒。萬(wàn)全《萬(wàn)氏婦人科》中言:“何謂女貴平心定氣……稍不如意即憂(yōu)思怨怒矣，思則氣郁，怨則氣阻，怒則氣上，血隨氣行，氣逆血亦逆，此平心定氣為女子第一緊要也?！逼胶偷那榫w，良好的心態(tài)不僅利于疾病的恢復(fù)，還可從根本上防止疾病的發(fā)生。

3.2 擇法而用 許昕教授將肝之病機(jī)概括為二，疏泄太過(guò)和疏泄不及，病機(jī)形成過(guò)程中可因體質(zhì)、氣候、用藥之異，而見(jiàn)肝氣郁結(jié)、心肝火旺、肝陽(yáng)上亢、肝經(jīng)濕熱、肝腎陰虛、肝脾血虛、肝胃不和、氣滯血瘀等證，治療雖劃分六法，但在臨證時(shí)“治肝六法”可靈活運(yùn)用，有時(shí)一法取效，有時(shí)多法兼用，有時(shí)序貫連用，有時(shí)權(quán)衡輕重。如圍絕經(jīng)期出現(xiàn)頭暈頭痛，面紅目赤，脈弦緊者，為陰血不足，肝陽(yáng)上亢之證，常先以酸收斂肝、潛鎮(zhèn)肝陽(yáng)為法，待證候緩解后再行榮血柔肝之法。張山雷《中風(fēng)斠詮》曰：“治肝之法，急則定其標(biāo)，固以鎮(zhèn)攝潛陽(yáng)為先務(wù)；而緩則培其本，必以育陰養(yǎng)血為良圖。”若患者出現(xiàn)頭痛、胃脹、納呆、月經(jīng)先期或淋漓不盡，為疏泄太過(guò)，肝氣犯胃之證，則以健脾抑肝與酸收斂肝法合用施治；或有一證突出，以一法為主，一法為輔。如患者頭暈耳鳴，雙目干澀，脅肋隱痛，月經(jīng)量少，陰中干澀，為精血虧虛之證，可用榮血柔肝法為主，滋腎養(yǎng)肝法為輔，益水涵木。

3.3 則時(shí)而用 許昕教授謹(jǐn)遵天人合一思想，因人因時(shí)因地制宜。劉完素《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》概括不同年齡女性生理特點(diǎn)為：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也。”故青少年兼顧腎氣，以利生殖功能健全；中老年關(guān)注脾運(yùn)，用后天水谷之精補(bǔ)充先天；育齡婦女最應(yīng)重視肝氣，此時(shí)腎精已充，月經(jīng)有序來(lái)潮，需借助肝之疏泄協(xié)調(diào)完成[15]。許昕教授在不同季節(jié)用藥也會(huì)有所側(cè)重，春暖花開(kāi)之季，肝應(yīng)春生之氣升發(fā)，若患者情志抑郁，出現(xiàn)口苦、咽干之癥，可適當(dāng)辛散疏肝；夏季濕熱困脾，土壅木郁而肝火偏盛，出現(xiàn)咽痛、衄血、帶下量多、大便黏滯不爽，則以清心瀉肝或健脾抑肝為治；秋收之季，肅殺主時(shí)，燥金克木，肝氣不舒，出現(xiàn)頭痛、胸悶、脈弦等癥，可以酸甘化陰法以應(yīng)燥令，輔以榮血柔肝；冬季伏藏，出現(xiàn)腰膝痠軟、小便頻數(shù)、脈沉細(xì)無(wú)力者，宜滋腎、榮血、健脾合用以調(diào)肝。

4 典型病例

4.1 不孕癥 黃某，28歲，2019-10-25初診。主訴：月經(jīng)后期14年，未避孕1年未孕?；颊?4歲初潮，經(jīng)周期35～50 d，行經(jīng)7 d，量中色紅，血塊少，無(wú)腹痛，未診治。2017年末結(jié)婚，2018年10月解除避孕至今未孕，2019年4月于外院監(jiān)測(cè)卵泡及指導(dǎo)同房，未予藥物治療，至今仍未孕，遂來(lái)就診?？淘\：帶下量中色白，偶有心煩口干及胸悶氣短，納可，夜眠安，大便暢，日1次，小便調(diào)，舌嫩黯，苔白，脈細(xì)弦。前次月經(jīng)(PMP)2019-08-09，末次月經(jīng)(LMP)2019-10-02。孕1產(chǎn)0(G1P0)，2013年曾行人工流產(chǎn)術(shù)。愛(ài)人精液常規(guī)結(jié)果正常。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕癥。中醫(yī)診斷：斷緒；月經(jīng)后期。辨證：腎虛肝郁，沖任失養(yǎng)。治則：滋腎養(yǎng)肝，健脾抑肝。處方：桑寄生20 g，續(xù)斷20 g，菟絲子20 g，生白術(shù)30 g，黨參20 g，茯苓20 g，綠萼梅10 g，炒梔子10 g，路路通10 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共14劑。后隨訪，患者于2020年7月29日剖宮產(chǎn)1女，身長(zhǎng)51 cm，體質(zhì)量3.8 kg，母乳喂養(yǎng)。

按：本例患者月經(jīng)后期病史14年，雖正值“四七”腎氣當(dāng)旺之期，而求子1年不能受孕，可知腎氣不足，又見(jiàn)心煩、胸悶氣短、脈弦等表現(xiàn)，系因肝氣郁結(jié)，肝郁則腎亦郁，天癸不得如期泌至，肝郁化火，耗傷陰血，沖任失養(yǎng)加重病情，舌嫩、脈細(xì)為兼有脾氣不健。故治療以滋腎養(yǎng)肝，健脾抑肝為法。方中以桑寄生、續(xù)斷、菟絲子滋腎養(yǎng)肝為主；生白術(shù)、黨參、茯苓健脾抑肝為輔，達(dá)到調(diào)補(bǔ)沖任氣血之效；并佐以炒梔子清心瀉肝；綠萼梅辛散疏肝，路路通祛風(fēng)活絡(luò)，使肝氣和順，以助脾腎；炙甘草調(diào)和諸藥。藥證相符而順利受孕，可謂效如桴鼓。

4.2 復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 佟某，35歲，2020-07-23初診。主訴：經(jīng)行頭痛10年，月經(jīng)量少1年余，反復(fù)流產(chǎn)3次?；颊?3歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期30 d，行經(jīng)5～7 d，量中色紅，無(wú)血塊，無(wú)腹痛。2010年出現(xiàn)經(jīng)行頭痛，予中藥及針灸治療后緩解。2018年10月行子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)量少，約為原月經(jīng)量的1/2，術(shù)后因子宮內(nèi)膜薄而口服戊酸雌二醇片1個(gè)周期。2016年8月自然流產(chǎn)，2017年10月生化妊娠，2018年初解除避孕18個(gè)月未孕，監(jiān)測(cè)排卵4個(gè)周期，卵子質(zhì)量欠佳，2020年4月再次解除避孕，予中藥治療1個(gè)月，2020年7月生化妊娠。現(xiàn)為求進(jìn)一步治療來(lái)診。刻診：帶下量少色白，外陰輕癢，偶有急躁易怒、頭暈耳鳴及頭痛，脫發(fā)，陰毛稀疏，納可，夜眠安，大便暢，日1次，小便調(diào)，舌嫩黯，苔白，脈細(xì)弦。PMP 2020-06-08，量少色紅，無(wú)血塊，無(wú)腹痛，經(jīng)行頭痛[疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)7分，服止痛藥2片]，LMP 2020-07-13，量中色紅，無(wú)血塊，無(wú)腹痛，無(wú)痛經(jīng)，經(jīng)行頭痛(疼痛VAS 6分，服止痛藥2片)，經(jīng)前乳脹。既往于2018年10月行子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)，2017年發(fā)現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能減退癥，2019年10月行右側(cè)甲狀腺切除術(shù)。結(jié)婚5年，2018年起未避孕18個(gè)月未孕，后工具避孕不滿(mǎn)6個(gè)月，于2020年4月初至今解除避孕。G3P0，不良妊娠史3次，2016年8月孕40+d自然流產(chǎn)，未清宮，2017年10月生化妊娠，2020年7月生化妊娠。2020-03-14查B超示：子宮大小5.1 cm×4.6 cm×3.6 cm，子宮肌壁可見(jiàn)2個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，較大者位于后壁約1.7 cm×1.2 cm，內(nèi)膜厚0.5 cm，右卵巢2.4 cm×1.9 cm，左卵巢2.9 cm×1.9 cm，雙卵巢內(nèi)均可探及11～12個(gè)卵泡，卵泡直徑0.2～0.9 cm，提示子宮多發(fā)肌瘤，雙卵巢多囊樣改變。愛(ài)人精液常規(guī)及染色體檢查正常。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；子宮多發(fā)肌瘤；雙卵巢多囊樣改變。中醫(yī)診斷：滑胎；經(jīng)行頭痛；月經(jīng)過(guò)少；癥瘕。辨證：肝腎虧虛，肝郁火旺。治則：滋腎養(yǎng)肝，清心瀉肝。處方：生牡蠣30 g，北沙參30 g，雞血藤30 g，紫河車(chē)10 g，續(xù)斷20 g，桑寄生20 g，椿皮20 g，冬瓜皮30 g，生白術(shù)30 g，炒梔子10 g，桃仁10 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。連服中藥2個(gè)月，2020-09-24復(fù)診，PMP 2020-08-15，LMP 2020-09-15，量少色黯紅，無(wú)血塊，無(wú)腹痛，經(jīng)行頭痛(疼痛VAS 2～3分，未服止痛藥)，經(jīng)前基礎(chǔ)體溫測(cè)量(BBT)不典型高溫相12 d，現(xiàn)BBT為單相?？淘\：帶下量中透明，陰毛稀疏，急躁易怒好轉(zhuǎn)，頭痛未作，納可，夜眠安，大便暢，日1次，小便調(diào)，舌嫩黯尖有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦。處方：北沙參30 g，雞血藤30 g，續(xù)斷20 g，桑寄生20 g，椿根皮20 g，菟絲子15 g，紫河車(chē)10 g，冬瓜皮30 g，生白術(shù)30 g，炒梔子10 g，綠萼梅10 g，桃仁10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，川芎3 g，炙甘草6 g。連服中藥3個(gè)月有余，2020-11-08復(fù)診，連服中藥3個(gè)月有余，PMP 2020-09-15，LMP 2020-10-15，量少色紅，無(wú)血塊，無(wú)腹痛，經(jīng)行頭痛(疼痛VAS 6分，未服止痛藥)，經(jīng)前BBT高溫相12 d，現(xiàn)BBT上升8 d?？淘\：帶下量少淡黃，耳鳴，鼻干，納可，夜眠安，大便略溏，日1～2次，小便調(diào)，舌嫩黯邊紅，苔黃，脈沉細(xì)弦。處方：北沙參30 g，續(xù)斷20 g，桑寄生20 g，菟絲子20 g，紫河車(chē)10 g，珍珠母30 g，首烏藤15 g，綠萼梅10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，黃連5 g，炙甘草6 g。連服中藥近5個(gè)月，2020-12-18復(fù)診，PMP 2020-10-15，LMP 2020-11-15，現(xiàn)停經(jīng)33 d，BBT持續(xù)高溫相17 d，已懷孕。刻診：帶下量中色白，無(wú)腰腹痛，乳房脹痛輕，耳鳴、鼻干消失，納可，夜眠安，大便暢，日1次，小便調(diào)，舌嫩黯，苔白，脈細(xì)緊。處方：北沙參30 g，續(xù)斷30 g，桑寄生30 g，菟絲子20 g，紫河車(chē)10 g，茯苓20 g，路路通10 g，綠萼梅10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，黃連5 g，炙甘草6 g。后隨訪，患者于2021-08-21足月順產(chǎn)一男嬰，身長(zhǎng)49 cm，體質(zhì)量3.2 kg，母乳喂養(yǎng)。

按：本例患者屢孕屢墮，屬于中醫(yī)肝腎虧虛，沖任胞宮失養(yǎng)，胎元不固。陰精不足，陰不斂陽(yáng)，虛火則上擾，且患者情緒緊張，工作壓力大，亦有肝郁化火之象。故治療以滋腎養(yǎng)肝，清心瀉肝為法。先以桑寄生、續(xù)斷、紫河車(chē)滋補(bǔ)肝腎；生牡蠣、椿皮平肝固沖；考慮正值暑夏之時(shí)，故予生白術(shù)、冬瓜皮健脾利濕，防止肝氣克伐；炒梔子清心瀉肝火；北沙參益胃生津；雞血藤、桃仁活血補(bǔ)血調(diào)經(jīng)；炙甘草調(diào)和諸藥。經(jīng)過(guò)2個(gè)月治療后，患者肝腎漸足，肝火漸消，經(jīng)行頭痛明顯好轉(zhuǎn)。2020-09-24復(fù)診時(shí)，患者脈弦明顯，故處方以滋腎養(yǎng)肝為法，同時(shí)辛散疏肝解郁。2020-11-08復(fù)診時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者肝氣偏盛，郁火上攻，頭痛復(fù)作，故原法基礎(chǔ)上加強(qiáng)清心瀉肝之力。2020-12-18復(fù)診時(shí)已然受孕，故繼續(xù)滋腎養(yǎng)肝、辛散疏肝以安胎元。終于在第4次懷孕時(shí)臨床妊娠成功，并順利產(chǎn)子。

5 小結(jié)

葉天士《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》在論及肝時(shí)曰：“其性剛，主動(dòng)主升，全賴(lài)腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性?！痹S昕教授同樣認(rèn)為，肝膽于人體，是氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之樞紐，臨證“治肝六法”，可暢氣機(jī)，解郁結(jié)，調(diào)氣血，益脾腎。肝為厥陰風(fēng)木，風(fēng)善行而數(shù)變，又為百病之長(zhǎng)，肝病變化多端，證候紛雜，但謹(jǐn)守病機(jī)，辨明虛實(shí)，掌握治法，即可臟腑協(xié)調(diào)，陰平陽(yáng)秘，收獲良好效果。