極簡(jiǎn)式經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的研究現(xiàn)狀

張航 安景輝 石鳳梧

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟外科，河北 石家莊 050000)

全球首例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)于2002年由法國(guó)醫(yī)生Cribier成功實(shí)施[1]，自此TAVR技術(shù)迅猛發(fā)展，現(xiàn)已成功救治超過(guò)40余萬(wàn)例主動(dòng)脈瓣膜疾病患者[2]，TAVR手術(shù)成績(jī)斐然。在TAVR技術(shù)炙手可熱的今天，越來(lái)越多的成熟中心正在尋求一種更優(yōu)化的TAVR流程與方案，使其步驟精簡(jiǎn)、費(fèi)用降低、周期縮短，手術(shù)效率得到有效的提高，極簡(jiǎn)式TAVR即是其重要的體現(xiàn)。

1 極簡(jiǎn)式TAVR的定義

極簡(jiǎn)式TAVR的概念是相對(duì)于傳統(tǒng)式TAVR而產(chǎn)生的，傳統(tǒng)式TAVR是在雜交手術(shù)室、全身麻醉(全麻)、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查、外科醫(yī)師甚至體外循環(huán)備臺(tái)的情況下而開(kāi)展的介入瓣膜手術(shù)，復(fù)雜的手術(shù)準(zhǔn)備不但造成了整個(gè)手術(shù)過(guò)程的繁瑣，還導(dǎo)致患者費(fèi)用增多、住院/手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)(目前TAVR手術(shù)患者住院周期平均為6 d[3-8])、醫(yī)療資源浪費(fèi)等諸多問(wèn)題，TAVR圍手術(shù)期流程的優(yōu)化為大勢(shì)所趨。因此，西方某些學(xué)者借鑒冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，提出了極簡(jiǎn)式TAVR的理念[9]。極簡(jiǎn)式TAVR并不要求雜交手術(shù)室的環(huán)境，在普通導(dǎo)管室內(nèi)即可完成，此外，極簡(jiǎn)式TAVR亦不要求全麻和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，在局部麻醉(局麻)清醒/輕微鎮(zhèn)靜、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)下即可完成，且極簡(jiǎn)式TAVR并不要求尿管的置入，外科醫(yī)師亦不須在場(chǎng)備臺(tái)，手術(shù)過(guò)程大大簡(jiǎn)化[10]。同時(shí)，極簡(jiǎn)式TAVR術(shù)后早期出院(術(shù)后住院天數(shù)≤3 d)的安全性及可行性亦有大量的研究報(bào)道證實(shí)[11-13]。

最理想的極簡(jiǎn)式TAVR要求包括：(1)在局麻、清醒/輕微鎮(zhèn)靜狀態(tài)下即可實(shí)施手術(shù)；(2)起搏方式：常規(guī)使用左心室加硬導(dǎo)絲起搏代替右心室臨時(shí)起搏電極起搏；(3)微穿刺、超聲引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)，避免造影引導(dǎo)或盡量減少造影次數(shù)及造影劑量；(4)取消副入路，只穿刺主入路，輔助定位的豬尾導(dǎo)管和瓣膜輸送系統(tǒng)均通過(guò)主入路鞘管送入；(5)以經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖代替經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖進(jìn)行TAVR圍手術(shù)期內(nèi)的心臟評(píng)估；(6)血管閉合時(shí)預(yù)置血管閉合器代替?zhèn)鹘y(tǒng)的外科縫合；(7)開(kāi)放盡量少的靜脈通路，避免導(dǎo)尿管的置入；(8)術(shù)后直接返回普通病房/恢復(fù)室監(jiān)測(cè)，無(wú)需進(jìn)入ICU進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)；(9)術(shù)后3 d內(nèi)計(jì)劃出院；(10)注意出院后的密切隨訪與家庭支持。

目前，不同的專家學(xué)者對(duì)“極簡(jiǎn)”的簡(jiǎn)化程度存在不同的認(rèn)識(shí)和理解，但尚能達(dá)成一致的是各類極簡(jiǎn)式TAVR均應(yīng)在保證手術(shù)安全和有效的前提下對(duì)傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)式TAVR盡力精簡(jiǎn)，優(yōu)化TAVR的流程與方案，提高TAVR的診療效率。

2 極簡(jiǎn)式TAVR的起源與發(fā)展

2014年Babaliaros等[9]首先在其相關(guān)研究發(fā)表的文獻(xiàn)中提出了極簡(jiǎn)式TAVR的理念。該研究共納入142例患者，其中70例實(shí)施了極簡(jiǎn)式TAVR(極簡(jiǎn)組)，72例患者實(shí)施了傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)式TAVR(傳統(tǒng)組)，兩組的美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(STS)評(píng)分無(wú)差異(10.6±4.3 vs 11.4±5.8，P=0.35)。研究結(jié)果顯示，極簡(jiǎn)組所有患者的手術(shù)均順利完成，1例患者術(shù)中中轉(zhuǎn)氣管插管；而傳統(tǒng)組3例患者發(fā)生操作相關(guān)性死亡。極簡(jiǎn)組手術(shù)時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)組；此外，兩組30 d死亡率、腦卒中及中期隨訪死亡率并無(wú)差異。該研究結(jié)果表明，極簡(jiǎn)式TAVR的安全性及有效性均不劣于傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)式TAVR，且能顯著減少住院/手術(shù)/ICU滯留時(shí)間及住院花費(fèi)等。

3M TAVR研究[14]為一項(xiàng)多中心的極簡(jiǎn)式TAVR相關(guān)研究，該研究共納入411例患者，主要終點(diǎn)事件為術(shù)后30 d內(nèi)的全因死亡和腦卒中，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后第2天出院患者所占比例，目的在于評(píng)價(jià)應(yīng)用SAPIEN球擴(kuò)式瓣膜行極簡(jiǎn)式TAVR的可行性、安全性和有效性。該項(xiàng)研究結(jié)果顯示所有受試者術(shù)后30 d內(nèi)的全因死亡和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)處于較低水平(2.9%)，且有80.1%的患者做到了術(shù)后第2天出院，進(jìn)一步驗(yàn)證了極簡(jiǎn)式 TAVR 的可行性、安全性和有效性。針對(duì)于國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多的自膨式瓣膜，相關(guān)研究亦得出了類似的結(jié)論，極簡(jiǎn)式TAVR安全、有效，可大大縮短患者的住院周期，提高整體的手術(shù)效率[15]。

中國(guó)TAVR起步相對(duì)較晚，但近年來(lái)發(fā)展迅猛，當(dāng)前極簡(jiǎn)式TAVR的相關(guān)研究亦在國(guó)內(nèi)成熟中心逐步開(kāi)展，并取得了較好的結(jié)果。范嘉祺等[16]報(bào)道了1例局麻+淺鎮(zhèn)靜下的TAVR治療，該例患者術(shù)后恢復(fù)良好，于術(shù)后第2天順利出院。陳陽(yáng)等[17]報(bào)道了1例局麻無(wú)鎮(zhèn)靜下的TAVR治療，該例患者術(shù)中意識(shí)全程清醒，極度縮短了圍手術(shù)期內(nèi)的麻醉時(shí)長(zhǎng)，使患者恢復(fù)更加迅速，手術(shù)效率明顯提高。一項(xiàng)阜外醫(yī)院在2022年發(fā)表的單純局麻下行TAVR治療的研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了單純局麻下行TAVR治療的可行性與安全性[18]。劉新民等[19]報(bào)道了1例應(yīng)用左心室導(dǎo)絲起搏技術(shù)行一站式TAVR+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，該例手術(shù)應(yīng)用左心室導(dǎo)絲起搏代替了傳統(tǒng)的右心室導(dǎo)線起搏，降低了臨時(shí)起搏導(dǎo)線植入的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，使手術(shù)及射線暴露時(shí)間大大縮短，為極簡(jiǎn)式TAVR的重要體現(xiàn)。隨后，左心室導(dǎo)絲起搏技術(shù)的安全性及有效性在宋光遠(yuǎn)等[20]的研究中進(jìn)一步得到證實(shí)。取消副入路，輔助定位的豬尾導(dǎo)管和瓣膜輸送系統(tǒng)均通過(guò)主入路鞘管送入的單動(dòng)脈入路技術(shù)是極簡(jiǎn)式TAVR的另一重要突破。2022年劉新民等[21]報(bào)道了應(yīng)用單動(dòng)脈入路技術(shù)所行的3例TAVR病例，并初步驗(yàn)證了單動(dòng)脈入路極簡(jiǎn)式TAVR的臨床可行性。

3 極簡(jiǎn)式TAVR的挑戰(zhàn)

極簡(jiǎn)式TAVR在保證安全、可行的前提下大大簡(jiǎn)化了傳統(tǒng)式TAVR圍手術(shù)期內(nèi)的相關(guān)步驟，僅保留了手術(shù)必備的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)了“由繁到簡(jiǎn)”的跨越，大大縮短了患者的診療周期，從而進(jìn)一步提高了醫(yī)院的診療效率，保證了醫(yī)療資源的合理化分配。但因中國(guó)TAVR事業(yè)起步較晚，技術(shù)水平仍未達(dá)到國(guó)際成熟中心的標(biāo)準(zhǔn)，圍手術(shù)期內(nèi)各個(gè)方向仍需進(jìn)一步提升，故中國(guó)現(xiàn)階段開(kāi)展極簡(jiǎn)式TAVR仍存在一定的挑戰(zhàn)。

首先，極簡(jiǎn)式TAVR對(duì)患者的篩選要求較高，要求患者一般狀態(tài)較為穩(wěn)定(呼吸、循環(huán)功能尚可，無(wú)言語(yǔ)溝通障礙和活動(dòng)能力障礙等)。第二，極簡(jiǎn)式TAVR對(duì)麻醉要求較高，雖不需全麻，僅在局麻+輕微鎮(zhèn)靜下即可完成手術(shù)，但這更要求麻醉師具有較高的呼吸、循環(huán)調(diào)控能力，以備不測(cè)時(shí)急診行氣管插管，及時(shí)糾正呼吸、循環(huán)障礙。第三，極簡(jiǎn)式TAVR對(duì)術(shù)者的要求較高，不僅需熟練地掌握股動(dòng)脈穿刺、經(jīng)橈動(dòng)脈豬尾導(dǎo)管定位、左心室內(nèi)加硬導(dǎo)絲起搏以及股動(dòng)脈閉合等極簡(jiǎn)式TAVR的必備操作技術(shù)，還需具備較高的協(xié)調(diào)、配合及應(yīng)急能力，以應(yīng)對(duì)各種突發(fā)險(xiǎn)情。第四，極簡(jiǎn)式TAVR對(duì)心臟超聲要求較高，要求超聲醫(yī)生具有較高的經(jīng)胸超聲診斷能力，應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖即可完成對(duì)TAVR圍手術(shù)期內(nèi)患者心臟狀況的評(píng)估。第五，極簡(jiǎn)式TAVR對(duì)患者的家庭支持要求較高，要求家屬對(duì)患者可完成較高要求的一般情況監(jiān)測(cè)，積極配合術(shù)后的家庭治療(目前，中國(guó)家庭支持水平普遍較低，仍需大量普及相關(guān)知識(shí)及要求，以順利完成家庭支持)。此外，中國(guó)TAVR患者與國(guó)外TAVR患者的解剖學(xué)特征不同(中國(guó)主動(dòng)脈瓣二葉畸形發(fā)病率、主動(dòng)脈瓣鈣化水平更高)，不能直接套用國(guó)外成熟中心極簡(jiǎn)式TAVR的經(jīng)驗(yàn)，仍需探索符合中國(guó)國(guó)情的極簡(jiǎn)式TAVR策略，故仍需付出較大努力，艱難探索。

根據(jù)中國(guó)目前的TAVR水平，實(shí)現(xiàn)一步跨越“由繁到簡(jiǎn)”的極簡(jiǎn)式TAVR難度較大、挑戰(zhàn)較高，但亦可對(duì)傳統(tǒng)TAVR的相關(guān)流程和步驟進(jìn)行精簡(jiǎn)，實(shí)現(xiàn)TAVR的優(yōu)化，從而縮小與極簡(jiǎn)化的差距。例如：麻醉方式可由全麻轉(zhuǎn)變?yōu)榫致?輕微鎮(zhèn)靜，盡量減少鎮(zhèn)靜藥物的使用(初級(jí)中心仍需全麻手術(shù))；術(shù)中繼續(xù)使用右心室起搏電極進(jìn)行臨時(shí)起搏，待術(shù)后24 h患者病情穩(wěn)定后及時(shí)拔除起搏電極(對(duì)于成熟中心可嘗試適宜患者開(kāi)展加硬導(dǎo)絲左心室起搏技術(shù))；盡量以穿刺的方式建立血管入路，術(shù)中繼續(xù)應(yīng)用造影引導(dǎo)；保留副入路，輔助定位的豬尾導(dǎo)管經(jīng)副入路送入，瓣膜輸送系統(tǒng)經(jīng)主入路送入；嘗試經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖代替經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估TAVR圍手術(shù)期內(nèi)患者的心臟狀況(初級(jí)中心仍需保留經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查)；血管閉合時(shí)盡量應(yīng)用預(yù)置血管閉合器代替?zhèn)鹘y(tǒng)的外科縫合(若無(wú)相關(guān)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，則仍建議外科縫合閉合為主)；開(kāi)放盡量少的靜脈通路，避免導(dǎo)尿管的置入；適宜患者術(shù)后返回普通病房/恢復(fù)室；盡量縮短患者的住院時(shí)間，加快患者的康復(fù)訓(xùn)練；注意出院后的密切隨訪與家庭支持。

TAVR流程的優(yōu)化精簡(jiǎn)始終要以患者為中心，以保證安全性和有效性為前提。極簡(jiǎn)式TAVR可能是適合大多數(shù)患者的合理方案，但對(duì)于部分解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜(瓣膜尺寸不明確、冠狀動(dòng)脈/心臟破裂/中轉(zhuǎn)開(kāi)胸風(fēng)險(xiǎn)高等)、配合能力較差(過(guò)于緊張/躁動(dòng)、認(rèn)知/言語(yǔ)障礙、無(wú)法平躺/靜止等)、一般狀況不佳(呼吸/循環(huán)功能嚴(yán)重低下)或需緊急手術(shù)等病例應(yīng)用極簡(jiǎn)式TAVR方案的風(fēng)險(xiǎn)較大，獲益較差，故極簡(jiǎn)式TAVR的手術(shù)方案對(duì)這類病例可能并不適用。

TAVR流程的合理優(yōu)化與精簡(jiǎn)是器械發(fā)展、技術(shù)成熟和經(jīng)驗(yàn)累積的必然產(chǎn)物，極簡(jiǎn)式TAVR即為大勢(shì)所趨。當(dāng)前，實(shí)現(xiàn)TAVR的極簡(jiǎn)化仍面臨著巨大的難度與挑戰(zhàn)，仍需醫(yī)務(wù)工作者付出更多的努力去探索。相信極簡(jiǎn)式TAVR在未來(lái)會(huì)進(jìn)一步地完善和發(fā)展，迎來(lái)更廣闊的空間。