冠心病病人運動恐懼及其干預(yù)策略研究進展

蔣妍琳，張俊娥，吁 英，黃月娥

隨著老齡化社會的到來及人們生活方式的快速轉(zhuǎn)變，我國冠心病病人患病率進一步增加，根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)推算現(xiàn)有冠心病病人約1 139萬，且死亡率呈繼續(xù)上升趨勢，給社會及家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]?；谂R床實踐求證得知，運動康復(fù)在冠心病病人心臟康復(fù)中扮演重要角色，可改善病人疾病預(yù)后。但冠心病病人參加運動康復(fù)依從性不佳，參與率低[2]。且進一步研究顯示病人對早期運動的恐懼感是影響病人參與運動康復(fù)的重要影響因素[3]。與此同時，有研究發(fā)現(xiàn)冠心病病人高度運動恐懼發(fā)生率竟達76%[4]。而且運動恐懼會直接或間接地影響冠心病病人生活質(zhì)量[5]、導(dǎo)致疾病康復(fù)依從性下降[6]等。因此，如何及時評估病人運動恐懼水平以及盡早幫助病人進行運動康復(fù)是現(xiàn)如今醫(yī)療工作者關(guān)注的重點。本文對冠心病運動恐懼的國內(nèi)外現(xiàn)狀進行綜述，旨在引起臨床醫(yī)護人員對于冠心病病人運動恐懼的關(guān)注，進而針對性地提供干預(yù)措施，避免不良心血管事件的發(fā)生，有效提高病人早期康復(fù)水平。

1 運動恐懼的概念

Lethem等[7]于1983年針對疼痛病人建立了“恐 懼-回避”模型，該模型主要基于病人的疼痛對運動形成的恐懼而形成。且該理論認(rèn)為病人對于周圍環(huán)境的負(fù)面刺激的不同認(rèn)知可能會導(dǎo)致其出現(xiàn)差異性的結(jié)局。隨后，在1990年Kori[8]基于“恐懼-回避”模型提出恐動癥概念，并將其定義為因疼痛感覺及再次受傷的脆弱感而對運動產(chǎn)生的一種心理狀態(tài)-恐懼感，且將這種由于害怕運動而產(chǎn)生恐懼的心理描述為過度的、非理性的。瑞典學(xué)者B?ck等[9]首次對冠心病病人使用運動恐懼進行有關(guān)現(xiàn)象的描述。我國運動恐懼研究進展較為緩慢，2012年胡文[10]首次將“Kinesiophobia”漢譯為恐動癥并將其用于描述慢性疼痛病人對于運動恐懼的心理體驗。之后朱慧等[11-12]仍沿用這一概念進一步開展研究。而雷孟杰等[13]則于2019年首次使用運動恐懼一詞對心臟病病人的恐動心理狀態(tài)進行概括。

2 冠心病病人運動恐懼的評估工具

國內(nèi)外對于運動恐懼的評估大多數(shù)是使用普適性量表進行評估，且由于運動恐懼近些年才引起國內(nèi)外學(xué)者的重視，用于評估冠心病病人運動恐懼的特異性量表仍待探索。

2.1 心臟病運動恐懼量表(The Tampa Scale of Kinesiophobia Heart,TSK-SV Heart) TSK-SV Heart是學(xué)者B?ck等[9]在2012年基于慢性疼痛病人運動恐懼量表改編后而形成的，是目前應(yīng)用于心臟病運動恐懼最廣泛的工具之一。該量有危險感知、運動回避、運動恐懼、功能紊亂4個維度，共17個條目，總分17～68分，總分越高表明運動恐懼水平越高，且得分>37分即為高度運動恐懼[14]。國外多位學(xué)者將TSK-SV Heart譯為不同語言，量表得以廣泛應(yīng)用[15-16]。我國雷夢杰等[13,17]在冠心病人群中對TSK-SV Heart漢化后修改并進行進一步檢驗，結(jié)果顯示該量表信效度良好，可適用于我國的冠心病人群。且該表條目少，內(nèi)容易于理解，條目計算得分簡單，易于在臨床中推廣。但該量表為中文版TSK-SV Heart首次應(yīng)用于冠心病人群，未來應(yīng)在我國其他地區(qū)不同心臟病病人中開展深入研究，以進一步評估量表的適用性。

2.2 恐懼回避信念問卷(Fear Avoidance Beliefs Questionnaire,FABQ) FABQ是由英國學(xué)者Waddell等[18]在1993年基于恐懼和回避行為理論而首次編成。而今國外學(xué)者已將該問卷廣泛用于評估腰痛病人恐懼回避信念現(xiàn)狀[19-20]。問卷分為工作子量表和身體活動子量表2個子量表，總共16個條目，每個條目評分從完全不同意到完全同意計0～6分，各項分值相加即為總分，總分值越高說明恐懼-回避信念越強。van Ittersum等[21]通過修改荷蘭版恐懼回避信念問卷將其應(yīng)用于植入心臟起搏器后病人，結(jié)果顯示該量表具有較好的內(nèi)部穩(wěn)定性。我國汪敏等[22]首次漢譯FBAQ問卷并在腰痛病人中進行檢驗，證實中文版FBAQ問卷具有較好的內(nèi)部穩(wěn)定性。之后中文版FBAQ問卷在慢性疼痛病人中被廣泛應(yīng)用[23-24]。但至今尚無研究者用該問卷評估冠心病病人的恐懼回避信念現(xiàn)狀，其在冠心病人群中的有效性仍待檢驗。

2.3 冠心病病人運動恐懼量表(Fear of Activity in Patients With Coronary Artery Disease,Fact-CAD) 2019年土耳其學(xué)者 Ozyemisci-Taskiran等[25]通過文獻回顧、小組訪談、專家評審后最終編制而成的Fact-CAD，可用于評估過去12個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死、冠狀動脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的冠心病病人。且總條目為21個，采用Likert 5級評分，從不、很少、有時、大部分、總是分別計0分、1分、2分、3分、4分；每個條目得分相加計總分，總分越高表明對活動的恐懼程度越高。該量表為首個針對冠心病病人測量運動恐懼而開發(fā)的特異性量表，經(jīng)驗證得出Cronbach′s α系數(shù)為0.92，個人分離指數(shù)(PSI)為0.89，具有良好的信度、效度。但因量表開發(fā)時間尚短，目前尚未在國內(nèi)外被其他學(xué)者應(yīng)用及驗證。

2.4 恐動癥成因分析量表(Kinesiophobia Causes Scale,KCS) KCS是由Knapik等[26]研究編制，主要適用于一般人群，探討不同人群發(fā)生恐動癥的原因。量表分為2個子表，分別為生理因素量表和心理因素量表，條目總和為20個，總分為2個子量表之和的平均值。得分越高證明病人對運動的恐懼越強。朱慧等[11]首次將KCS引入我國并在慢性腰痛病人中進行驗證，結(jié)果顯示中文版KCS量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.869，折半信度為0.715，重測信度為0.940，內(nèi)容效度為0.850，內(nèi)部一致性及內(nèi)容效度良好，可作為我國用于評估恐動癥成因的有效工具。雖該量表可適用于一般人群或個體，但目前尚無研究者將中文版KCS問卷應(yīng)用于我國冠心病人群。

3 冠心病病人運動恐懼的影響因素

3.1 人口社會學(xué)因素 我國孫苗苗[27]調(diào)查389例中青年冠心病病人恐動癥時發(fā)現(xiàn)，影響中青年冠心病病人運動恐懼的人口學(xué)因素有性別、年齡、文化程度、付費方式等，其中年齡和性別是冠心病運動恐懼的重要影響因素。對于年齡，Alpalhāo等[28]表示住在養(yǎng)老院病人有更高的運動水平。Brunetti等[29]研究急性冠狀動脈綜合征病人和急性心力衰竭病人的運動恐懼水平時發(fā)現(xiàn)年齡和教育程度與病人運動恐懼有關(guān)。同樣，針對急性冠狀動脈疾病事件后病人的運動恐懼進行研究，B?ck等[30]發(fā)現(xiàn)病人運動恐懼與性別有明顯關(guān)系，表現(xiàn)為女性在經(jīng)歷急性冠狀動脈疾病事件后更易產(chǎn)生較高的運動恐懼，但急性事件穩(wěn)定后運動恐懼會隨著時間推移而減少。這可能是女性病人對于疼痛的敏感性較男性更為明顯，因此更懼怕運動[31]。我國崔貴璞等[32]證實年齡、病程、職業(yè)情況是冠心病病人運動恐懼的影響因素。但國內(nèi)外研究對于人口學(xué)因素影響病人的運動恐懼尚未有定論，未來仍需研究者進一步的研究及總結(jié)，以得出相關(guān)結(jié)論。

3.2 心理因素 焦慮、抑郁等心理因素可影響冠心病病人的運動恐懼水平。Sever等[33]證明缺乏身體運動是冠心病病人抑郁癥狀的重要預(yù)測因素。研究證實病人的焦慮情緒與運動恐懼水平呈顯著正相關(guān)，并建議應(yīng)在冠心病病人二級預(yù)防中考慮運動恐懼現(xiàn)象[9]。Farris等[34]在調(diào)查117例門診心臟康復(fù)病人時發(fā)現(xiàn)，病人中出現(xiàn)運動恐懼的人數(shù)占比為40%～50%，且病人的焦慮、心理健康等均會影響其運動恐懼水平。國外Keessen等[35]研究則顯示必要的社會支持與病人經(jīng)歷的低運動恐懼有關(guān)。目前，國內(nèi)蔡立柏等[36]研究顯示焦慮、抑郁情緒等易影響病人運動恐懼的產(chǎn)生。因此，醫(yī)護人員應(yīng)適時評估冠心病病人運動恐懼現(xiàn)象，并關(guān)注病人的心理情況，以防病人產(chǎn)生不良心理結(jié)局。

4 冠心病病人運動恐懼的干預(yù)策略

目前，由于對冠心病病人的運動恐懼尚處在初步階段，研究者仍未針對冠心病病人的干預(yù)措施進行系統(tǒng)化探究，因此可借鑒其他領(lǐng)域有關(guān)運動恐懼逐步探索針對冠心病病人運動恐懼有效干預(yù)措施。

4.1 認(rèn)知行為療法 作為一種心理管理策略，認(rèn)知行為療法可通過改變相關(guān)心理和行為因素進而積極改善病人的不良情緒或行為。有研究進行薈萃分析時發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為療法可顯著改善病人的恐懼回避信念[37]。然而與之相反的是，有學(xué)者在進行多項研究的對比分析中發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為療法在短期內(nèi)改善病人運動恐懼水平不具有有效性[37]。因此，認(rèn)知行為療法在解決病人運動恐懼這一問題是否有效仍值得國內(nèi)外學(xué)者進行更多探討。

4.2 多學(xué)科團隊康復(fù)訓(xùn)練 多學(xué)科干預(yù)同樣被驗證在改善慢性疼痛病人的運動恐懼中具有一定的有效性[39]。B?ck等[9]在研究中提到將病人暴露在與刺激產(chǎn)生相關(guān)的恐懼環(huán)境中這一研究方法可能適用于冠心病病人，且其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)參加心肺康復(fù)的冠心病病人運動恐懼水平有所下降；與此同時建議未來研究者需進一步研究醫(yī)療工作者對心肺康復(fù)的認(rèn)知程度對病人運動恐懼現(xiàn)象的影響程度。且有研究證實醫(yī)護人員可通過提升自身對運動康復(fù)的認(rèn)知水平，及時應(yīng)對病人產(chǎn)生的運動恐懼，使病人受益[34]。我國鄭貝貝等[40]基于臨床實踐最佳證據(jù)總結(jié)得出提高醫(yī)護人員對病人運動康復(fù)的管理及認(rèn)知可對病人的運動恐懼產(chǎn)生影響，但可能因樣本量過小及研究設(shè)計實踐時間較短，研究前后病人運動恐懼得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。建議未來研究者可通過大樣本、多中心針對性的研究驗證以上干預(yù)措施的有效性，為臨床醫(yī)護人員進一步干預(yù)提供參考依據(jù)。

4.3 人工智能和數(shù)字技術(shù) 隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，人工智能在醫(yī)療領(lǐng)域中的作用日益凸顯。而在心臟康復(fù)方面，人工智能可利用虛擬現(xiàn)實技術(shù)結(jié)合機器人輔助訓(xùn)練幫助病人制定個性化運動處方，監(jiān)測康復(fù)過程、預(yù)測不良事件的發(fā)生[41]。同樣，基于數(shù)字化技術(shù)設(shè)計的工具可在病人進行心臟康復(fù)時進行持續(xù)性監(jiān)控，指導(dǎo)病人使用正確方式進行康復(fù)訓(xùn)練，有效解決目前醫(yī)患由于缺乏有效溝通而導(dǎo)致中斷訓(xùn)練這一問題[42]。其中便捷便宜的可穿戴設(shè)備在監(jiān)測病人運動康復(fù)的過程中可增加病人身體活動，改善病人運動依從性[43]?？梢暬瘜崟r的數(shù)據(jù)上傳及動態(tài)分析或可幫助醫(yī)護工作者提前預(yù)測運動恐懼的產(chǎn)生，及時進行干預(yù)。但以上新興技術(shù)在管理數(shù)據(jù)信息等方面仍有一定不足，未來可著重提高產(chǎn)品研發(fā)水平，進一步推動人工智能開發(fā)技術(shù)在醫(yī)療行業(yè)中的應(yīng)用，以期真正有效提高病人參與心臟康復(fù)的依從性。

5 展望

運動恐懼可對病人參加運動康復(fù)的依從性產(chǎn)生負(fù)面影響，進而導(dǎo)致病人產(chǎn)生多種不良結(jié)局，因此對病人進行運動恐懼的及早識別及干預(yù)管理是極為重要的。但目前國內(nèi)外對冠心病病人運動恐懼的研究仍處在初步探索階段，對冠心病病人運動恐懼的影響因素、測量工具及干預(yù)措施等還有待進一步研究，因此建議未來研究者可在其他心臟病病人中進一步驗證中文版心臟病運動恐懼量表，或基于循證及實踐依據(jù)設(shè)計本土化評估工具，深入探索我國冠心病人群運動恐懼現(xiàn)狀。此外，可借鑒其他領(lǐng)域運動恐懼的研究經(jīng)驗使用不同方式結(jié)合開展研究，如使用質(zhì)性結(jié)合量性的研究方法，了解病人動態(tài)心理恐懼現(xiàn)況；將橫斷面研究與縱向研究結(jié)合，探討針對病人運動恐懼的干預(yù)策略。對于冠心病病人運動恐懼，臨床工作者應(yīng)豐富有關(guān)運動恐懼相關(guān)知識儲備，盡早識別病人運動恐懼，鼓勵病人參與冠心病的早期運動康復(fù)，提高病人參與心臟康復(fù)的依從性，以改善病人疾病預(yù)后，降低其再入院率，減輕社會及家庭負(fù)擔(dān)。