保守治療老年骨質疏松椎體壓縮性骨折研究進展

姜云虎 王 敏 王繼洲 李呈凱 趙曉彤

( 天津市北辰醫(yī)院骨科 ， 天津 北辰 300400 )

骨質疏松癥具有較高的發(fā)病率，以骨量減少、骨組織微結構惡化為主要特征，可導致骨脆性、骨折風險增加，已成為了世界性的重大公共衛(wèi)生問題，據流行病學調查發(fā)現，我國患者中中老年人居多，其中男性約占比30%，女性占比超50%，機體骨量減少，前骨密度降低，骨組織結構逐漸纖維化，容易累及髖部、脊柱部，出現多種并發(fā)癥，其中脊柱壓縮性骨折最為常見，其發(fā)病率存在一定季節(jié)性趨向，冬季為高發(fā)季節(jié)，夏季、秋季依次排后，春季發(fā)病率最低[1]。大部分骨質疏松性脊柱骨折患者早期癥狀不明顯，多表現出腰背疼痛，能夠正常站立與行走，故多數患者早期不愿到院就診，到院就醫(yī)時往往癥狀已較為嚴重，若未得到及時有效的治療，嚴重者可導致脊柱后凸、脊柱畸形，殘疾與死亡風險增加，降低患者日常生活質量[2]。目前，臨床上關于骨質疏松椎體壓縮性骨折的治療方法較多，例如保守治療、手術治療等，其中手術治療可取得顯著的療效，但老年患者較為特殊，普遍合并多種基礎疾病，外科手術作為侵入性操作，產生創(chuàng)傷較大，對患者造成的刺激較大，降低了老年患者耐受性，臨床提倡老年患者采用保守療法治療[3]。保守治療具有經濟、安全、價格合適等優(yōu)點，常見的包括單純墊枕復位、手法復位、器械復位等均屬于保守治療，不同治療方法的工作機理與優(yōu)缺點也各不相同，關于究竟采取哪種保守治療措施能夠最大幅度恢復患者關節(jié)活動度、改善預后尚未形成統(tǒng)一標準，為了確保老年患者的身心健康，盡可能減輕疾病對其身體的影響，本文綜合諸位學者研究文獻，對保守治療老年骨質疏松椎體壓縮性骨折進展綜述如下。

1 保守療法復位機理：骨質疏松脊椎骨折多數情況下為自發(fā)的非創(chuàng)傷性疾病，主要由椎內生物力學改變所致，致病因素復雜，久坐、白內障、中風、高齡等均可誘發(fā)疾病。從人體解剖學方面進行分析，胸腰椎段脊柱往往承受較大強度的活動，當機體發(fā)生彎曲時，胸腰椎段位于脊椎頂點部位[4]。日常行為中活動不當、提重物、打噴嚏等均可能導致脊柱受力改變，脊柱出現過度彎曲，所承受的壓力能力相應減弱，骨皮質變薄，進而發(fā)生椎體壓性骨折。并不是所有的患者均適用保守治療，保守治療在椎間關節(jié)、棘上韌帶等部位健全患者中效果較好，通過逆向還原受損部位，充分利用前后縱韌帶、椎間盤前部纖維環(huán)張力，恢復受壓部位，改善病情。金琪穎[5]等研究中發(fā)現，約65%的老年骨質疏松椎體壓縮性骨折患者經保守治療3周后，其疼痛程度得到明顯緩解，椎體功能也獲得相應的改善。對保守治療失敗的原因進行分析，多包括高齡、骨質壓縮程度較大、骨質疏松嚴重程度、超重等，需結合患者實際情況以及骨折嚴重程度展開具體分析，制定合理的治療方案。

2 保守療法臨床治療：骨質疏松脊椎骨折作為一種非創(chuàng)傷性骨科疾病，以自發(fā)的椎內生物力學異常改變?yōu)橹?，從人體生理解剖結構來看，胸腰椎脊柱作為具有較大活動強度的組織結構，當人體處于彎腰狀態(tài)時，其脊椎定點位置為胸腰椎段。若日常生活中從事較重的工作或活動不慎時，導致脊柱受力發(fā)生變化，脊柱發(fā)生過度彎曲。而在骨質疏松人群中，其身體承受壓力能力要弱于正常人群，骨皮質變薄，椎體前緣成為了應力主要承受部位，最終導致椎體壓縮性骨折。保守復位作為骨科中經典的治療手段，并不適用于所有的骨科患者，多被臨床用于椎間關節(jié)、肩韌帶、黃韌帶、棘上韌帶健全的患者中，通過外來的逆向力，加以利用前、后縱韌帶及椎間盤前部纖維環(huán)張力，逐漸將受損骨關節(jié)糾正還原至骨折前狀態(tài)，促進受壓的椎體上部與前緣緩慢恢復至正常的生理完全度?，F就臨床上常見的保守療法做以下介紹。

2.1 單純墊枕復位治療：單純墊枕復位治療中需改變患者休息體位，以硬板床平臥休息體位為主，可將軟枕、軟墊放置于腰部，同時配合腰椎縱向牽引等手段，使用軟枕墊高背部后方，充分利用背身強大肌力，促使脊柱伸展，平臥時間約2個月，治療后期叮囑患者配合腰背肌功能性鍛煉，促進康復。指導患者正確選擇墊腰部軟枕，由高到低，憑借患者主觀感受選擇，當感到腰背部出現牽托感，自身能夠承受時即可。在盧昌永[6]等學者研究中，以2014年12月-2017年8月為時間截點，選擇66例患者，其中33例僅采用壯骨續(xù)筋湯治療，作為對照組，33例聯合墊枕治療，作為觀察組，結果顯示，觀察組患者經X線檢查壓縮椎體高度得以恢復，在后期隨訪工作中，僅有1例患者存在腰背部疼痛，其余患者日常生活活動均正常。提示實施單純墊枕復位治療有助于改善患者腰背疼痛、乏力等癥狀，提高患者生活質量。以上治療措施要求患者以固定仰臥位體位長期臥床，且治療耗時過長，患者往往由于缺乏耐心或健康認知未給予充分重視，導致效果不佳[7]。

2.2 手法復位：手法復位屬于中醫(yī)學中常用到的正骨手段，指導患者取仰臥位、環(huán)抱、俯臥位，利用按壓手法外固定脊柱彎曲度，配合腰背肌功能訓練，可有效治療脊柱后凸畸形，快速緩解腰部疼痛感，維持復位效果，促進后期恢復[8]。對其原因進行分析，手法復位治療中主要是通過間歇性、持續(xù)性刺激椎體促進骨折愈合，恢復腰背肌功能。但該種治療手段要求患者自身耐受力較強，能夠承受麻醉作用、按壓與環(huán)抱力作用。目前，臨床上關于手法復位力度尚無統(tǒng)一標準，主要由醫(yī)師依據實際情況確定，治療過程中適度調整。丁春升[9]等學者發(fā)現，協(xié)助患者取仰臥位，醫(yī)師雙手環(huán)抱患者患椎棘突隆起進行復位，同時開展墊枕練習，結果顯示，所選取的70例患者骨折部位均接近或恢復正常，治療總有效率高達100%。李洪珂[10]等學者文獻期刊中指出，手法復位能夠有效減少患者臥床時間，治療到后期時需協(xié)助患者開展腰背肌訓練等。

2.3 機械復位法：機械復位法相較于手法復位，可操作性較高，有效節(jié)省了患者、醫(yī)師的治療時間，減輕了醫(yī)護人員工作壓力，工作效率得以提高[11]。在具體的臨床應用中，由臨床經驗豐富的醫(yī)師結合自身工作經驗與骨結構理論指導實施，與手法復位具有相似原理，各個醫(yī)療機構在選擇機械復位儀器方面會有所差別，其中復位床托快速復位儀器使用最多，同時配合腰背肌功能鍛煉，固定腰椎，提高復位效果。程國建[12]等學者研究中，將本院于2018年4月-2019年4月收治的50例老年骨質疏松椎體壓縮性骨折患者按照治療方法的不同分為了2組(各25例)，對照組采用經皮椎體成形術治療，觀察組利用自制的復位床托治療，復位結束后隨訪2周，了解到觀察組患者后期癥狀、體征、椎體高度、功能活動均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。張志強[13]借助了手術臺腎托對60例老年骨質疏松椎體壓縮性骨折患者進行復位，其中57例患者的椎體高度基本恢復至正常狀態(tài)，另外3例患者椎體功能也獲得了極大的改善。

2.4 保守復位加中藥治療：保守復位療法已經獲得患者以及醫(yī)護人員的普遍認可，在此基礎上配合中醫(yī)用藥，可進一步促進骨折部位愈合，改善骨質疏松癥狀，降低了長時間使用西藥治療所引發(fā)的不良反應。近年來，隨著我國中醫(yī)事業(yè)的快速發(fā)展，利用中醫(yī)學治療骨折引起了越來越多的關注，要求依據患者臨床癥狀辨證治療，具有安全性高、價格便宜、綠色無污染、療效顯著的特點[14-16]。中藥正骨多分為3期，當患者處于骨折早期時，多采用活血通絡、消腫止痛藥物治療，可提高患者舒適度，為骨折愈合提供充足的營養(yǎng)物質，加快機體新陳代謝，實現止痛消腫、活血行氣功效；當患者處于骨折中期時，多采用接骨續(xù)筋、活血藥物治療，可促進患者體內膠原蛋白合成，避免形成鈣鹽沉積，加速骨折愈合；當患者處于骨折后期時，多采用保肝、養(yǎng)血益氣藥物治療，可調節(jié)機體內激素水平，刺激雌激素受體活性，促進骨吸收以及骨細胞生成。在張金錄[17]研究中，于2017年11月-2018年11月納入了100例接受保守治療的骨質疏松椎體壓縮性骨折患者，將其劃分為對照組(西藥治療，50例)、觀察組(中西聯合治療，50例)，結果顯示，觀察組病椎MRI信號發(fā)生改變，骨密度、日常生活活動能力改善明顯(P<0.05)，治愈率相較于對照組提高了20%。提示采用中西聯合治療可明顯改善患者骨折病情，促進骨折位置恢復健康狀態(tài)。

2.5 臥床休息：老年患者年齡較大，易合并多種基礎疾病，對于難以耐受手術或者椎體壓縮高度低于40%的簡單性骨折，可采取臥床休息的保守干預手段，叮囑患者1-3周保持絕對臥床休息，4-8周后由家屬協(xié)助其取半臥位，依據骨折恢復情況酌情制定站立、行走練習，8周后在護腰保護條件下嘗試坐位[18]。許慧林[19]期刊中報道中截取了35例老年骨質疏松椎體壓縮性骨折患者，叮囑患者在骨折初期確保臥床靜養(yǎng)，選擇舒適體位，早睡早起，由家屬協(xié)助患者定期翻身、擦洗身體，患者恢復良好，未出現嚴重并發(fā)癥。

2.6 止痛：有效地緩解關節(jié)疼痛是保守治療骨質疏松椎體壓縮性骨折的重要手段之一，臨床常用到的非甾體類抗炎藥、阿片類藥物均具有一定鎮(zhèn)痛作用，多數患者在口服鎮(zhèn)痛藥后4周內就會感到疼痛明顯減輕。降鈣素作為骨質疏松椎體壓縮性骨折患者中不可忽視的鎮(zhèn)痛藥物，已得到了美國骨科醫(yī)師協(xié)會指南的認可，通過抑制骨硬化蛋白活性，促進骨形成，減少骨吸收，降低骨折發(fā)生風險。許慧林[20]在其文獻中選擇了40例骨質疏松椎體壓縮性骨折患者作為研究對象，提供降鈣素治療，通過降低椎體周圍感覺神經末梢對疼痛的敏感程度實現部分止痛的作用。但確切的止痛機制與藥物療效仍需進一步研究。

3 結語：骨質疏松椎體壓縮性骨折作為骨質疏松患者中最為常見的并發(fā)癥，發(fā)病機制復雜，依據目前掌握的臨床資料來看，高齡、低骨密度、低體力活動、吸煙、遺傳等危險因素均可誘導骨質疏松性骨折的發(fā)生。即使在較輕的外力作用下，骨質疏松較為嚴重的患者仍可能出現椎體壓縮性骨折，甚至還可能引發(fā)脊髓損傷[21]；若患者長時間臥床，自主活動受限或制動過久也可能加重全身骨質疏松程度，兩者之間形成惡性循環(huán)，對患者身體健康造成嚴重損害。

臨床上關于骨質疏松椎體壓縮性骨折的治療主要包括了非手術治療、手術治療、聯合治療等幾種方式，考慮到老年患者往往身體狀態(tài)較差，并不適合開展手術治療，部分患者出于對手術的恐懼或對自身健康的擔憂，甚至拒絕手術治療，對此，臨床提出了為該部分患者提供保守方法治療。近些年來，保守治療在老年骨質疏松椎體壓縮性骨折中取得較為顯著的治療效果，例如手法復位、器械復位、墊枕復位等，憑借操作簡單、價格低廉、安全無害等優(yōu)勢，獲得越來越多患者以及醫(yī)護人員的認可[22]。但需注意，臨床在采取保守措施治療老年骨質疏松椎體壓縮性骨折患者時，不僅需積極治療骨質疏松，還要復位脊柱骨折。盡管該種治療手段需長期臥床，可能引發(fā)壓瘡、肺栓塞、骨折愈合畸形等并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者生命質量，甚至還可能增加骨量丟失風險，但筆者認為保守治療期間患者長期臥床是相對靜止的，期間配合科學合理的護理工作能夠良好地控制臥床并發(fā)癥的發(fā)生，因此護理人員需耐心地向患者講解常見癥狀、治療措施、注意事項等，叮囑患者充分臥床休息，減少骨折微動，叮囑患者健康飲食，以高鈣、低鹽、優(yōu)質蛋白、易消化食物為主，減少碳酸飲料、咖啡的攝入，戒煙戒酒，充分攝入有益于骨健康的補充劑，例如維生素D800-1200IU/d，依據患者耐受程度進行規(guī)律性、計劃性的肌肉活動，增強機體免疫力，加速骨折愈合，減輕疼痛程度，提高患者治療舒適度，進一步確保治療性效果。