升降散證治探微

姜立娟，魏 巖，張文風(fēng)

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117）

升降散為傳世名方，最早出自《萬(wàn)病回春》的內(nèi)府仙方，經(jīng)《二分晰義》更名為賠賑散，后《傷寒瘟疫條辨》定名為升降散，用于瘟疫病的治療。方名的變更體現(xiàn)了藥物組成、劑量、劑型、服法及主治的變化。升降散具有泄熱解毒、宣郁通閉、消痰祛瘀、升清降濁等功效，現(xiàn)代醫(yī)家將其易散為湯，除廣泛應(yīng)用于瘟疫病外，還拓展到內(nèi)、外、婦、兒等多系統(tǒng)疾病在內(nèi)的“熱郁邪結(jié)”證，但均以“溫?zé)嵊糸]”為病機(jī)核心。該方一方主治多證的制方學(xué)理尚待探討。

1 方源概述

升降散最早可溯源至明代龔?fù)①t所著《萬(wàn)病回春·瘟疫》的內(nèi)府仙方[1]，“治腫項(xiàng)大頭病、蝦蟆瘟病。僵蠶二兩，姜黃二錢半，蟬蛻二錢半，大黃四兩，上共為細(xì)末，姜汁打糊為丸，重一錢一枚，大人服一丸，小兒半丸，蜜水調(diào)服，立愈?！鼻宕~霖所著《增訂傷暑全書(shū)》亦收錄此方。清代陳良佐《二分晰義》中將其改名為賠賑散，并注“以賠賑散命名者，竊謂歲饑有賑，猶賑濟(jì)之，不可無(wú)此藥以賠之，故曰賠賑散，散者散也，望仁人君子量力施濟(jì)散給于人，俾得壽世之意也?！鼻宕t(yī)家楊栗山《傷寒瘟疫條辨》根據(jù)其組方特點(diǎn)及臨床運(yùn)用情況將其命名為“升降散”[2]，主治“表里三焦大熱，其證不可名狀者”，并在書(shū)中尊升降散為“溫病郁熱內(nèi)伏”十五方之總方，全方由蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃組成，原方另以米酒為引，蜂蜜為導(dǎo)，共奏“升清降濁，宣散郁火”之功。蒲輔周[3]提出：“余治溫疫多靈活運(yùn)用楊氏溫疫十五方，而升降散為其總方。治溫疫之升降散，猶如四時(shí)溫病之銀翹散?！?/p>

2 制方特色

2.1 火郁發(fā)之，調(diào)暢氣機(jī)

升降散主要針對(duì)氣機(jī)不暢之郁熱，治療當(dāng)“火郁發(fā)之”?！盎鹩舭l(fā)之”出自《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》，是指運(yùn)用升散之藥，通過(guò)向上向外的升散透發(fā)以升達(dá)清陽(yáng)，向下向內(nèi)的清瀉降泄透邪外出，調(diào)理氣機(jī)給邪以出路，使內(nèi)郁之火邪順勢(shì)而出[4]。葉桂云：“溫邪上受，首先犯肺?！狈螣崛~焦，肺氣宣降失常，郁而化熱；或因素正虛，驅(qū)邪之力不足，余邪未凈，郁而不出；或因外感六淫邪氣，首犯肺衛(wèi)，壅滯于內(nèi)，乃生郁熱。溫邪襲人，氣機(jī)升降失常，溫邪停滯則易形成“郁熱”。治療時(shí)應(yīng)靈活使用溫病辨證方法，辨清病邪性質(zhì)，因勢(shì)利導(dǎo)，透達(dá)郁熱，使邪氣有所出路。升降散中僵蠶、蟬蛻宣肺氣，大黃、姜黃祛瘀熱，升清降濁，氣機(jī)調(diào)達(dá)，透達(dá)郁熱之邪氣，邪去則病安。

2.2 升清降濁，清透郁熱

楊栗山指出，溫病陽(yáng)熱怫郁在里，升降散可調(diào)和氣機(jī)，使內(nèi)外通利。楊栗山認(rèn)為，溫疫的主要病因是“雜氣”。雜氣分清濁，從口鼻入三焦。清邪侵犯上焦，濁邪侵襲下焦，三焦氣機(jī)升降失常導(dǎo)致各類疾病的發(fā)生。在人體內(nèi)，溫疫之邪經(jīng)上中下三焦傳變，直入三焦后，溫病三焦受邪，氣機(jī)郁滯，郁而發(fā)熱，或“郁久而發(fā)也”或“內(nèi)之郁熱自發(fā)者居多”，導(dǎo)致升降出入失常而出現(xiàn)溫疫病。因此，驅(qū)除疫邪的同時(shí)要通行三焦，疏利氣機(jī)，使機(jī)體內(nèi)外通和。升降散中僵蠶、蟬蛻均入肺經(jīng)，宣肺氣使清陽(yáng)升；大黃、姜黃芳香走竄，質(zhì)重能降，除瘀熱使?jié)彡幗?，升降相?yīng)，通利三焦，使氣機(jī)調(diào)暢。運(yùn)用升降散類方之攻下法亦可除邪熱、降濁邪。

2.3 加減化裁，靈活運(yùn)用

楊栗山在書(shū)中稱升降散為“溫病郁熱內(nèi)伏”之總方，凡屬“熱毒怫郁于內(nèi)”或“火熱彌漫三焦”病機(jī)，均可靈活加減化裁。15方中剩余14方均由升降散化裁而成，并依據(jù)病情輕重對(duì)藥物進(jìn)行調(diào)整，云：“溫病總計(jì)十五方，輕則清之，神解散、清化湯、芳香飲、大小清涼飲、大小復(fù)蘇飲、增損三黃石膏湯八方重則瀉之，增損大柴胡、增損雙解、加味涼散、加味六一順氣湯、增損普濟(jì)消毒飲、解毒承氣湯六方。而升降散，其總方也，輕重皆可酌用”[2]?？v觀十五方，唯有白僵蠶、全蟬蛻諸方并見(jiàn)，為全方的核心所在，僵蠶“味辛苦氣薄……輕浮而升陽(yáng)中之陽(yáng)……清熱解郁”，“能辟一切怫郁之邪氣”；蟬蛻氣寒無(wú)毒，味咸且甘，滌熱解毒。二藥均為輕浮之品，有清熱之效，升浮宣透，可透達(dá)郁熱。

2.4 注意顧護(hù)正氣

升降散的組成除白僵蠶、廣姜黃、全蟬蛻、川大黃外，制法中還有“黃酒兩盅，蜜一兩，調(diào)勻冷服?！焙笫泪t(yī)家多去黃酒和蜜而用之，因黃酒辛熱，火郁者用之恐加重郁熱；蜂蜜味甘，易滋膩礙胃。本方劑型也多易散為湯。服用時(shí)提出“病輕者分四次服，最重者分兩次服，中病即止?！薄巴鑴┮源笕嗣糠煌?、小兒減半為宜?！闭f(shuō)明應(yīng)根據(jù)患者的老幼強(qiáng)弱和病情輕重調(diào)整用量，中病即止，恐傷正氣。陳良佐在書(shū)中提出本方宜空腹服，服藥后忌茶水煙酒；宜清淡飲食，不宜飽食，忌食用難以消化之物，以顧護(hù)正氣。

3 現(xiàn)代臨床應(yīng)用

升降散最早用于瘟疫病，為治療瘟疫之首方，2003年采用透邪解毒法輔以升降散等方治療SARS[6]，2019年應(yīng)用升降散加味治療新型冠狀病毒肺炎[7]，證實(shí)了升降散治療疫病療效確切?，F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)其組方配伍特色，將本方加減化裁，或與麻杏石甘湯、桑杏湯、半夏瀉心湯等方合用，其臨床廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒各類病證的治療，療效顯著。

3.1 肺系疾病

國(guó)醫(yī)大師薛伯壽認(rèn)為，升降散具有清宣降濁、調(diào)暢氣機(jī)等功效，臨床治療肺炎、急性扁桃體炎、上呼吸道感染、猩紅熱等，療效滿意[8]。黃權(quán)以升降散聯(lián)合西藥用于肺熱病，邪犯肺衛(wèi)證的臨床治療中表明，43例肺熱病邪犯肺衛(wèi)證患者在西藥基礎(chǔ)上給予本方治療后，痊愈20例，顯效13例，有效8例，無(wú)效2例，總有效率為95.35%，明顯優(yōu)于對(duì)照組[9]。任洪麗等[10]在對(duì)升降散湯藥治療34例痰熱壅肺型重癥肺炎患者的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，患者在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上給予本方治療后，患者血清炎癥因子水平及中醫(yī)證候積分顯著降低，IL-10水平明顯升高，治療總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組。顧雯艷等[11]臨床證實(shí)，升降散保留灌腸法聯(lián)合西醫(yī)治療能夠抑制痰熱蘊(yùn)肺型呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者炎癥反應(yīng)，并降低中醫(yī)證候評(píng)分，提高療效。奚肇慶等[12]發(fā)現(xiàn)升降散丸劑可以增強(qiáng)退熱解熱及抑制炎癥，改善社區(qū)獲得性肺炎患者臨床癥狀，提高臨床療效。中藥桑菊飲合升降散加減治療風(fēng)熱犯肺型咳嗽患者可縮短臨床癥狀期，療效顯著[13]。

3.2 月經(jīng)病

趙紹琴認(rèn)為，升降散具有調(diào)暢氣機(jī)、宣散郁火的功效，可應(yīng)用升降散加減治療肝經(jīng)郁熱或血分郁熱之痛經(jīng)、經(jīng)行吐衄、崩漏，肝經(jīng)郁滯、脈道不通之閉經(jīng)[14]。傅慧群[15]認(rèn)為，婦科病的病機(jī)多為情志變化、外感六淫、外傷等損傷了沖任 （督帶） 氣機(jī)，導(dǎo)致婦產(chǎn)科疾病的發(fā)生。升降散調(diào)暢氣機(jī)、氣血并調(diào)、表里雙解，可加減應(yīng)用于月經(jīng)病、產(chǎn)后病、帶下病及子宮肌瘤、卵巢囊腫等婦科雜病，但臨床應(yīng)注意可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，注意酌減劑量或在飯后服用。

3.3 兒科疾病

陳銀燦[16]應(yīng)用升降散和銀翹散加減治療小兒急性扁桃體炎肺胃熱盛證，取得滿意療效且無(wú)明顯不良反應(yīng)。姚百會(huì)等[17]應(yīng)用升降散合小承氣湯加減治療兒童急性化膿性扁桃體炎（肺胃蘊(yùn)熱證），可縮短病程，減輕發(fā)熱、扁桃體腫大、扁桃體化膿、咽痛、大便干等癥狀，降低IL-6、IL-8、TNF-α表達(dá)，臨床療效顯著。潘曉[18]觀察升降散合麻杏石甘湯加減治療小兒肺炎支原體肺炎痰熱閉肺證患者45例，治療5天后，患兒C反應(yīng)蛋白和血沉水平顯著下降，臨床癥狀和體征改善，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

3.4 胃腸病

謝軍[19]認(rèn)為，脾胃病病機(jī)為氣機(jī)壅塞不通、升降失常、郁熱內(nèi)生，升降散能夠升陽(yáng)中清陽(yáng)，降陰中濁陰，透熱外達(dá)，可用于治療噯氣、便秘等脾胃病。王玲玉等[20]運(yùn)用升降散合清中湯治療輕度慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，胃脘部脹滿好轉(zhuǎn)，食欲良好。連書(shū)光[21]應(yīng)用升降散合半夏瀉心湯加減治療糖尿病胃輕癱患者30例，有效率達(dá)90%。加味升降散加減治療胃痞滿證，可有效緩解患者的臨床癥狀及體征，改善患者胃腸道狀況，提升胃容受性[22]。鄭芳忠[23]應(yīng)用升降散加減治療膽囊息肉，息肉明顯消失，膽囊收縮功能恢復(fù)正常。馬紹恒[24]認(rèn)為，胃腸病多與脾胃升降失調(diào)，大腸傳導(dǎo)失司有關(guān)，治療時(shí)應(yīng)以調(diào)暢氣機(jī)為要，應(yīng)用半夏瀉心湯合升降散加減治療胃脘痛，合痛瀉要方加味治療泄瀉，升降散加味可治療便秘。升降散合理中湯加減治療胃下垂，補(bǔ)中有消、降中有升、相得益彰，脾胃升降有序，胃復(fù)其位[25]。

3.5 皮膚病

段行武[26]認(rèn)為，升降散可宣泄三焦郁熱、調(diào)暢氣機(jī)，升降散治療脂溢性皮炎、過(guò)敏性紫癜、顏面丹毒，療效明顯。陳進(jìn)川[27]認(rèn)為，升降散是治療痤瘡之良方，升降散合龍膽瀉肝湯加減治療老年性皮膚瘙癢癥，服藥后，瘙癢消失，全身皮膚逐漸光滑，諸癥消失而愈[28]。升降散合二妙散加減治療生殖器皰疹取得滿意療效[25]。升降散合瀉黃散加減治療唇風(fēng)脾胃濕熱證，6劑后，唇周干燥、灼熱、瘙癢癥狀消失[29]。

3.6 心腦疾病

趙毅等[30]運(yùn)用升降散合血府逐瘀湯加減治療氣滯血瘀型冠心病，總有效率顯著高于對(duì)照組。研究[31-32]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，升降散加味治療頭痛合并抑郁肝郁化火型失眠癥伴焦慮。

此外，升降散加減治療慢性腎小球腎炎[33]，升降散合升麻葛根湯、銀翹散、小柴胡湯或甘露消毒丹加減治療艾滋病[34]，合甘草瀉心湯治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍[29]，合當(dāng)歸芍藥散加減治療腦動(dòng)脈硬化癥[29]等，療效顯著。

4 立法用藥分析

方中僵蠶為君，味辛氣薄，輕浮而升，善行氣除濕，可暢達(dá)一身之氣，清陽(yáng)得升，則濁陰自降，能祛痰散結(jié)，避除邪氣；蟬蛻為臣，氣寒無(wú)毒，味咸且甘，能祛風(fēng)勝濕，滌熱解毒；僵蠶、蟬蛻主升，升陽(yáng)中之清陽(yáng)；姜黃辛苦大寒，其性峻烈，可理血中之氣，行氣散結(jié)解郁為佐藥；大黃苦寒降瀉，清熱解毒，通腑泄熱，逐瘀通經(jīng)，瀉火兼補(bǔ)虛，用作使藥；姜黃、大黃主降，降陰中之濁陰。四藥相伍，升降相宜，寒溫并用，宣通三焦，調(diào)達(dá)氣血，氣血流暢，則火郁之邪宣泄疏發(fā)，陰陽(yáng)調(diào)和。

5 小結(jié)

升降散為調(diào)氣機(jī)、暢氣血、透發(fā)怫郁熱毒的首選方劑，其藥簡(jiǎn)力專效宏，方中4味藥物相配，用藥精煉，制方嚴(yán)謹(jǐn)，功效立捷。其泄熱解毒、宣郁通閉、消痰祛瘀、升清降濁等治法值得現(xiàn)代臨床借鑒和應(yīng)用?，F(xiàn)代醫(yī)家不斷擴(kuò)展其臨床應(yīng)用范圍，將其用于內(nèi)、外、婦、兒各科數(shù)十種疾病的治療，但升降散單方臨床應(yīng)用不多，多為合方用之。