“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療在居家安寧療護中的研究進展

楊欣，沈旭慧

（1.湖州師范學(xué)院，浙江 湖州 313000；2.湖州師范學(xué)院，浙江 湖州 313000）

0 引言

國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)[1]顯示，2021年末，全國死亡人口1014萬，相比2020年增加16萬人，其中60歲及以上和65歲及以上人口分別增加329萬人和992萬人，我國老齡化程度進一步加深。伴隨而來的是醫(yī)療負擔(dān)加重，安寧療護需求增加。截至2018年，我國提供臨終關(guān)懷服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)共2342家，覆蓋率僅1%[2-3]。因此，我國亟需完善安寧療護服務(wù)體系，滿足安寧療護多元化需求。2016年，國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中明確指出，要推進老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭；推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，為老年人提供治療期住院、康復(fù)期護理、穩(wěn)定期生活照料、安寧療護一體化的健康和養(yǎng)老服務(wù)[4]。居家安寧療護能夠滿足患者在家中善終的需求，但發(fā)生各種突發(fā)狀況時，無法立即做出處理，這成為發(fā)展居家安寧療護的一大難題。“互聯(lián)網(wǎng)+”安寧療護應(yīng)運而生。通過互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)護人員網(wǎng)上連線，對患者進行癥狀管理和控制等，為居家安寧療護來帶了便捷和放心，同時為居家安寧療護發(fā)展提供了新方向。2022年，全國老齡工作委員會關(guān)于印發(fā)貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于加強新時代老齡工作的意見》任務(wù)分工方案的通知中指明，要發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+照護服務(wù)”，積極發(fā)展家庭養(yǎng)老床位和護理型養(yǎng)老床位，穩(wěn)步擴大安寧療護試點[5]?，F(xiàn)對居家背景下“互聯(lián)網(wǎng)+”安寧療護模式進行綜述，以期為未來的研究提供參考。

1 概念

1.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”

互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)成為眾多領(lǐng)域發(fā)展的驅(qū)動力，醫(yī)療行業(yè)與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合，形成“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療（internet plus healthcare，IPHC）是互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療保健領(lǐng)域的新應(yīng)用，包括健康教育、醫(yī)療信息查詢、電子醫(yī)療記錄、疾病風(fēng)險評估、在線疾病咨詢、電子處方、遠程會診及各種遠程形式的健康和醫(yī)療服務(wù)[6]。2019年新型冠狀病毒爆發(fā)以來，IPHC在實時處理大流行問題、在線咨詢和提供家庭隔離指南等方面發(fā)揮了重大作用，同時有利于避免交叉感染。

1.2 居家安寧療護

安寧療護是指通過早期識別、全面評估及治療患者身體、心理和精神上的不適癥狀，以減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量[7]。居家安寧療護（home-based end-of-life care），是指由醫(yī)療保健專業(yè)人員在患者家中為需要安寧療護住院的病人提供持續(xù)且積極治療的服務(wù)[8]。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”在安寧療護中的應(yīng)用

2.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”在安寧療護中的實施形式

2.1.1 智能設(shè)備應(yīng)用程序

目前，國外已經(jīng)針對臨終患者的癥狀控制與管理開發(fā)了多種應(yīng)用程序。David等[9]為安寧療護的提供者研發(fā)了一款名為Aliviado的移動健康應(yīng)用程序，醫(yī)護人員可以在Aliviado平臺了解安寧療護相關(guān)信息、使用循證評估工具和Aliviado護理計劃，還可以通過該程序監(jiān)測患者癥狀，查看檢查報告結(jié)果，并利用人工智能來分析患者的檢查數(shù)據(jù)。Aliviado為醫(yī)護人員的工作提供了便利，但是該程序的實用性和接受度有待于在實踐中驗證。Harding等[10]設(shè)計了一款實時提供患者預(yù)后數(shù)據(jù)的APP，安寧療護提供者可以通過這些數(shù)據(jù)加深對患者的了解，從而為患者提供更好的人文關(guān)懷及個性化護理。Bonsignore等[11]研發(fā)出“TapCloud”程序，該程序包括醫(yī)護端和患者端?！癟apCloud”將患者數(shù)據(jù)自動傳輸給醫(yī)護端，緊急情況下醫(yī)護人員可迅速對患者進行反饋處理，醫(yī)患雙方還可以在“TapCloud”進行通話和視頻。國內(nèi)，移動應(yīng)用程序用于居家安寧療護的研究較少。吳瓊等[12]設(shè)計了一款臨終關(guān)懷APP，具有預(yù)約活動、寧養(yǎng)宣傳、我的醫(yī)生、遠程監(jiān)護、緊急求助等功能。王志鵬等[13]根據(jù)Kano模型設(shè)計了一款具有急救、實時監(jiān)督、辟謠、義診、問診、快速購藥、電子病歷、吃藥提醒等功能的APP，能夠優(yōu)化患者的就醫(yī)體驗，提高醫(yī)生工作效率。目前，這些APP停留在理論階段，有待于投入臨床驗證使用效果。

2.1.2 可穿戴設(shè)備

隨著人們健康意識提高，家庭健康管理的需求增加，科技的發(fā)展也應(yīng)該滿足人民日益增長的健康需求。醫(yī)療領(lǐng)域的可穿戴設(shè)備是指可以直接穿戴在身上的便攜式電子設(shè)備，能夠?qū)崟r掌握居家患者的健康狀況，并對異常值進行預(yù)警甚至處理[14]。Li等研發(fā)了一款遠程心電監(jiān)護系統(tǒng)，居家患者將可穿戴式的心電監(jiān)護粘貼在胸前，監(jiān)測數(shù)據(jù)實時傳輸至醫(yī)護端，這一設(shè)計有利于心臟疾患的患者進行居家管理[15]。Pavic等[16]使用傳感器手環(huán)和移動應(yīng)用程序監(jiān)測居家安寧療護病人的心率、體溫、血氧飽和度等數(shù)據(jù)，監(jiān)測結(jié)果同步醫(yī)護端，出現(xiàn)異常值會自動發(fā)出警報，以便醫(yī)護人員及時處理。該設(shè)備操作簡單，具備實用性。張晨等[17]設(shè)計了一款基于嵌入式人工智能技術(shù)，與可穿戴傳感器結(jié)合，從而對患者的身體姿態(tài)、血壓、血氧及心率等生理信息進行精確測量，監(jiān)測結(jié)果同步至云端。但目前該設(shè)計僅停留在理論上，尚未投入臨床使用。

2.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”在安寧療護中的應(yīng)用效果

2.2.1 提升醫(yī)護人員工作效率，改善醫(yī)患關(guān)系

研究發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)務(wù)人員中對工作表示滿意的護士占61.42%，職業(yè)倦怠檢出率為41.3%，醫(yī)護人員工作滿意度低、職業(yè)倦怠較為嚴重，這與沉重的工作負擔(dān)有關(guān)[18,19]。工作負擔(dān)過重容易滋生消極的工作態(tài)度，不利于醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用于居家安寧療護，其線上服務(wù)的形式可以簡化就診程序，便于醫(yī)護人員對患者進行居家指導(dǎo)。Funderskov等[20]對11位安寧療護患者和3位家屬進行了86次視頻會診，通過視頻，醫(yī)生可以觀察到患者的表情及面色，同時，遠程視頻的長期互動有利于建立醫(yī)患之間的信任感和親密感。Donelan等[21]對254名居家安寧療護患者和61名醫(yī)生進行了橫斷面調(diào)查，52.5%的醫(yī)生認為遠程醫(yī)療的效率更高，患者也因其便利性而偏向于遠程醫(yī)療。Kissi等[22]調(diào)查了美國4所醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員對遠程醫(yī)療的滿意度，醫(yī)生接受遠程醫(yī)療服務(wù)的基本因素是遠程醫(yī)療服務(wù)是否滿足臨床會診、診斷、治療和管理的要求，而這些需求能在遠程醫(yī)療中得到滿足，并且增加了醫(yī)療工作的在時間和空間上的靈活性，提升了醫(yī)務(wù)人員對于遠程醫(yī)療的滿意度。

2.2.2 減輕不適癥狀

Eagar等[23]研究表明，接受居家安寧療護服務(wù)的患者會出現(xiàn)疲乏、疼痛、食欲減退、呼吸困難、胃腸道不適、失眠及惡心嘔吐等不適癥狀。其中疲乏最常見，占13.4%，疼痛占7.4%。居家安寧療護患者身處家中，醫(yī)護人員無法立即對這些不適癥狀進行處置，易錯過最佳治療時間?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療可以將患者數(shù)據(jù)實時傳輸至云端，以便醫(yī)務(wù)人員對患者不適癥狀做出緊急處置，提升患者舒適感。Bakitas等[24]將415名50歲以上的心衰患者隨機分為觀察組和干預(yù)組，觀察組接受常規(guī)心衰治療及護理程序，干預(yù)組實施早期遠程安寧療護，干預(yù)措施包括臨床醫(yī)生提供全面咨詢、開展6次遠程健康護士的培訓(xùn)課程以及每月電話隨訪，干預(yù)持續(xù)48周。結(jié)果顯示，接受早期遠程安寧療護的患者疼痛癥狀明顯改善，遠程醫(yī)療用于臨終患者的疼痛管理具有實用性和可行性。李丹等[25]Meta分析證實，遠程安寧療護能夠提高晚期癌癥患者的整體生活質(zhì)量，使其有意義的度過余生。

2.2.3 減輕照護者負擔(dān)

照護者承擔(dān)著臨終患者大部分的護理工作，若長期處于疲勞和壓力狀態(tài)，身體健康及生活質(zhì)量會受到影響。相關(guān)研究顯示[26]，居家安寧療護患者的照護者每日平均護理時間達19小時，照護者角色緊張風(fēng)險為41.8%。在癌癥患者的照護者中，43.4%會出現(xiàn)睡眠障礙、食欲減退及心理負擔(dān)，41.4%存在經(jīng)濟負擔(dān)[27]。部分照護者缺乏照護經(jīng)驗，對于患者不適癥狀不知作何處理而產(chǎn)生焦慮和擔(dān)憂。遠程醫(yī)療可以及時對患者不適癥狀做出預(yù)判和處理，從而減輕照護者負擔(dān)。Phongtankuel等[28]調(diào)查了80名照護者使用ehealth應(yīng)用程序的感受，78%的照護者能夠接受在居家安寧療護中使用遠程醫(yī)療，52%照護者通過視頻聊天焦慮情緒得到緩解，16%的照護者通過與臨終關(guān)懷團隊在線交談傳達了擔(dān)憂的問題，32%的照護者認為mHealth中提供的藥物信息能夠幫助自己了解服藥劑量和副作用。

2.2.4 優(yōu)化醫(yī)療資源配置

當(dāng)前，我國醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)性失衡，呈“倒金字塔”結(jié)構(gòu)，執(zhí)業(yè)醫(yī)護缺口大，醫(yī)院床位緊張[29]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療通過線上服務(wù)的方式，為患者提供了居家治療護理的窗口，減少來院就診，有利于優(yōu)化資源配置。Teter等[30]研究發(fā)現(xiàn)，使用遠程醫(yī)療干預(yù)后，居家安寧療護患者急診和撥打急救電話的頻率由原來的54.5%下降到4.5%，而且患者能夠得到更加及時的安寧療護服務(wù)，及早發(fā)現(xiàn)癥狀惡化。“互聯(lián)網(wǎng)+”安寧療護還可以通過促進非醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)護就業(yè)，來改善醫(yī)療機構(gòu)人力資源緊缺的狀況。

3 局限性

3.1 隱私問題

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療帶來極大便利的同時也存在各種風(fēng)險?；颊呱矸葑C號碼、家庭住址、職業(yè)等個人信息存儲在互聯(lián)網(wǎng)后臺，由于數(shù)據(jù)信息共享具有開放性，數(shù)據(jù)傳輸過程中面臨泄露的風(fēng)險。例如，可穿戴設(shè)備除了采集患者個人信息外，還可以獲取患者的位置信息[31]。一些與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺合作的廣告商根據(jù)患者位置信息推送附近的商品。當(dāng)前，針對網(wǎng)絡(luò)隱私保護已經(jīng)采取相關(guān)措施[32-33]，如建立遠程醫(yī)療數(shù)據(jù)實時監(jiān)控系統(tǒng)、制定隱私保護政策等。然而，用戶隱私尚未得到十分有效的保護。未來，我國應(yīng)當(dāng)加大對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的監(jiān)管，營造安全的線上就診環(huán)境。

3.2 地區(qū)公平性

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療可以減少患者和家屬路途奔波，節(jié)約時間和人力，但是在農(nóng)村等經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)獲得專業(yè)醫(yī)療服務(wù)機會有限。因此，將優(yōu)勢資源延伸至偏遠地區(qū)意義重大?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療依賴于穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)及通訊信號。部分偏遠地區(qū)通訊信號弱，且居民的文化水平相對較低，互聯(lián)網(wǎng)操作不熟練，導(dǎo)致在信息獲取和理解上的偏差[34]。為了加快農(nóng)村等地“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療建設(shè)，一方面要加強農(nóng)村地區(qū)網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，另一方面要提高農(nóng)村居民文化水平，開展線上就診的培訓(xùn)。

3.3 醫(yī)療費用

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療使大型醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉至基層，但是高昂的遠程醫(yī)療費用使人們望而卻步。張垚等[35]研究顯示，接受遠程醫(yī)療患者的次均費用是未接受遠程醫(yī)療服務(wù)患者的2倍，并且呈逐年上升趨勢。產(chǎn)生這一差距的原因可能是接受遠程醫(yī)療的患者病情較重，也有可能是過度檢查化驗等產(chǎn)生的過度醫(yī)療現(xiàn)象。為促進遠程醫(yī)療的發(fā)展，應(yīng)該加快將遠程醫(yī)療納入醫(yī)保報銷目錄，完善監(jiān)督體系與準入機制，避免過度醫(yī)療現(xiàn)象。

3.4 醫(yī)護缺乏工作積極性

賀雪梅等[36]對安徽省某三甲醫(yī)院的279名醫(yī)護人員使用互聯(lián)網(wǎng)診療現(xiàn)狀進行調(diào)查，結(jié)果顯示，78%的調(diào)查者不愿意使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，其中，32%的醫(yī)護人員覺得沒有精力和時間，28%認為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療會增加其工作負擔(dān)，23%認為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院操作繁瑣。在調(diào)動醫(yī)護人員工作積極性上，醫(yī)院應(yīng)該加強對遠程醫(yī)護的系統(tǒng)化培訓(xùn)，樹立正確的遠程醫(yī)療觀念，合理安排人力資源，完善激勵機制。國家層面應(yīng)當(dāng)給予政策支持與資金投入，助力遠程安寧療護發(fā)展。

4 小結(jié)

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療實現(xiàn)了居家安寧療護服務(wù)模式上的創(chuàng)新，為醫(yī)患雙方提供了全新的選擇，并在減輕居家安寧療護患者癥狀、提高醫(yī)護工作效率、改善醫(yī)患關(guān)系、減輕照護者負擔(dān)、優(yōu)化醫(yī)療資源配置等方面有顯著效果。目前，“互聯(lián)網(wǎng)+”安寧療護在我國的發(fā)展還面臨一定的挑戰(zhàn)，但因其便捷性和實用性，未來有巨大的發(fā)展?jié)摿?，值得深入研究和探索?/p>