新型冠狀病毒肺炎疫情下院前急救研究進展

黃品仙，覃立明

（1.百色市人民醫(yī)院 急救醫(yī)學中心，廣西 百色 533000; 2.百色市第二人民醫(yī)院 門急診部，廣西 百色 533000）

0 概述

自2019年12月新型冠狀病毒肺炎（簡稱“新冠肺炎”）疫情爆發(fā)以來，經(jīng)過艱苦努力，我國基本控制住了國內疫情，進入常態(tài)化管理階段，但在病毒變異頻現(xiàn)，新冠肺炎疫情仍在全球范圍大規(guī)模流行情況下，“外防輸入、內防反彈”的防控形勢依然嚴峻[1]。院前急救發(fā)揮在發(fā)病地和院后治療之間的橋梁銜接作用，是對各種危及生命的急、危、重癥患者在到達醫(yī)院前的急救護理，一般包括現(xiàn)場急救和監(jiān)護轉院[2]。院前急救不僅做好患者院外的急救和轉運，還承擔新冠肺炎感染者和疑似感染者的及時轉運和救治工作。在疫情防控中，院前急救已成為不可缺少的重要環(huán)節(jié)。院前急救管理加強嚴格篩查發(fā)熱患者，保障各項防控措施落實和醫(yī)療照護正常開展，避免院內交叉感染的發(fā)生和傳播，才能對更好地防控新型冠狀病毒感染。當前，新冠肺炎疫情防治各項研究仍在緊張進行并不斷取得進展，本文對新冠肺炎疫情下院前急救研究進展進行綜述。

1 新冠肺炎疫情下院前急救工作的作用與意義[3]

1.1 通過“點對點”的閉環(huán)式轉運，實現(xiàn)疫情傳播途徑的有效阻斷

即將疑似感染者或有密切接觸史者，由救護車從發(fā)現(xiàn)地“點對點”轉運到定點醫(yī)院或隔離觀察點；將確診患者從確診醫(yī)院通過救護車“點對點”轉運至相應級別的救治醫(yī)院，徹底阻斷與正常人群的可能接觸，阻斷傳染病傳播中三個必要環(huán)節(jié)的傳播途徑，大大降低病毒進一步傳播感染的風險，保護易感人群[4]。尤其是在此次疫情中，各地機場、火車站等交通樞紐的院前急救“點對點”無縫轉運，有效防范了境外、區(qū)域外輸入病例?？茖W的轉運減少患者接觸健康公眾的機會，有效阻斷病毒傳播，對疫情防控具有重要意義。

1.2 為危重癥型確診患者在轉運過程中提供及時有效的生命支持

確診的危重癥患者可能會出現(xiàn)高燒、休克，甚至呼吸衰竭。因此，在轉運過程中，尤其是跨城轉運過程中，應給予患者有效的生命支持，如持續(xù)物理降溫、靜脈給藥、高流量吸氧、應用轉運呼吸機等。及時有效的院前急救，使患者接受持續(xù)的治療，維持危重患者的生命體征，為院后的進一步救治提供幫助[5]。院前“預防”和院后“治療”的精準配合，對于控制疫情蔓延、減少感染人數(shù)、保障人民生命安全、維護人民群眾身體健康具有重大意義。

2 加強院前急救人員的疫情防控知識培訓

疫情期間，要求院前急救人員通過多種方式，實時跟進學習新冠狀肺炎的相關知識，例如傳播途徑、流行病學特點、實驗室檢查特點、影像學特點及個人防護措施等，并進行理論考核。學習有關院前急救對于新型冠狀病毒的防護和消毒規(guī)章制度，掌握個人防護流程、消殺流程，增強消毒觀念。學習個人防護標準及防護用品使用操作，并確保正確使用，同時嚴格落實手衛(wèi)生。根據(jù)與患者接觸情況安排各崗位實施分級防護[6]。院前急救人員除了掌握上述新冠肺炎相關知識和急危重癥急救知識外，還應掌握流行病學調查相關問題，以便出診時能快速甄別出新冠肺炎疑似病例。同時，還要了解疫情疫區(qū)（風險區(qū)）演變情況，以完成準確有效的流調工作。

3 院前急救對新冠肺炎的預檢排查[7]

參照《新型冠狀病毒肺炎防控方案》（第六版）[8]的規(guī)定，在院前急救工作中對是否感染新冠肺炎進行預檢排查時，首先應為患者及陪人發(fā)放口罩防護，應查驗“雙碼”（健康碼、行程碼），然后查體溫，詢問是否有發(fā)熱、呼吸道癥狀、胃腸道癥狀和流行病學史，填寫新冠肺炎初篩登記表。同時，根據(jù)流行病學史和臨床表現(xiàn)標準，進行綜合分析，判斷院前接診的患者是否有患新冠肺炎的可能。由于在院前急救中無法進行“影像學檢查”和“血常規(guī)檢查”，因此在判斷院前患者是否有新冠肺炎的可能時，應根據(jù)流行病學史和臨床表現(xiàn)進行分析，參照疑似病例診斷標準?；颊哂邪l(fā)熱和/或呼吸道癥狀、體征和主訴，或者最近14天內有疫區(qū)及周邊地區(qū)、境內其他有病例報告的社區(qū)、境外疫情嚴重國家或地區(qū)的旅行史或居住史，或與前述地區(qū)發(fā)熱和/或具有呼吸道等癥狀患者以及新冠肺炎患者有接觸史，或14天內小范圍出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀病例的聚集性發(fā)病情況等流行病學史，則應判斷其存在罹患新冠肺炎傳染病的可能性。對可能患有新冠肺炎傳染病的，告知患者病情并做好解釋，并轉至相關傳染病防治醫(yī)院發(fā)熱門診。如無發(fā)熱、無呼吸道癥狀、無流行病學史、無聚集性發(fā)病情況，可直接送往相關醫(yī)院診療。

4 新冠肺炎疫情下院前急救的個人防護

醫(yī)護人員院前急救中存在感染傳染病的安全隱患[9]，如現(xiàn)場救治環(huán)境差、缺乏車載負壓設備、救護車空間狹窄、院前與患者及家屬密切接觸、現(xiàn)場家屬過多等因素，都對防護等級提出了更高的要求。再者，由于一些民眾因缺乏疫情防控意識而隱瞞、虛報行程記錄，或隱瞞病情。很多時候救護人員到現(xiàn)場詢問病情發(fā)展或測體溫時，才發(fā)現(xiàn)調度指揮中心流調有誤，導致急救人員無法做到精準防護，增加了感染風險[10]。故在新冠肺炎疫情期間，院前急救現(xiàn)場救治及轉運過程中，急救人員個人防護很重要。對此，國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳于2020年1月27日發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉運工作方案（試行）》[11]對院前的防護做了詳細的規(guī)定，要求：院前急救人員穿工作服、隔離衣，戴手套、工作帽、醫(yī)用防護口罩；司機穿工作服，戴外科口罩、手套；急救人員、司機轉運新冠肺炎患者后，須及時更換全套防護物品；救護車返回后需嚴格消毒方可再轉運下一例患者。有學者認為[12]，院前急救人員日常防護水平至少要達到接診普通發(fā)熱和輕癥、普通確診病例的水平；對疑似和無癥狀感染者的轉運應遵照相關防護標準。同時建議提升院前日常急救的防護，即最低標準：穿戴工作服、一次性帽子、醫(yī)用N95防護口罩、一次性丁腈手套、隔離衣、護目鏡，并配備速干手消毒液（車載手消毒液），視暴露風險加穿個人防護裝備，鞋套/靴套等，注意手衛(wèi)生，以達到科學、合理的防護標準。

5 建立院前急救三級篩查及處置機制[13]

每次派遣院前急救任務前，對患者及家屬進行基本的流行病學調查工作，為分情況派遣相應防護級別及配置急救車提供必要的依據(jù)。使用（查驗）通信大數(shù)據(jù)健康碼、行程碼，以及現(xiàn)場測溫、篩查等醫(yī)學判斷手段，進行準確有效的流調工作。有效避免患者及家屬對行程的瞞報假報，既降低健康人員感染的風險，也避免對防護資源的浪費。

5.1 一級調度員初篩

120調度員接警后，對于發(fā)熱、呼吸道癥狀或乏力等為主訴的患者應簡短詢問是否來自于疫區(qū)、有無疫區(qū)旅游史或有無與確診患者的接觸史，根據(jù)情況調派相應的車輛執(zhí)行急救任務，亦應將相關可疑情況告知醫(yī)務人員，以便提前做好相關防護。

5.2 二級急救人員電話再次篩查

接到120指揮系統(tǒng)指派的任務后，應再次詢問患者：①是否有發(fā)熱、呼吸道癥狀、乏力、腹瀉等癥狀；②是否來自疫區(qū)、有無疫區(qū)旅游史或有無與確診患者的接觸史，若有以上兩項中的其中一項，則應選擇疑似病例專用救護車執(zhí)行急救任務，同時將情況告知同行的急救人員，以做好三級防護。若遇到需要為患者行氣管插管、吸痰、氣管切開操作的急危重癥病例，則應做好三級防護。而無新冠疫情相關癥狀及流行病學史，常規(guī)做好二級防護，并帶三級防護用品隨同出診。

5.3 三級現(xiàn)場篩查核實

到達現(xiàn)場后，急救人員還應再次行新冠肺炎流行病學史調查，并指導患者和家屬簽署門急診新冠肺炎篩查表，除詢問與此次發(fā)病主訴相關癥狀及鑒別診斷外，還應關注患者在本地區(qū)的活動軌跡。除此之外，還應了解家庭成員活動軌跡及有無發(fā)熱和呼吸道相關癥狀。若遇到患者與確診新冠肺炎感染人員有親密接觸的或（及）患者需要氣管插管、氣管切開、吸痰的情況的，醫(yī)務人員應做好三級防護。

5.4 院前病情處理

除做好防護措施外，現(xiàn)場病情處理和常規(guī)急救無異，根據(jù)患者不同癥狀，急救人員選擇吸氧、安置心電監(jiān)護、建立靜脈通道等常規(guī)急救手段，轉診時嚴密監(jiān)測患者生命體征。

5.5 返院處理

若院前懷疑患者感染新冠肺炎，返院后應于救護車上采集血常規(guī)、紅細胞沉降率、C反應蛋白、降鈣素原的血液標本，將患者帶往疑似病例專用CT室行CT檢查后，再將患者送入急診隔離觀察室等待檢查結果，之后根據(jù)實驗室和影像學檢查結果決定收治到住院部還是新冠肺炎隔離病房。

6 規(guī)范院前急救患者接診轉運流程及防護等級[14]

院前急救不僅負責搶救患者，還有可能接觸疑似或確診患者，風險較高。為此，醫(yī)護人員應不斷增強自我防護意識，降低新冠肺炎感染風險，確?；颊咿D運有序進行[15]。

6.1 一般患者轉運流程

接診近期無發(fā)熱、乏力、咳嗽等臨床癥狀的一般患者，若排除流行病學史，執(zhí)行一級防護，即醫(yī)務人員佩戴醫(yī)用外科口罩、一次性醫(yī)用外科帽、一次性醫(yī)用外科手套。常規(guī)按病種轉送至醫(yī)院急診科或其他科室后，醫(yī)務人員按脫防護用品流程脫掉防護用品[16]，執(zhí)行手衛(wèi)生消毒[17-18]。

6.2 普通發(fā)熱患者轉運流程

接診明確告知有發(fā)熱、乏力、咳嗽等臨床癥狀的普通發(fā)熱患者，但不是來自疫區(qū)，無相關流行病學史，立即執(zhí)行二級防護，即醫(yī)務人員佩戴醫(yī)用外科口罩、隔離衣、一次性醫(yī)用外科帽、一次性醫(yī)用外科手套、鞋套。并給患者及家屬佩戴口罩，進行新冠肺炎健康教育，引導患者掃碼填寫醫(yī)院發(fā)熱篩查患者登記系統(tǒng)，轉送至醫(yī)院發(fā)熱門診。醫(yī)務人員按脫防護用品流程脫掉防護用品，執(zhí)行手衛(wèi)生消毒。

6.3 發(fā)熱及有流行病學史患者轉運流程

接診明確告知有發(fā)熱、乏力、咳嗽等臨床癥狀的患者，且2周內有疫區(qū)居留史或與疫區(qū)返鄉(xiāng)人員有接觸史，立即執(zhí)行三級防護，即醫(yī)務人員佩戴醫(yī)用外科口罩、護目鏡、防護服、一次性醫(yī)用外科帽、一次性醫(yī)用外科手套、鞋套。給患者及家屬佩戴口罩，引導患者掃碼查碼、填寫醫(yī)院發(fā)熱篩查患者登記系統(tǒng)，進行新冠肺炎健康教育，車載平車鋪一次性中單，轉送至醫(yī)院發(fā)熱門診。醫(yī)務人員按脫防護用品流程脫掉防護用品，執(zhí)行手衛(wèi)生消毒。

6.4 新冠肺炎疑似及確診病例轉運流程

若轉運新冠肺炎疑似及確診病例，執(zhí)行三級防護，即醫(yī)務人員佩戴醫(yī)用外科口罩、護目鏡、防護服、一次性醫(yī)用外科帽、一次性醫(yī)用外科手套、鞋套?；颊吲宕骺谡?，車載平車鋪一次性中單，轉送至定點救治醫(yī)院。醫(yī)務人員按脫防護用品流程脫掉防護用品，執(zhí)行手衛(wèi)生消毒。

7 建立院前急救防護用品管理機制[13]

7.1 專人保管院前物資

疫情期間，科室防護用品定點放置，防護用品由科室護士長全面管理，并指定專人管理物資。每天根據(jù)崗位性質分配給部門工作人員，每天清點數(shù)量，避免人員防護不足，同時防止過度防護導致防護用品浪費。科室派專人監(jiān)督工作人員是否正確分配和使用防護用品。

7.2 搶救儀器、物品管理

救護車上的所有救援設備和物品應按功能分類放置并妥善固定，以免因出診而損壞設備或損壞包裹。所有急救用品和儲物箱均應貼有統(tǒng)一制作的標志，如材料名稱、基數(shù)等，以方便交接班、攜帶使用和補充。統(tǒng)一所有救護車配備的儀器設備型號，方便醫(yī)護人員熟練操作[19]。院前急救設備和物資每班嚴格交接，保證儀器設備完好，并做好登記。同時，院前急救物資例如呼吸機管道等保證一次性使用。

7.3 急救藥品管理

急救藥品按使用頻率和使用方式有序存放于不透光透明藥箱內，并貼好標簽，建立院前急救藥品有效期登記表，每月檢查一次藥品有效期，做好質控檢查，避免多次檢查因人為摩擦字跡導致藥品信息丟失。

7.4 防護用品管理

救護車上常規(guī)準備防護服、護目鏡、N95口罩等防護用品，每日由急救人員負責管理，建立防護用品物資登記表，以便追查去向。

8 嚴格執(zhí)行清潔消毒方案

8.1 救護車消毒管理

疫情期間，急救車輛去除車內織物，做到“一車一用一消”，隨車攜帶消毒液。救護車消毒流程[20]：①一般普通患者：轉運患者后用500mg/L含氯消毒劑對救護車上所有設備進行噴灑，密閉30min，使用毛巾擦拭，然后紫外線燈照射1h，最后通風30min。車艙及駕駛艙所用毛巾均浸泡在500mg/L含氯消毒劑中40min，之后用清水沖洗，待干備用。②普通發(fā)熱患者：消殺流程同一般普通患者，含氯消毒劑濃度為1000mg/L。③新冠肺炎疑似或確診病例。負壓車轉運結束后，立即使用2000mg/L含氯消毒劑對救護車上所有設備及車外進行噴灑，30min后，使用毛巾擦拭，紫外線燈照射1h，通風30min。車艙及駕駛艙所用毛巾均浸泡在2000mg/L含氯消毒劑中40min后，用清水沖洗，待干使用。

8.2 醫(yī)療物資的消毒[13]

體溫計使用75%乙醇溶液浸泡消毒，血壓計袖帶用有效氯1000～2000mg/L的含氯消毒劑浸泡30min后清洗、晾干備用。出診箱用有效氯1000mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒，聽診器、心電監(jiān)護、除顫儀電極板等用75%乙醇溶液擦拭消毒，另外儀器設備均應行兩次擦拭消毒。

8.3 防護用品的處理[13]

在有條件的情況下，隔離衣和防護服沾有患者體液、分泌物或血液的，應及時更換。接觸確診患者后的防護服應根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》[21]和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的有關規(guī)定進行處置和管理。防護眼鏡、防護面罩使用75%乙醇溶液或有效氯1000mg/L的含氯消毒劑浸泡30min后，清潔洗凈后晾干備用。

8.4 醫(yī)療垃圾的處理

損傷性廢物必須置于銳器盒內，銳器盒滿3/4時應及時更換，確保封口嚴密。接觸患者的所有廢棄物視為感染性醫(yī)療廢物，嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的有關規(guī)定進行處置和管理，將接觸過疑似或者確診患者的工作人員防護用品丟棄于醫(yī)療廢物桶內，要求雙層封扎，標識清楚，密閉轉運。

9 注重院前急救人員心理支持

9.1 院前急救人員健康管理

院前急救是搶救工作的第一線，工作難度大，強度高。院前急救人員需要有健康的身體和強大的心理，才能更有效地完成各項任務。院前急救中心又是抗擊疫情的最前線，可能直接接觸疑似或感染患者，要關注醫(yī)務人員身體狀況，開展積極健康管理，包括每日體溫監(jiān)測、注意呼吸道癥狀，保證充足睡眠、合理飲食和適度運動，保持良好的生活狀態(tài)。同時，注重對所有人員的心理支持[22]，使其保持良好的心理狀態(tài)。若出現(xiàn)應激反應，應及時調整工作崗位。

9.2 注重院前急救人員的心理疏導[3]

新冠肺炎疫情下，院前急救在工作量大、強度高的同時，醫(yī)護人員要自我隔離，遠離家人和朋友，大幅度減少了精神壓力的釋放空間。另外，患者和家屬的不良情緒、未能挽救患者生命的自責、可能感染新冠肺炎的恐懼等，都增加了醫(yī)護的精神壓力，如果長期不能得到及時緩解，可能會引發(fā)生理或心理疾病，更有甚者出現(xiàn)抑郁自殺的報道。因此，應加強醫(yī)護人員心理疏導，鼓勵其多與家人或朋友交流，及時緩解其精神壓力，降低焦慮和恐懼情緒，使其以樂觀、積極的心理狀態(tài)投入到工作中[23]。對已出現(xiàn)較嚴重心理障礙者，應給予專業(yè)的心理輔導，幫助其走出心理困境，防患于未然，避免悲劇的發(fā)生。

10 小結

新冠肺炎疫情下，院前急救工作通過“點對點”的閉環(huán)式轉運，實現(xiàn)疫情傳播途徑的有效阻斷，同時，為危重癥型確診患者在轉運過程中提供及時有效的生命支持。通過加強院前急救人員的疫情防控知識培訓，使急救人員除了掌握急危重癥急救知識外，同時掌握新冠肺炎診療方案等相關相關知識和流行病學調查方法，以便能快速甄別新冠肺炎疑似病例。此外，要了解疫情疫區(qū)（風險區(qū)）演變情況，以完成準確有效的流調工作。在院前急救工作中，急救人員要按照國家制定的防控方案開展三級篩查和現(xiàn)場預檢排查，根據(jù)流行病學史和臨床表現(xiàn)標準進行綜合分析，判斷院前接診的患者是否存在罹患新冠肺炎的可能；要按照國家制定的防護規(guī)定和轉運工作方案進行不同等級的個人防護和病人的合理處置轉運，降低新冠肺炎感染傳播風險，確?；颊咿D運有序；要做好院前急救防護用品的管理使用，執(zhí)行嚴格規(guī)范的清潔消毒方案；最后，要注重院前急救人員健康管理和心理支持，增強戰(zhàn)勝疫情的信心和工作動力，更好地完成日常接診急救轉運任務和疫情防控工作。