中藥地龍治療缺血性腦損傷的藥理研究進(jìn)展

袁 慶，殷孟蘭，張 彤，杜鑫苑，郭利琛，柴麗娟，胡利民

腦卒中是一種因腦缺血或出血導(dǎo)致的大腦血液供應(yīng)異常引起的疾病，其中缺血性腦卒中較常見(jiàn)[1]。缺血性腦損傷過(guò)程復(fù)雜，在腦損傷早期，過(guò)量谷氨酸釋放，其興奮性毒性作用可導(dǎo)致神經(jīng)元損傷甚至死亡；在腦損傷中期，小膠質(zhì)細(xì)胞的過(guò)度激活導(dǎo)致大量毒性因子釋放，造成神經(jīng)元死亡；在腦損傷后期以腦重構(gòu)為主，如神經(jīng)元再生、血管新生等[2]。中醫(yī)藥在治療腦卒中及相關(guān)疾病方面歷史悠久[3]，其中蟲(chóng)類(lèi)中藥具有活血化瘀作用，在臨床上廣泛應(yīng)用于腦卒中的治療[4-5]。地龍(Geosaurus)是常用的蟲(chóng)類(lèi)中藥，為環(huán)節(jié)動(dòng)物門(mén)鉅蚓科動(dòng)物參環(huán)毛蚓、通俗環(huán)毛蚓、威廉環(huán)毛蚓或櫛肓毛蚓的干燥體，具有清熱止痙、通經(jīng)活絡(luò)等功效[6]?，F(xiàn)代藥理研究表明，地龍具有抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、保護(hù)神經(jīng)元、抗細(xì)胞凋亡、抑制氧自由基活性、抗感染等作用，在腦卒中、血栓等引起的腦損傷的治療中發(fā)揮著重要作用[7]。本研究綜述中藥地龍及其主要活性成分在腦缺血疾病方面的藥理研究進(jìn)展。

1 地龍主要成分治療腦缺血的藥理作用研究

地龍含有蛋白質(zhì)、氨基酸、脂類(lèi)、核苷酸、酶類(lèi)及微量元素等多種活性成分，具有多種藥理作用[8]，其中多肽類(lèi)成分為地龍的主要活性成分，具有抗血栓、降壓、抗感染等藥理作用，在心腦血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、腫瘤等疾病的治療中有重要作用[9]。

1.1 抗血栓 地龍中蛋白多肽類(lèi)成分的研究主要集中在抗血栓和抗凝血方面，其中地龍纖維蛋白溶解酶、蚓激酶和蚓膠原酶具有抗凝、溶栓的雙重作用，對(duì)于腦卒中后遺癥療效顯著[10]。地龍纖維蛋白溶解酶是地龍?bào)w內(nèi)溶栓成分之一，其主要功能是溶解纖維蛋白，可作為預(yù)防血栓形成的藥物，用于治療缺血性腦卒中、心肌梗死、血管性癡呆等疾病[11]。DLBS0133是一種從地龍中分離的纖維蛋白溶解酶，具有纖溶和抗血栓形成的特性，可抑制新血栓的形成并分解已經(jīng)形成的血栓。臨床研究發(fā)現(xiàn)，DLBS1033補(bǔ)充治療后，病人的Rankin量表、國(guó)家衛(wèi)生研究所腦卒中量表和Barthel指數(shù)評(píng)分均有明顯改善，且白細(xì)胞總數(shù)、血細(xì)胞比容、血小板計(jì)數(shù)、膽固醇、低密度脂蛋白、尿素、血鈉、血鉀等指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，表明DLBS1033具有抗血栓和溶栓劑活性，在改善缺血性腦卒中病人的功能預(yù)后方面與阿司匹林或氯吡格雷一樣有效，且具有更低的出血風(fēng)險(xiǎn)[12]。

蚓激酶是從地龍中提取的一種重要的纖維蛋白溶解酶，對(duì)治療血栓引起的疾病有顯著療效。一項(xiàng)針對(duì)血栓性疾病的研究表明，加入蚓激酶可延長(zhǎng)模型大鼠的血液凝固時(shí)間，并且對(duì)于血栓形成后的血栓溶解也有顯著作用[13]。缺血可引起腦組織壞死，形成血栓[14]。蚓激酶具有纖溶活性，用于腦卒中的治療，可減輕缺血組織受損程度，改善血液黏度，有效防止血栓的形成，從而改善缺血性腦卒中臨床癥狀[15]?？傊?，蛋白多肽類(lèi)成分在血栓性疾病中的作用主要體現(xiàn)在延長(zhǎng)血栓形成時(shí)間和使血栓溶解變小兩方面。

1.2 抗血小板聚集 血小板參與止血和凝血過(guò)程，在健康和疾病中都有重要作用[16]。地龍蛋白酶可維持纖溶和纖維生成之間的平衡，一方面可通過(guò)其纖溶及抗血小板聚集活性抑制血栓的形成，另一方面通過(guò)降低纖連蛋白、膠原和層粘連蛋白而起到抗纖維化的作用[17]。另外，地龍蛋白酶調(diào)節(jié)因子對(duì)不同的靶蛋白也具有激活和抑制作用，在臨床應(yīng)用時(shí)可減少出血并發(fā)癥[18]。蚓激酶具有抑制血小板聚集的作用，有研究發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)療法加用蚓激酶治療急性腦梗死病人，其血小板聚集率明顯下降，且腦神經(jīng)功能改善[19]。

1.3 抗感染 研究發(fā)現(xiàn)，蚓激酶可抑制大鼠缺血再灌注損傷中的炎癥反應(yīng)，其機(jī)制可能是通過(guò)Toll樣受體4信號(hào)通路抑制缺血再灌注損傷誘導(dǎo)的一氧化氮合酶和基質(zhì)金屬蛋白酶-9炎性因子的表達(dá)[20]。另外，蚓激酶還可通過(guò)降低c-Jun氨基末端激酶、核因子κB(nuclear factor kappa-B，NF-κB)抑制蛋白和NF-κB的磷酸化表達(dá)，減輕缺血再灌注損傷[21]。體外研究結(jié)果表明，DLBS1033可降低與炎癥反應(yīng)相關(guān)的基因表達(dá)，如腫瘤壞死因子α、血管細(xì)胞黏附分子-1和P-選擇素等[22]。

地龍素是一種來(lái)源于地龍的抗菌肽，具有清除細(xì)菌病原體的功效。研究表明，地龍素可抑制炎性因子如腫瘤壞死因子α和白細(xì)胞介素-6的釋放，其機(jī)制與絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)、蛋白激酶B和NF-κB抑制蛋白有關(guān)[23]。地龍素可抑制脂多糖活化的小膠質(zhì)細(xì)胞BV-2細(xì)胞的條件培養(yǎng)基對(duì)神經(jīng)細(xì)胞SH-SY5Y的細(xì)胞毒性，并提高細(xì)胞活力，表明地龍素可減輕小膠質(zhì)細(xì)胞介導(dǎo)的神經(jīng)毒性，并改善體內(nèi)的神經(jīng)炎癥[23]?？傊?，地龍蛋白酶除具有抗血栓和抗血小板聚集活性外，還可通過(guò)調(diào)節(jié)抗感染和抗凋亡等途徑，減輕缺血性損傷。

1.4 其他 地龍中的其他蛋白質(zhì)和肽類(lèi)成分還具有促進(jìn)神經(jīng)再生、改善神經(jīng)功能的作用。研究表明，地龍?zhí)崛∥锟纱龠M(jìn)受損神經(jīng)的再生，通過(guò)建立大鼠腦中動(dòng)脈閉塞(middle cerebral artery occlusion，MCAO)模型，灌胃給予地龍?zhí)崛∥锖?，大鼠神?jīng)功能缺損評(píng)分明顯降低，皮層和紋狀體的梗死面積較少[24]。S100蛋白的過(guò)度表達(dá)與神經(jīng)毒性和鈣毒性有關(guān)，研究表明，地龍?zhí)崛∥锟赡芡ㄟ^(guò)降低S100B蛋白表達(dá)水平，進(jìn)而減少梗死面積[7]。另外，地龍?zhí)崛∥镞€具有細(xì)胞保護(hù)作用，地龍?zhí)崛∥锬芴岣呱窠?jīng)元的存活率[25]。

地龍?zhí)崛∥镞€可促進(jìn)創(chuàng)面愈合。通過(guò)利用轉(zhuǎn)錄組、蛋白質(zhì)組學(xué)和質(zhì)譜等高通量技術(shù)研究地龍對(duì)創(chuàng)面愈合的影響，結(jié)果顯示地龍能夠促進(jìn)傷口愈合，促進(jìn)細(xì)胞增殖、遷移、肉芽形成和膠原沉積，其機(jī)制可能是通過(guò)上調(diào)RAS/MAPK信號(hào)通路發(fā)揮作用[26]。還有研究表明，地龍?zhí)崛∥锟纱龠M(jìn)燒傷創(chuàng)面愈合，通過(guò)對(duì)燒傷創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、含水量、羥脯氨酸含量、組織學(xué)和血液學(xué)進(jìn)行分析，結(jié)果表明地龍?zhí)崛∥锟赏ㄟ^(guò)減少水腫，抑制纖維化，激活血管生成和上皮再生，抑制瘢痕形成，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，從而有效促進(jìn)皮膚傷口愈合[27]。

2 含地龍藥物治療腦缺血的藥理作用

腦卒中后缺血區(qū)域的組織存活和功能恢復(fù)很大程度上取決于腦血流灌注和缺血區(qū)功能性側(cè)支循環(huán)。梗死周?chē)鷧^(qū)域微血管密度的增加與缺血性卒中病人的預(yù)后密切相關(guān)[28]。

由水蛭和地龍經(jīng)合理組方制成的疏血通注射液，主要含有蛋白質(zhì)、小肽、氨基酸、酶類(lèi)等物質(zhì)成分，研究發(fā)現(xiàn)，疏血通注射液可促進(jìn)血管生成及側(cè)支循環(huán)構(gòu)建[29-30]。通過(guò)血管電凝法構(gòu)建小鼠遠(yuǎn)端大腦中動(dòng)脈阻塞模型，觀察腦梗死前后腦血流、微血管密度變化及側(cè)支循環(huán)形成情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)疏血通注射液可促進(jìn)腦梗死小鼠缺血區(qū)域側(cè)支循環(huán)形成、腦血流恢復(fù)以及上調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的表達(dá)，從而促進(jìn)血管新生，改善缺血組織的功能恢復(fù)[31]。通過(guò)對(duì)小鼠腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞bEnd.3細(xì)胞進(jìn)行氧糖剝奪/復(fù)氧復(fù)糖(oxygen-glucose deprivation and reoxygenation，OGD/R)損傷并給予疏血通注射液處理，結(jié)果表明疏血通注射液可提高OGD/R損傷后緊密連接蛋白的表達(dá)，從而恢復(fù)血腦屏障的完整性，其機(jī)制可能是通過(guò)調(diào)節(jié)腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞NF-κB、VEGF和細(xì)胞外調(diào)節(jié)激酶1/2水平，從而對(duì)損傷后的血腦屏障功能產(chǎn)生保護(hù)作用[32]。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯是治療中風(fēng)氣虛血瘀證的代表方劑，其中地龍為佐藥，可通經(jīng)活絡(luò)，舒暢血脈，其主要成分地龍纖維蛋白溶解酶、蚓激酶和蚓膠原酶等，可抗血小板聚集，降低血液黏稠度，具有抗凝、溶栓的雙重作用，對(duì)于腦卒中后遺癥療效顯著。Zhao等[33]通過(guò)研究補(bǔ)陽(yáng)還五湯的神經(jīng)保護(hù)作用，采用大鼠MCAO模型，在不同時(shí)間點(diǎn)灌胃補(bǔ)陽(yáng)還五湯3 d，檢測(cè)腦脊液中谷氨酸的水平和紋狀體中代謝型谷氨酸受體-1的表達(dá)，結(jié)果表明補(bǔ)陽(yáng)還五湯能顯著抑制腦脊液中谷氨酸的釋放和代謝型谷氨酸受體-1基因表達(dá)。

由地龍纖維蛋白提取物制成的地龍凍干粉針劑具有抗血栓作用，梁超等[34]通過(guò)建立頸動(dòng)脈血栓模型，采用地龍凍干粉針治療，結(jié)果顯示大鼠血栓重量降低，大鼠血漿組織型纖溶酶原激活物(tissue-type plasminogen activator，t-PA)含量升高，表明注射用地龍凍干粉針可溶解血栓，并能夠抑制內(nèi)源性凝血途徑，其溶栓作用可能與提高血漿t-PA含量有關(guān)。地龍活絡(luò)膠囊可用于缺血性腦卒中及氣虛血瘀的治療，有研究表明地龍活絡(luò)膠囊可延長(zhǎng)血瘀大鼠凝血及出血時(shí)間，提高血小板聚集率[35]。

總之，隨著研究的不斷深入，地龍?jiān)谀X缺血疾病的治療中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，且前景廣闊。

3 地龍治療腦缺血的臨床應(yīng)用

地龍具有活血化瘀的作用，在治療腦卒中時(shí)常與其他藥物配伍以發(fā)揮出更好的藥效，例如，地龍與黃芪、水蛭配伍，能明顯減少血小板聚集，保護(hù)腦組織因缺血而造成的一系列損害；與牛膝配伍，可疏通經(jīng)絡(luò)，用于治療血瘀導(dǎo)致痹病者；與黃芪、川芎等配伍，可用于治療腦卒中后常見(jiàn)后遺癥半身不遂等[36]。結(jié)合經(jīng)典名方及歷代名醫(yī)的治療經(jīng)驗(yàn)，一般地龍入湯劑用量為3～60 g。臨床中，地龍已廣泛應(yīng)用于腦卒中治療，且療效顯著。由地龍和水蛭的復(fù)方提取物制成的疏血通注射液，臨床循證醫(yī)學(xué)研究對(duì)其用于急性栓塞性腦卒中復(fù)發(fā)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該研究共完成 2 416 例有效病例，采用核磁影像進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，結(jié)果表明，對(duì)于多發(fā)性腦梗死病人、新發(fā)腦卒中病人等，均可以顯著降低病人復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[37]。復(fù)方地龍膠囊以地龍為主要成分，其功效活血化瘀，善通絡(luò)，具有抗氧化、抗凝血等作用[38]。補(bǔ)陽(yáng)還五湯在臨床上常用于中風(fēng)氣虛證。血瘀證中，其中地龍為佐藥，可通經(jīng)活絡(luò)、舒暢血脈[39-40]，應(yīng)用于腦卒中病人的治療中，其臨床療效較好，病人生活質(zhì)量得到提高[41]。復(fù)方地龍片在臨床常用于抗血小板治療。有研究表明，復(fù)方地龍片可改善急性腦梗死神經(jīng)功能，抑制血小板活化、炎性因子的表達(dá)，有利于病人預(yù)后[42]。

4 小 結(jié)

腦缺血疾病受到廣泛關(guān)注，其發(fā)病機(jī)制涉及多種因素，在研究治療腦缺血損傷的藥物時(shí)也要考慮其安全性。地龍的活血化瘀作用適用于缺血性腦卒中疾病的治療。地龍所含成分在腦缺血的治療中以纖溶酶活性成分為主，具有抗血栓和抑制血小板聚集、抗感染等作用，且臨床效果顯著，安全性高。同時(shí)，地龍中還有其他活性成分，可能具有多方面的藥理作用。除了熟知的溶栓活性成分外，地龍中的其他成分如脂類(lèi)、核苷酸、微量元素等的作用值得進(jìn)一步深入研究。