心血管疾病的中醫(yī)證候及辨治研究體會

毛靜遠，畢穎斐

中醫(yī)診療疾病是一項系統(tǒng)工程，從四診信息采集，到證候類型辨別，再到理法方藥確定，辨證論治思想貫穿診療過程始終，而其中又以“證”最關鍵。辨證是決定治療方法的前提和依據，只有明察證候特點，才能準確辨證，論治時方能知常達變，左右逢源。誠如《本草經》所論：“凡欲治病，先察其源，候其病機?！睂⒆C候置于具體的時空大環(huán)境中進行考察，才能精準把握疾病的中醫(yī)證候特點，做到因人、因時、因地制宜，提高疾病的診療水平，且這個考察研究過程在發(fā)展運動中循環(huán)往復，無不具有時代的特征?，F(xiàn)代心血管疾病的中醫(yī)診療研究也是在遵循這樣的規(guī)律不斷充實發(fā)展，在此就相關工作談談體會。

1 把握證候內涵，探尋時空規(guī)律

在對冠心病的臨床辨治中，筆者發(fā)現(xiàn)病人的臨床證候特征在因時而變，不同地域的專家對冠心病的辨治用藥有所不同。得益于張伯禮教授的啟發(fā)和指導，對1970年—2010年發(fā)表的冠心病中醫(yī)證候相關文獻進行了全面檢索，結果發(fā)現(xiàn)冠心病中醫(yī)證候特征隨著時代變遷具有動態(tài)變化，血瘀、痰濁等實性證候隨時代的發(fā)展逐漸增多，氣虛、陰虛等虛性證候則逐漸減少[1]。為準確把握冠心病中醫(yī)證候的時代特征，聯(lián)合全國21個省市自治區(qū)的40家三級中醫(yī)或中西醫(yī)結合醫(yī)院，針對8 129例冠心病病人開展了多地域、大樣本的臨床流行病學調查，調查結果提示，冠心病中醫(yī)證候多屬本虛標實、虛實夾雜的復合證型，本虛以氣虛為主，標實以血瘀、痰濁為主，同時可兼見陰虛、氣滯、陽虛等證候要素；證候類型則以氣虛血瘀、氣虛痰瘀、氣陰兩虛、血瘀痰瘀互結最多見；關聯(lián)規(guī)則提示氣虛、血瘀、痰濁之間的關聯(lián)度最強[2]。進一步研究提示，冠心病中醫(yī)證候具有地域分布特點，氣虛和血瘀均以東北地區(qū)最多見，痰濁在西南和華南地區(qū)最多見，氣滯在東北、華北、華東、華中、華南、西北地區(qū)相對多見，西南地區(qū)少見[3]。

基于“主癥辨病，兼癥辨證”原則，在臨床流行病學調查結果基礎上，提取冠心病心絞痛常見證候類型中所含的證候要素，對其所對應的四診信息進行提煉總結，確定主癥和兼癥，進一步參考行業(yè)內公開發(fā)表的相關證候診斷標準，制定冠心病心絞痛中醫(yī)證候診斷建議，兼顧了良好的敏感性和特異性，具有較高臨床實踐指導價值[4]。上述研究結論系統(tǒng)闡釋了胸痹心痛(冠心病)“陽微陰弦”病機的現(xiàn)代內涵，相關成果獲2021年度中華中醫(yī)藥學會科技進步一等獎。

2 重視病證結合，提倡精準辨治

《趙錫武醫(yī)療經驗》中提到“有病始有證，而證必附于病，若舍病談證，則皮之不存，毛將焉附”，強調了辨病和辨證的重要性。明代李中梓在《醫(yī)宗必讀·辨治大法論》指出，“病不辨則無以治，治不辨則無以痊，辨之之法，陰陽、寒熱、臟腑、氣血、表里、標本先后、虛實緩急七者而已”，強調了辨病與辨證相結合的重要性。現(xiàn)代醫(yī)學背景下，病證結合是將西醫(yī)的病與中醫(yī)的證相結合，既考慮了疾病定位的特異性和發(fā)生發(fā)展規(guī)律，又表達了辨證定性的靈活性和階段性特征，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念與辨證論治思想。西醫(yī)辨病，能夠明確疾病的基本病因病理，判斷病人心臟功能狀況和預后；中醫(yī)辨證，能在辨病基礎上，從整體審視全身機能狀況，詳查心臟病變以及與他臟的相互影響。辨病有助于把握疾病發(fā)展的基本變化規(guī)律，辨證則側重了解疾病某一階段的病情狀態(tài)。病證結合綜合考慮疾病因人、因地、因時等因素所表現(xiàn)出的不同證候來確立治法方藥，能夠更準確地對病情作出判斷，選擇最恰當的治療措施，在實現(xiàn)個體化診療的同時，提高了論治水平，使療效最大化。

在病證結合理論指導下，結合疾病的主癥與客觀理化檢查結果，可對“病”進行明確診斷及危險度分層；在辨病基礎上，對具有證候診斷意義的特征性條目(兼癥)進行定量分析，則可明確證候要素及所占權重值，這些特征性條目多是除主癥之外的伴隨癥狀，雖對疾病診斷并無大益，卻是中醫(yī)精準辨證的關鍵因素。方證相應是辨證論治的必然要求，法隨證立，方隨法出，有是證而用是方，方與證之間存在著高度契合關系。方證相應不僅僅指方和證簡單的“對號”，還表現(xiàn)為同一證候因程度不同而致方藥在劑量、配伍上的不同變化，即同一組四診信息由于表現(xiàn)程度不同，對應的方藥用量也會有所不同。構建“主癥辨病，兼癥辨證”病證結合定量評價體系，可有效指導方證的量化相應，達到精準辨治，從而提高疾病的中醫(yī)臨床療效[5-6]。

3 辨清標本虛實，慎審輕重緩急

《內經》云：“虛虛實實，補不足，損有余，是其義也?！毙难懿《嘤赡昀象w衰，或勞思過度，或久病體虛而致病，多見本虛標實、虛實夾雜之證。本虛為氣、血、陰、陽之虛，標實則以血瘀、痰濁、氣滯、熱蘊、寒凝、水飲為主。因心血管疾病常遷延日久，氣血陰陽易相兼為病，主張在臨床實踐中權衡陰陽偏盛偏衰，辨清標本虛實，強調顧護本虛基礎，注重痰瘀熱邪標實之變。治療時應把握“急則治其標，緩則治其本”的原則，明確本虛與標實的側重，分清緩急，辨識輕重，謹守病機，虛則補之，實則瀉之，扶正祛邪，補瀉適度，調和陰陽，以平為期。失代償的急性加重期多表現(xiàn)為本虛不支，標實邪盛，甚至陰竭陽脫，常需要住院治療，積極固護氣陰或陽氣，活血、利水、化痰、解表、清里以治標，必要時需急救回陽固脫。代償的慢性穩(wěn)定期則多表現(xiàn)為本虛明顯，標實不甚，但需門診調養(yǎng)，補益氣陰或陽氣固本，重在調理脾腎，顧護先天后天，酌情兼以活血化瘀、化痰利水治標[7-8]。

4 強調審癥求因，明察痰瘀熱變

心血管疾病以本虛標實、虛實夾雜的證候為多見，在臨床實踐中，注重結合病人臨床表現(xiàn)，察色按脈，審辨陰陽，推求病因病機，排除假象干擾，力求準確辨證、精準用藥。例如，很多心血管疾病的病人除胸痛、胸悶等主癥外，還常伴氣短乏力、神疲懶言、口燥咽干、手足心熱、潮熱盜汗、心煩失眠、舌紅苔少、脈細數等兼癥。審癥求因，這些癥狀多由于病人罹病日久，年老體衰，氣血虧虛，陰液耗傷，或五志過極、勞損過度，氣血陰液暗損虧少，機體失去濡養(yǎng)推動所致。同時由于陰不制陽，陽熱之氣相對偏盛，故表現(xiàn)出一派虛熱干燥不潤、虛火躁擾不寧的證候表現(xiàn)。

血瘀、痰濁等冠心病標實證候較前明顯增多，或因素體陰虛內熱，或因痰瘀從陽化熱，或因用藥不當均會導致痰瘀與熱邪呈現(xiàn)裹結之勢，痰熱瘀結已成為冠心病很常見的中醫(yī)證候表現(xiàn)，臨床辨治當明察痰、瘀、熱孰輕孰重，謹慎用藥。隨著病情的發(fā)展，痰瘀之邪和熱邪也有輕重的不同演變，用藥應適時而變，把握清熱和祛瘀化痰的時機，勿使病邪反復。

5 提出分期辨治，主張用藥平和

筆者在把握心力衰竭中醫(yī)證候特征及用藥規(guī)律基礎上，采用氣虛為主，再分陰陽的證型分類方法，將氣虛血瘀作為主要證型，因疾病有陰陽轉化而可見氣陰兩虛血瘀、陽氣虧虛血瘀，均可兼見痰飲證。結合心力衰竭可分為急性加重期和慢性穩(wěn)定期的特點，集成建立了心力衰竭中醫(yī)分期辨治方案。牽頭執(zhí)筆的《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》涵括了前期研究成果，得到業(yè)內專家的認可和推廣。

徐靈胎先生言：“用藥如用兵，處方如布陣”。藥之于人，損益皆備，若處方調度不精，用藥不審，盲于沖鋒于前，不顧其后，定得敗北。人體所產生的機體失衡是相對而言，如同天平，稍予增損即能補偏救弊，使之平衡，如果重劑猛攻猛打，往往會造成人為的陰陽失調，顧此失彼。心血管疾病的治療大多數時候是長期、慢性的過程，不可求一方一藥而全其功。在臨證時需強調謹守病機，據情變通，靈活施治，顧慮周全，無論祛邪還是扶正均應補瀉適度，陰陽調和，以平為期，以和為貴，切勿亂用重劑猛劑[9]。