16例表皮壞死松解癥患者的護理

簡桂女

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷科，江西 南昌 330006）

中毒性表皮壞死松解癥（toxic epidermal necrolysis，TEN）又稱大皰表皮松解癥型藥疹，與史蒂文斯-約翰遜綜合征（Stevens Johnson syndrome，SJS）屬同一疾病譜，SJS表皮剝脫面積小于總體表面積的10% TBSA，而TEN大于30%TBSA[1，2]。TEN發(fā)病率低，但預(yù)期病死率高達50%[3]。TEN常急性起病，主要表現(xiàn)為大小不等的松弛性透明水皰，伴有表皮松解及消化道、呼吸道等黏膜糜爛，若不及時治療,可發(fā)展為全身組織潰爛、感染甚至多功能臟器衰竭，嚴重威脅患者生命健康[4]。我院于2018年1月-2022年3月收治了16例剝脫面積大于50% TBSA的TEN患者，診治時癥狀明顯，全身表皮松解嚴重伴高熱，除2例感染性休克死亡及2例因病情危重放棄治療外，其余患者均已痊愈出院，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

我院于2018年1月-2022年3月收治了TEN患者16例，其中男10例，女6例；年齡48～77歲；嚴重程度評分3～6分[5]；入院時皮損面積為52%～98%；誘發(fā)因素：6例為腦外傷后不明原因?qū)е拢?例分別有卡馬西平、別嘌呤醇、抗生素等藥物過敏史；2例服用中藥，1例噴灑農(nóng)藥（呋喃丹）后出現(xiàn)癥狀；入院后有8例患者伴高熱。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

所有患者均使用五黃油+硝酸銀軟膏+創(chuàng)面修復(fù)生物膠修復(fù)創(chuàng)面，通過糖皮質(zhì)激素沖擊治療，積極預(yù)防和控制感染，保護患者皮膚和粘膜，加強營養(yǎng)，減輕患者疼痛，做好心理護理和基礎(chǔ)護理。16例患者中12例治愈出院，2例感染性休克死亡，2例因病情危重放棄治療。

3 護理

3.1 皮膚黏膜護理

3.1.1 眼部護理 TEN患者常并發(fā)急性眼部損傷及遺留遠期并發(fā)癥，其中以眼損害最為常見[6-8]。故加強眼部護理預(yù)防并發(fā)癥具有重要意義[9]。TEN患者雙眼分泌物較多，故需加強分泌物的清理。我科常規(guī)給予生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，從患者內(nèi)眼角洗至外眼角至患者能睜開雙眼為止，2次/d；若患者分泌物校多則增加沖洗頻率，沖洗后滴泰利必妥眼藥水，指導(dǎo)患者順時針轉(zhuǎn)動眼球，防止眼結(jié)膜粘連，夜間涂抹紅霉素軟膏保護雙眼。

3.1.2 口腔黏膜護理 TEN患者常伴口腔黏膜糜爛、潰瘍，疼痛明顯，嚴重影響患者進食和休息，我科予以康復(fù)新液口腔護理和康復(fù)新液漱口?？祻?fù)新液具有去腐生肌、促進肉芽組織生長與血管新生、改善胃腸黏膜創(chuàng)面微循環(huán)的作用[10]，可改善TEN患者糜爛的口腔黏膜?？谇蛔o理過程中發(fā)現(xiàn)腐皮時不主張暴力扯出，以免黏膜出血。

3.1.3 鼻腔黏膜護理 鼻腔黏膜潰爛后常有鼻痂留滯，如果鼻痂較小，不影響呼吸，可不處理；如果鼻痂過大，可先用生理鹽水或石蠟油將鼻痂浸軟后再清除，忌暴力取痂。

3.1.4 會陰部護理 肛門及會陰部糜爛的創(chuàng)面給予復(fù)方桐葉燒傷油擦拭，半暴露，使用燒傷大型遠紅外儀保暖，常規(guī)會陰部生理鹽水沖洗（2次/d），患者大便后用生理鹽水沖洗，然后擦拭五黃油。

3.1.5 全身皮膚護理 TEN患者創(chuàng)面皮損面積大，皰皮破潰后滲液較多，借鑒我科大面積燒傷患者創(chuàng)面換藥經(jīng)驗，給予患者外敷五黃油+硝酸銀軟膏+創(chuàng)面修復(fù)生物膠紗布后，再使用無菌紗布和棉墊包扎。包扎后的創(chuàng)面不宜用被子覆蓋，采用大型燒傷遠紅外儀保暖，避免被子覆蓋后使創(chuàng)面在一個密閉溫暖的環(huán)境而促進細菌的滋生。TEN患者常因疼痛行動受限，易產(chǎn)生壓瘡，可在持續(xù)微量泵泵入鎮(zhèn)痛藥物的情況下，每天翻身6次，翻身時動作要輕，切勿托、拽病人。監(jiān)測血壓時需使用滅菌紗布包住患者手臂后再測量。

3.2 預(yù)防與控制感染 TEN常合并多器官系統(tǒng)損害，由于皮膚大面積松解剝脫，加之激素的使用，常使患者出現(xiàn)繼發(fā)性感染[6]，故需采取保護性隔離。本組患者全部安置在我科監(jiān)護室單間隔離病房，限制家屬探視，安排固定的醫(yī)務(wù)人員進行治療護理，減少人員走動；強化手衛(wèi)生，開窗通風(fēng)2次/d，30 min/次；使用等離子消毒機消毒（q8h），30 min/次；嚴格進行物表消毒（q4h），對床欄、抽屜、吊塔、輸液泵等醫(yī)務(wù)人員密切接觸的物表使用1000 mg/L優(yōu)氯凈擦拭，定期進行物表的微生物培養(yǎng)；常規(guī)采用溫濕度計監(jiān)測，室溫保持28 ℃～30 ℃，相對濕度50%～60%。

3.3 發(fā)熱護理 發(fā)熱是TEN患者的常見癥狀，本組患者8例入院時已伴高熱，其余患者入院后數(shù)日也均出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高于40 ℃，及時正確的降溫能有效減少患者痛苦，避免使用雙氯芬酸鈉塞及酒精擦浴等方法降溫，雙氯芬酸鈉塞可在短時間內(nèi)引起患者大量出汗造成患者血容量急劇下降，加重患者皮膚的不舒適；而酒精擦浴會刺激皮膚引起劇痛，加重表皮的惡性進展。TEN患者對多種藥物高度過敏[11，12]，故常采用物理降溫。我科常采用的物理降溫方式包括頭部冰敷降溫和亞低溫治療儀降溫。其中亞低溫治療是利用半導(dǎo)體制冷，通過主機工作與降溫毯內(nèi)水進行循環(huán)交換，促使毯面接觸皮膚散熱，達到降溫目的治療方法，是一種較為安全的物理性降溫措施[13]。降溫毯不但能使患者背部均勻受冷，還可根據(jù)患者的體溫來調(diào)節(jié)降溫的水溫，對患者刺激較小。大面積表皮剝脫的患者由于液體滲出，降溫過程中易導(dǎo)致電解質(zhì)的紊亂，應(yīng)密切觀察患者的尿量，保持每小時尿量維持在50～80 ml/h，尿色清亮。

3.4 靜脈管路護理 TEN患者全身皮損廣泛，導(dǎo)致靜脈穿刺困難、靜脈通路難固定、血液高凝易堵管，導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險高，給治療和護理帶來了極大的困難和挑戰(zhàn)。美國靜脈輸液護理學(xué)會制定的輸液治療實踐標準中[14]指出，預(yù)期治療時長為1～4周且輸注的藥物為抗菌藥物、補液藥物建議使用外周靜脈-中線導(dǎo)管。大面積剝脫患者需長期補液，故選用中長線靜脈置管，在減少穿刺次數(shù)的同時緩解了患者的痛苦。考慮穿刺部位皮膚松解無法進行管道固定，借鑒我科大面積燒傷患者創(chuàng)面穿刺固定的方法，首先使用縫線將導(dǎo)管進行固定；使用絡(luò)合碘消毒后，導(dǎo)管穿刺部位涂抹多粘菌素B軟膏防止感染；用“皮膚無粘貼三層固定法”進行固定，通過3層無菌紗布、膠布和繃帶產(chǎn)生無張力、無粘連包裹[15]，解決管道固定困難的問題。針眼處紗布如無分泌物可2 d更換1次，有分泌物則隨時更換[16]。

3.5 營養(yǎng)支持 大部分TEN患者口腔黏膜和胃腸道黏膜受損，影響患者進食，故在早期主張給予患者留置胃管或鼻胃腸管進行營養(yǎng)支持[17]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)有利于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性。營養(yǎng)劑能全力中含有膳食纖維，容易在結(jié)腸內(nèi)經(jīng)腸道細菌發(fā)酵產(chǎn)生短鏈脂肪酸，能明顯控制便秘和腹瀉。腸內(nèi)營養(yǎng)過程應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血糖，當TEN患者伴有血糖升高的情況，宜選擇對血糖影響較小的營養(yǎng)劑瑞代[18]。針對部分未留置胃管的患者準備食物時應(yīng)將食物打碎，避免進食粗糙或含有碎骨的食物，以免對消化道造成二次損傷引起消化道出血；常規(guī)對患者進行大便隱血檢查，及時發(fā)現(xiàn)消化道出血情況。

3.6 心理護理 由于病情發(fā)展迅速，表皮大面積紅疹、脫皮、滲液甚至潰爛等客觀上的刺激以及患者主觀上的疼痛和癢感，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)恐懼等不良情緒。對于此類患者，護理人員向患者交代病情的經(jīng)過和治療過程中可能出現(xiàn)的一些正常情況，解答患者提出的疑問，并向患者介紹之前治療的成功案例，增加患者的信心。每天集中護理，減輕患者的痛苦，避免患者因焦慮煩躁而病情加重，緩解不良情緒。

4 總結(jié)

中毒表皮壞死松解癥患者以皮膚黏膜損害為主，故護理過程中應(yīng)加強皮膚黏膜的管理，及時清除雙眼分泌物，做好口腔護理，密切觀察腋下、會陰部、腹股溝處的皮膚，擦拭復(fù)方桐葉燒傷油的同時給予充分暴露。此外，所有護理操作過程需注意減少患者的痛苦，密切觀察患者的生命體征和營養(yǎng)狀況，關(guān)注患者電解質(zhì)紊亂情況，加強患者的心理護理，給予相應(yīng)的人文關(guān)懷，緩解其入院后的恐懼心理，增加治愈信心。