無導(dǎo)線起搏器現(xiàn)狀及未來

馮飛生，朱秀龍

（1.廣東醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣東 湛江 524000；2.高州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 高州 525200）

自1958年第一個(gè)植入人類的心臟起搏器誕生以來，起搏器制造技術(shù)和工藝得到快速發(fā)展，功能日趨完善。傳統(tǒng)起搏器自問世以來均具有相同的結(jié)構(gòu)，包括脈沖發(fā)生器、電極導(dǎo)線等。而該系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與約10%的并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)，包括植入過程中可能會(huì)出現(xiàn)的急性或早期術(shù)后并發(fā)癥，如氣胸、導(dǎo)線脫出、心臟穿孔或填塞等[1]。此外，三尖瓣瓣膜功能障礙、導(dǎo)線故障，與導(dǎo)線相關(guān)的血管內(nèi)感染、與囊袋相關(guān)的感染等是傳統(tǒng)心臟起搏器已知的長期并發(fā)癥[2，3]。這些并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致發(fā)病率、死亡率和醫(yī)療費(fèi)用顯著增加。以上問題促使人們通過開發(fā)無導(dǎo)線起搏系統(tǒng)以減少傳統(tǒng)起搏器的并發(fā)癥。本文簡要介紹了無導(dǎo)線起搏器，并回顧其安全性和有效性、臨床應(yīng)用及不足，為單腔起搏患者提供新的治療選擇。

1 無導(dǎo)線起搏器的介紹

1970 年，Spickler學(xué)者提出無導(dǎo)線起搏器的概念，即將起搏器和電極導(dǎo)線整合，并直接植入心腔內(nèi)。但受限于當(dāng)時(shí)的電池和芯片技術(shù)，無導(dǎo)線起搏器的臨床應(yīng)用受到了限制。但隨著電池和通信技術(shù)的進(jìn)步，最終為無導(dǎo)線起搏器的誕生創(chuàng)造了條件。

無導(dǎo)線起搏器是集起搏器與電極導(dǎo)線于一體的新型起搏器，以微縮膠囊的方式植入患者心腔，無需經(jīng)靜脈植入導(dǎo)線，也無需皮下切口和囊袋，消除了與之相關(guān)的潛在并發(fā)癥，便于為難以進(jìn)入靜脈的患者進(jìn)行植入，此外，患者外觀及肢體活動(dòng)不受影響。而這些優(yōu)點(diǎn)，恰好彌補(bǔ)了傳統(tǒng)有線起搏器的不足，其出現(xiàn)徹底改變了心臟起搏器的植入和佩戴方式。

目前臨床上應(yīng)用的無導(dǎo)線起搏器主要為2012年雅培-圣猶達(dá)公司的NanoStim無導(dǎo)線起搏器（leadless cardiacpacemaker，LCP）和2013年美敦力公司的Micra無導(dǎo)線起搏器（transcatheter pacing system，TPS）。有關(guān)電池壽命方面的報(bào)道顯示[4]，TPS在標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置（2.5 V/0.4 ms，600 Ω，每分鐘60次跳動(dòng)和100%起搏）下的電池壽命為4.7年，在1.5 V/0.24 ms、500 Ω和100%起搏的替代設(shè)置下，預(yù)計(jì)電池壽命增加到9.6年；LCP在標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置和替代設(shè)置下的電池壽命分別為9.8年和14.7年。

2 無導(dǎo)線起搏器的安全性及有效性

無導(dǎo)線起搏器自誕生以來，人們對它進(jìn)行了多次多中心試驗(yàn)，其安全性和有效性最先在Reddy VY等[5]的研究中得到證實(shí)。在無導(dǎo)線起搏器植入時(shí)和隨訪3、12個(gè)月后，平均R波幅度、起搏閾值、阻抗這些參數(shù)改善或穩(wěn)定在可接受的范圍內(nèi)[6]。隨后的研究表明，植入后1年，未見進(jìn)一步的裝置相關(guān)并發(fā)癥、早期電池耗盡等問題。2021年歐洲心臟病學(xué)會(huì)公布一項(xiàng)目前樣本量最大的無導(dǎo)線起搏器隊(duì)列研究，共入組16431例起搏器植入患者[7]，隨訪2年后發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)有線起搏器相比，無導(dǎo)線起搏器組再干預(yù)率下降38%，并發(fā)癥發(fā)生率下降31%，兩組患者的全因死亡率無顯著差異。這些前瞻性的、非隨機(jī)的多中心研究結(jié)果證明了無導(dǎo)線起搏器系統(tǒng)的安全性。

無導(dǎo)線起搏器在中國上市后，諸多學(xué)者也對此進(jìn)行了相關(guān)臨床研究。王婧偉等人[8]對68例接受無導(dǎo)線起搏器置入手術(shù)治療的緩慢性心律失常患者進(jìn)行研究，研究表明無導(dǎo)線起搏器手術(shù)操作便捷，性能穩(wěn)定可靠且安全性高。

盡管目前無導(dǎo)線起搏器研究缺乏更長期隨訪數(shù)據(jù)，但國內(nèi)外大量研究的結(jié)果證實(shí)了無導(dǎo)線起搏器系統(tǒng)的安全性和有效性，并支持其作為常規(guī)單腔起搏器的替代品。

3 無導(dǎo)線起搏器的臨床應(yīng)用

目前，無導(dǎo)線起搏器主要用于單腔起搏治療的患者，包括：有房室傳導(dǎo)阻滯的慢性房顫患者、有二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯的正常竇性心律患者、體力活動(dòng)水平低或預(yù)期壽命短的竇性心動(dòng)過緩患者以及罕見停頓或不明原因暈厥并有異常電生理表現(xiàn)（如HV間期延長）的竇性心動(dòng)過緩患者[9]。無導(dǎo)線起搏器特別適合應(yīng)用于存在傳統(tǒng)起搏器植入徑路異常以及終末期腎病需要血液透析的患者，其不僅可以防止中心靜脈或周圍靜脈被占用，還能避免透析時(shí)一過性菌血癥的發(fā)生而導(dǎo)致的血源性導(dǎo)線感染[10]，原因可能與血流速度高、裝置尺寸小以及心臟內(nèi)的封裝等有關(guān)。臨床應(yīng)用無導(dǎo)線起搏器的禁忌癥主要包括：①三尖瓣置換術(shù)患者；②高心室起搏比例高（≥40%），伴左心室射血分?jǐn)?shù)降低或輕度降低者；③無導(dǎo)線起搏器的傳送鞘管無法通過的下腔靜脈途徑異常患者[11]。

無導(dǎo)線起搏器是新出現(xiàn)的技術(shù)，臨床大規(guī)模使用時(shí)間較短，其應(yīng)用也將隨著更多臨床證據(jù)而不斷豐富和完善。

4 無導(dǎo)線起搏器的不足

無導(dǎo)線起搏器最大的局限性是它只能用于感知和刺激右心室，無法對心臟兩腔同時(shí)進(jìn)行起搏，使患者容易發(fā)生房室不同步，對心血管生理產(chǎn)生不利影響[12]。目前，臨床主要應(yīng)用的無導(dǎo)線起搏器（美敦力的Micra）是一款單一的無導(dǎo)線起搏器，并不能滿足大多數(shù)要接受永久性起搏器治療患者的需求，他們更需要的是植入雙腔起搏系統(tǒng)。

同時(shí)，心臟相關(guān)并發(fā)癥為無導(dǎo)線起搏器植入過程中最常見的急性期并發(fā)癥，心臟損傷乃至穿孔是無導(dǎo)線起搏器植入過程中最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，且與傳統(tǒng)起搏器相比，無導(dǎo)線起搏器似乎更容易發(fā)生這種并發(fā)癥[13]。其中特異性預(yù)測因素包括女性、充血性心力衰竭、低體重指數(shù)和慢性肺部疾病。目前尚不清楚不同機(jī)制，以及如何影響無導(dǎo)線起搏器的穿孔率，但可以通過避免在右心室游離壁或右心室心尖部植入無導(dǎo)線起搏器，而選擇在室間隔進(jìn)行植入來減少穿孔發(fā)生率。

在無導(dǎo)線起搏器植入期間或固定之后，設(shè)備可能需要調(diào)整位置或拔除。然而，目前設(shè)備調(diào)整位置或拔除方面相關(guān)經(jīng)驗(yàn)有限，證明設(shè)備調(diào)整位置或拔除的可行性的研究數(shù)據(jù)大多來自動(dòng)物試驗(yàn)[14]?，F(xiàn)階段，人體中無導(dǎo)線起搏設(shè)備調(diào)整位置或拔除的數(shù)據(jù)是稀缺的，大部分來自LeadLESS Ⅱ試驗(yàn)[15]，這項(xiàng)研究報(bào)告了6例患者無導(dǎo)線起搏器裝置移位，所有病例都是經(jīng)皮取回裝置。

因此，目前仍需長期試驗(yàn)數(shù)據(jù)來驗(yàn)證無導(dǎo)線起搏器調(diào)整位置或拔除的可行性。另外，穿刺血管并發(fā)癥、電池壽命等也是無導(dǎo)線起搏器臨床推廣應(yīng)用中急需解決的問題。

因此，盡管無導(dǎo)線起搏器的安全性及有效性已在多個(gè)大型中心試驗(yàn)中得到證實(shí)，然而試驗(yàn)結(jié)果是從非隨機(jī)研究中實(shí)驗(yàn)出來的，缺乏長期并發(fā)癥的數(shù)據(jù)，仍需在大規(guī)模前瞻性隨機(jī)臨床研究中進(jìn)一步評估。與傳統(tǒng)起搏器相比，現(xiàn)階段無導(dǎo)線起搏器功能簡單，自身存在不足，仍需不斷完善。

5 總結(jié)與展望

無導(dǎo)線起搏器無疑是心臟起搏史上里程碑式的變革和進(jìn)步，它主要的優(yōu)點(diǎn)無疑是無經(jīng)靜脈導(dǎo)線，從而消除與之相關(guān)的潛在并發(fā)癥，還便于難以進(jìn)入靜脈系統(tǒng)患者的植入操作。同時(shí)，沒有手術(shù)形成的皮下口袋，消除了口袋相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后患者幾乎感覺不到起搏器的存在，外觀上更美觀，可增強(qiáng)患者自信心。但無導(dǎo)線起搏器也有其不足，主要是無法雙腔起搏以及具有較高的心臟相關(guān)并發(fā)癥等。應(yīng)該結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病、心律失常類型及心臟相關(guān)情況等因素，個(gè)體化評估植入無導(dǎo)線起搏器的風(fēng)險(xiǎn)獲益情況。

無導(dǎo)線化是起搏器未來發(fā)展的重要方向，發(fā)展的關(guān)鍵在于解決目前只能單腔起搏的問題，通過實(shí)現(xiàn)允許被植入右心房、右心室和左心室，達(dá)到心房、多腔和生理性起搏，從而實(shí)現(xiàn)最佳的房室感知、起搏、再同步治療，還要最大限度地減少并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。提高電池壽命，甚至通過利用來自心臟脈搏的動(dòng)能，實(shí)現(xiàn)可充電技術(shù)，減少設(shè)備更換也是未來無導(dǎo)線起搏發(fā)展的重要方向。另外，可將無導(dǎo)線起搏器與皮下埋藏式心臟復(fù)律除顫器相結(jié)合進(jìn)行除顫治療。