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    基于“肝主疏泄”理論探討甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病機(jī)制

    2022-11-19 00:27:05秦雙紅李靜張彥彥
    關(guān)鍵詞:肝失肝主水液

    秦雙紅,李靜*,張彥彥

    (1.甘肅省第二人民醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000;2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000)

    0 引言

    甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見的甲狀腺疾病之一,是由各種原因引起的以甲狀腺局部出現(xiàn)一個或多個大小不等團(tuán)塊樣結(jié)構(gòu),可以單發(fā)或多發(fā),其中以多發(fā)者最為常見[1]。近年來隨著超聲技術(shù)的不斷完善與更新,結(jié)節(jié)的檢出率大大提高,由此可知,結(jié)節(jié)的發(fā)病率呈現(xiàn)出一種逐年增高的趨勢[2]。甲狀腺結(jié)節(jié)病因復(fù)雜,其一直以來是研究者討論的熱點(diǎn)問題[3]。目前被大家普遍認(rèn)可的碘營養(yǎng)異常學(xué)說[4],碘攝入不足或過量均可導(dǎo)致本病的發(fā)生[5]。結(jié)節(jié)有良惡之分,其中以良性者居多,惡性約為5%-15%[6]。結(jié)節(jié)在健康人群中的發(fā)病率為50%-60%,女性居多,患者早期一般無相應(yīng)的臨床癥狀,多通過體檢發(fā)現(xiàn)[7-8]。臨床上如何鑒別結(jié)節(jié)的良惡性非常重要,結(jié)節(jié)的性質(zhì)不同,其治療方法各異,這就要求我們臨床醫(yī)師早發(fā)現(xiàn)、早診斷,根據(jù)結(jié)節(jié)性質(zhì),制定下一步治療方案,防治其進(jìn)一步發(fā)生發(fā)展。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過定期復(fù)查、甲狀腺激素抑制、酒精介入、手術(shù)以及微波消融等治療[9-11],而以上治療方法在臨床上各有不足。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將甲狀腺結(jié)節(jié)歸屬于“癭病”“癭瘤”等的范疇,其認(rèn)為肝失疏泄乃本病的主要病機(jī)所在,病程日久終致氣、痰、瘀三者夾雜而結(jié)于頸前發(fā)為癭病。

    1 肝主疏泄的理論

    肝主疏泄最早乃元代醫(yī)家朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足》[12]提出:“主閉藏者,腎也,司疏泄者,肝也”,指人體氣機(jī)的暢達(dá)、疏通乃由肝所主,是維持機(jī)體多種生理功能有序進(jìn)行的重要保障。明清時期,肝主疏泄理論在生理和病理兩方面有了進(jìn)一步的完善。肝主疏泄是指肝氣具有調(diào)暢氣機(jī),使其升降出入有序,從而保證人體精微物質(zhì)的運(yùn)行與敷布,調(diào)節(jié)脾胃的正常運(yùn)行及膽汁的分泌與排泄,亦可調(diào)暢情志,促進(jìn)男子排精以及女子的正常月事及排卵。此外,肝藏血、調(diào)節(jié)血量、主宗筋等生理功能皆與肝之疏泄功能密不可分。古人云百病生于氣也,若肝失疏泄,則氣機(jī)逆亂,臟腑失司,諸病叢生,如脅痛、癭瘤、月經(jīng)不調(diào)等等。

    1.1 肝與氣機(jī)的調(diào)暢

    肝乃風(fēng)木之臟,其性主升而喜條達(dá),反映其疏泄之本能。脾胃之升降,氣血之暢達(dá),臟腑之協(xié)調(diào),經(jīng)絡(luò)之連通皆與肝之疏泄有關(guān),正如《讀醫(yī)隨筆》[13]所言“凡臟腑十二經(jīng)之氣化,皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病”。而肝氣郁滯,即犯他臟,或橫逆克犯脾胃,或上逆影響心肺,或流竄三焦而擾亂氣血,導(dǎo)致臟腑失和,陰陽失調(diào),出現(xiàn)一系列的病理變化。故肝之疏泄有度,全身氣機(jī)暢達(dá),臟腑之能運(yùn)行如常;若肝失條達(dá),氣機(jī)郁滯,五臟六腑亦受其害也。

    1.2 肝與水液的代謝

    水液之行,責(zé)之于氣,氣行則水行。全身水液的運(yùn)行敷布賴之于陽氣的推動作用。肝對水液代謝的調(diào)節(jié),主要通過以下兩個方面。一者,暢三焦之氣機(jī):三焦乃六腑之一,為氣與水液通行之道,氣機(jī)暢則三焦通?!额惤?jīng)·臟象類》[14]云“三焦氣治,則脈絡(luò)通而水道利”;二者,影響臟腑氣機(jī)之升降:機(jī)體水液的代謝,是臟腑共同參與的結(jié)果。肺為水之上源,主通調(diào)水道;而腎者主水,乃水之下源,腎之陰陽開闔失司,則水液代謝逆亂?!端貑枴そ?jīng)脈別論》[15]指出:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,……五經(jīng)并行”,水液的代謝離不開肺、脾、腎等臟腑,生理情況下肝通過影響其諸臟腑的功能從而達(dá)到調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝的作用。由此可知,肝之疏泄與水之代謝密切相關(guān)。若肝失疏泄,三焦不通,水液聚則痰濕生,痰氣搏結(jié)于頸部則易生癭瘤。

    1.3 肝與血液的運(yùn)行

    肝氣疏,則五臟和,五臟和則血液運(yùn)行暢達(dá)而有序。血之運(yùn)行,不離五臟之能,五臟健,則氣血和而運(yùn)行暢;心主血、肝藏血、脾統(tǒng)血等生理機(jī)能皆有賴于肝之疏泄、暢達(dá)之能。肝氣條達(dá)、疏泄有度,血方可不滯不離,運(yùn)行于脈中維持常態(tài)?!堆C論·臟腑病機(jī)論》[16]指出:“肝屬木,木氣沖和條達(dá),不致遏郁,則血脈暢”。又如《四圣心源》[17]指出:“凡臟腑經(jīng)絡(luò)之血,皆肝血之所流注也?!庇纱丝芍沃魇栊构δ苷D搜赫_\(yùn)行的重要保障。氣乃血之帥,若肝失疏泄,條達(dá)失司,血必亂?!陡裰掠嗾摗穂12]謂:“血為氣之配,氣熱則熱,……氣滯則滯?!毖耗芊裾_\(yùn)行與肝的疏泄機(jī)能密切相關(guān)。

    1.4 肝與脾胃的運(yùn)化

    肝五行屬木,脾胃屬土同居于中焦,脾以升為健,胃以降為和,兩者升降相應(yīng),氣血化生,泉源不竭,但二者的運(yùn)轉(zhuǎn)不離乎肝[18]。肝氣正常的疏泄功能對該樞紐起到很重要的調(diào)節(jié)作用,脾升胃降的生理功能,責(zé)之肝主疏泄正常;相反,長期情緒不佳可使肝氣失于疏泄,橫逆克脾犯胃,從而影響其他臟腑的正常生理功能。肝氣久郁,可化火乃至生風(fēng),變化多端。王旭高《西溪書屋夜話錄》[19]指出:“肝氣、肝火、肝風(fēng),三者同出異名,其中侮脾乘胃,沖心犯肺。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)與腸神經(jīng)系統(tǒng)之間的關(guān)系十分密切,二者的之間的關(guān)系越來越受到廣大研究者的重視。人體胃腸道的正常生理功能受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的支配,當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受外界刺激時,腸道的生理功能受損,使之紊亂。反之,腸道微生態(tài)的破壞,會進(jìn)一步影響到中樞神經(jīng)系統(tǒng),從而出現(xiàn)精神情志等的失常。由此可知,當(dāng)臨床上出現(xiàn)消化系統(tǒng)疾病時,情志因素也就成為我們應(yīng)當(dāng)考慮的原因之一。在上述理論的指導(dǎo)下我們就有了“消化心身疾病”之說,其實(shí)質(zhì)是指因精神心理及社會等的異常而導(dǎo)致的器質(zhì)性改變或功能的異常的消化系統(tǒng)疾病[20]。

    1.5 肝與情緒的調(diào)節(jié)

    肝的疏泄功能在情緒的調(diào)節(jié)方面發(fā)揮了一定的作用。陳玉萍、許筱穎等[21]指出,一些情志相關(guān)性疾病,如季節(jié)性情感障礙具有明顯的季節(jié)性發(fā)病規(guī)律,這種現(xiàn)象與光照、褪黑素分泌水平的變化有著十分緊密的聯(lián)系。研究顯示,限速酶N-乙?;D(zhuǎn)移酶是由下丘腦褪黑素合成的,其表達(dá)具有明顯的四季變化規(guī)律,夏季與春季相比明顯降低,秋季與春夏相比具有顯著增加的趨勢,而冬季最多。這可能體現(xiàn)了肝主疏泄功能順應(yīng)季節(jié)的時序變化,即“肝應(yīng)春”的調(diào)控機(jī)制之一。

    2 甲狀腺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)

    情志失調(diào)、飲食失宜、先天稟賦差異及外感六淫之邪乃甲狀腺結(jié)節(jié)的主要病因,而往往以情志為首。病位主要在肝脾腎,而氣滯、痰凝、血瘀為主要病理因素,肝失疏泄、脾失健運(yùn)乃本病的病機(jī)所在[22]。本病乃女性多發(fā),因其憂思惱怒,情緒善變。情志所傷,肝乃受之,郁結(jié)不疏,水液停聚,痰濕乃成,痰氣交結(jié)頸前而發(fā)病。氣機(jī)阻滯,痰濕易生,影響血運(yùn),脈絡(luò)瘀阻,致氣、痰、血三者互相為患[23]。肝郁橫逆克脾胃,升降失職,則水液停聚而生痰濕。初以邪實(shí)為主,后期以正虛為主,或虛實(shí)夾雜,然疏肝理氣之法貫穿始終。由此可知,肝失疏泄乃形成結(jié)節(jié)的核心病機(jī)。

    3 肝在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病中的作用

    3.1 祖國醫(yī)學(xué)的認(rèn)識

    3.1.1 肝失疏泄,氣機(jī)郁滯

    肝,木也,主疏泄,其性喜條達(dá)而惡抑郁,乃氣血運(yùn)行通暢的重要條件。若長期情志不遂,則肝失其疏泄之職,氣機(jī)郁滯,影響人體的血液運(yùn)行,最終致血運(yùn)不暢瘀乃成;同時情志不暢,肝失條達(dá),水液代謝失調(diào),煉津?yàn)樘?,蒸液為濕,痰濕氣交阻于頸前而發(fā)病。

    3.1.2 木郁克土,痰飲始生

    肝之疏泄失常,橫逆犯脾,木郁克土,脾運(yùn)不健,痰濕乃成。正所謂“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”?!夺t(yī)宗金鑒》[24]指出:“脾主肌肉,郁結(jié)傷脾”。痰濕雖乃脾胃所生,但與肝失疏泄密不可分,由此可知五臟為一整體,各司其職,相互為用。

    3.1.3 經(jīng)絡(luò)所過,癭之乃成

    從經(jīng)脈循行角度來看,甲狀腺結(jié)節(jié)乃足厥陰肝經(jīng)所過之處,足少陽膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)相表里,起于人體目外眥,上達(dá)額角部,然后下行于耳后,過頸項(xiàng)達(dá)肩上。手少陽三焦經(jīng)起于無名指的末端,沿手背向上,過肘尖達(dá)肩部,走行與足少陽經(jīng)之后,入缺盆。胸中分支,從胸部向上走行,從缺盆出,向上過頸部至耳后。

    少陽為氣機(jī)升降的樞紐,而手足少陽的循行皆經(jīng)過頸部。少陽氣機(jī)升降失調(diào)可致氣、痰、瘀共聚頸部而發(fā)癭瘤。

    3.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識

    甲狀腺結(jié)節(jié)多由情志失調(diào)所致,臨床上病人多伴有緊張、焦慮、易怒、抑郁等癥狀。而中醫(yī)認(rèn)為情志與肝臟密切相關(guān),凡情志異常所致的疾病及相關(guān)臨床表現(xiàn),辨證施治必責(zé)之于肝。越來越多的研究發(fā)現(xiàn),長期情緒緊張、壓力大等應(yīng)激狀態(tài)會導(dǎo)致人體的皮質(zhì)醇及兒茶酚胺分泌增多,引起神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)的功能紊亂,從而出現(xiàn)下丘腦-垂體-甲狀腺軸的分泌失調(diào)[25];此軸功能異常與心理障礙密切相關(guān),人體處于抑郁或躁狂的狀態(tài),其在很大程度上受到甲狀腺激素水平變化的影響[26]。動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),TSH、T4在抑郁大鼠中的表達(dá)降低,而T3則升高,對抑郁大鼠給予疏肝類方劑治療,其抑郁狀態(tài)能夠得到改善,使TSH、T3、T4逐漸趨于正常。由此可知,疏肝劑調(diào)節(jié)抑郁狀態(tài)的作用機(jī)制之一是通過調(diào)控HPT軸的紊亂,從而使激素水平恢復(fù)正常[27-30]。研究還發(fā)現(xiàn),精神分裂癥患者的TSH、TT4、FT3降低,考慮與其影響患者下丘腦-垂體-甲狀腺軸的紊亂相關(guān)[31-32]。抑郁癥患者HPT軸的功能處于一種低下狀態(tài),且與其臨床表現(xiàn)相關(guān)[33]。研究證實(shí),老年抑郁癥患者出現(xiàn)的一些與抑郁癥相關(guān)的臨床表現(xiàn),可能與甲狀腺激素水平的下降相關(guān),當(dāng)其臨床癥狀緩解后,也伴有激素水平的變化[34]。另有研究報(bào)道,心身疾病科患者甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率明顯高于常人[35],這就充分證明情志因素與甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展密不可分。

    4 從“木郁達(dá)之”探究甲狀腺結(jié)節(jié)的治療法則

    “木郁達(dá)之”首見于《素問·六元正紀(jì)大論》[15]。“木郁”為《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五郁”之一,而“五郁”乃是五運(yùn)六氣學(xué)說中的重要組成部分,其主要是通過自然界氣運(yùn)的變化,從而對人體的病理生理過程產(chǎn)生的影響[36-37]?!澳居簟蹦私疬\(yùn)太過或木運(yùn)不及,導(dǎo)致木氣郁結(jié),從而使氣候反常,最終導(dǎo)致人體產(chǎn)生相關(guān)疾病的過程[36]。后代醫(yī)家依五行所屬理論,在“木郁”運(yùn)氣學(xué)概念的基礎(chǔ)上,又衍生出肝郁、氣郁等的概念。

    郁乃抑遏之意,木郁即條達(dá)之氣受郁遏,致肝失調(diào)達(dá)之性,甚則木郁克土或郁而化熱,從而使人體產(chǎn)生一系列相關(guān)的病理改變?!斑_(dá)之”乃為木郁的關(guān)鍵治療法則所在,疏發(fā)木氣,順應(yīng)肝木之性,使之氣機(jī)暢達(dá),從而使各臟腑機(jī)能恢復(fù)常態(tài)。人體是一個有機(jī)的整體,其各種新陳代謝均依靠氣機(jī)的升降出入。若氣機(jī)調(diào)暢,則氣血運(yùn)行有序,陰陽平和;若升降失常,氣血逆亂,則郁乃成[38]。氣血津液能夠的正常運(yùn)行與敷布離不開肝木的調(diào)達(dá)之性。肝氣疏、氣機(jī)調(diào)、血脈暢、臟腑和諧,人體生化有源。若肝失疏泄,氣血逆亂,痰瘀互生,終致氣、血、痰壅而成癭病。因此,在“木郁達(dá)之”的理論指導(dǎo)下,現(xiàn)代醫(yī)家更重視疏肝理氣之法。如李惠林[39]教授在治療甲狀腺結(jié)節(jié)時注重“以調(diào)理肝脾為先,斡旋氣機(jī)為本”,選方以小柴胡湯加味,臨床療效顯著。

    5 小結(jié)

    氣滯、痰凝、血瘀乃甲狀腺結(jié)節(jié)的致病因素,而以氣滯為首。肝氣不疏,臟腑氣機(jī)失調(diào),氣血津液運(yùn)行不暢,痰濕生而癭病發(fā)。人體的五臟六腑能夠各司其職發(fā)揮相應(yīng)的作用,離不開肝主疏泄的功能。因此,甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)治療應(yīng)在“木郁達(dá)之”的理論指導(dǎo)下,從“肝”入手,使情志暢、肝氣疏、脾氣健、痰濕消、瘀血散則癭瘤自去矣。

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