吻合口旁分流式造口在梗阻性左半結(jié)腸癌急診一期切除腸吻合術(shù)中的應(yīng)用

張 鑫，付紅兵，張 宇，王偉軍，顏榮林

海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）第二附屬醫(yī)院胃腸外科，上海 200003

梗阻性左半結(jié)腸癌的外科治療策略目前仍存在爭議，其焦點主要在于如何減少吻合口瘺的發(fā)生及提高患者的生活質(zhì)量和遠期生存率［1］。內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展為梗阻性左半結(jié)腸癌的治療帶來了理念轉(zhuǎn)變和技術(shù)革新，通過術(shù)前經(jīng)肛放置腸梗阻導(dǎo)管或留置自膨式金屬支架減壓過渡可實現(xiàn)較為可靠的一期腫瘤切除和腸吻合，特別是在不完全性梗阻的情況下具有顯著的優(yōu)勢［2］。然而，內(nèi)鏡治療本身也存在一定的局限性，針對不具備內(nèi)鏡處置條件或內(nèi)鏡治療失敗的梗阻性左半結(jié)腸癌患者，本團隊探索并實踐了一種吻合口旁分流式造口手術(shù)方式，在實現(xiàn)急診一期腫瘤切除和結(jié)腸吻合的同時，有效降低了吻合口瘺的發(fā)生風險，且二期造口關(guān)閉術(shù)簡便易行，取得了較為理想的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 病例來源 納入我院2019 年7 月至2022 年1 月不具備內(nèi)鏡處置條件或內(nèi)鏡治療失敗的梗阻性左半結(jié)腸癌患者共5 例。5 例患者均進行一期腫瘤切除腸吻合+吻合口旁分流式造口術(shù)及二期造口關(guān)閉術(shù)。

1.2 治療方法 （1）一期手術(shù)：首先行剖腹探查術(shù)，以確認腫瘤局部可切除。常規(guī)完成左半結(jié)腸切斷后移除切除的腸段，于遠端腸管開口置入適宜大小的管狀吻合器釘座并荷包縫合固定；將近端結(jié)腸拖出腹腔外接減壓盆，經(jīng)端口向近端腸管插入胃腸減壓器，通過手法擠壓輔助，盡可能吸除腸腔內(nèi)積蓄的糞水和氣體，并用溫熱生理鹽水反復(fù)灌洗腸腔至灌洗液清亮；經(jīng)近端結(jié)腸端口插入吻合器（深6～10 cm），經(jīng)系膜緣側(cè)腸壁穿出，與遠端結(jié)腸開口行端側(cè)吻合（圖1A）。最后，選擇腹壁合適的位置，經(jīng)原手術(shù)切口或另取切口將近端結(jié)腸開口引出腹腔，做經(jīng)腹壁單腔腸造口（圖1B）。術(shù)中注意保持吻合口無成角、無扭曲、無張力。（2）二期造口關(guān)閉術(shù)：術(shù)后4～8 周關(guān)閉造口。分離造口腸管與腹壁之間的粘連至腹壁腱膜層，采用直線切割閉合器切除造口段結(jié)腸，縫合關(guān)閉造口，然后逐層縫合腹壁腱膜和皮膚（圖1C）。

2 結(jié) 果

5 例患者中男3 例、女2 例，年齡為37～71 歲，平均年齡為56.4 歲；腫瘤位于結(jié)腸脾曲3 例、降結(jié)腸中段1 例、乙狀結(jié)腸1 例；完全性腸梗阻2 例、不完全性腸梗阻3 例。5 例患者均于我科成功施行急診手術(shù)治療，其中腹腔鏡輔助手術(shù)4 例、直接開放手術(shù)1 例。出現(xiàn)腸梗阻癥狀至手術(shù)的時間為3～12 d。5 例患者行一期腫瘤切除腸吻合+吻合口旁分流式造口術(shù)后均無吻合口瘺、腹腔感染及造口相關(guān)并發(fā)癥，均順利出院，平均住院時間為8.0 （6～11）d。

二期造口關(guān)閉術(shù)與一期腫瘤切除腸吻合+吻合口旁分流式造口術(shù)間隔33～59 d，平均間隔時間為46.2 d。1 例患者二期造口關(guān)閉術(shù)在靜脈麻醉下實施，3 例在硬膜外麻醉下實施，1 例在局部麻醉下實施，5 例二期手術(shù)均成功，平均手術(shù)時間為30.4（26.0～35.0）min。5 例患者二期造口關(guān)閉術(shù)后均無腸瘺、切口感染等并發(fā)癥。

3 討 論

我國結(jié)腸癌的發(fā)病率和死亡率一直呈上升趨勢，其中8%～29%的患者以急性腸梗阻為首發(fā)表現(xiàn)，且以左半結(jié)腸癌導(dǎo)致的閉襻性梗阻多見［3］。梗阻性左半結(jié)腸癌的處理一直是困擾外科醫(yī)師的一大難題，也是該領(lǐng)域?qū)W術(shù)爭議的焦點［4］。梗阻性左半結(jié)腸癌常見的手術(shù)方式包括：（1）一期單純結(jié)腸造口術(shù)，二期腫瘤切除腸吻合術(shù)，三期造口關(guān)閉術(shù)［5］；（2）一期腫瘤切除+近端結(jié)腸造口術(shù)，二期消化道重建術(shù)，即Hartmann 術(shù)式［6］；（3）一期結(jié)腸次全切除+腸吻合術(shù)［7］；（4）一期腫瘤切除+結(jié)腸吻合+吻合口近端結(jié)腸或末端回腸保護性造口術(shù)，二期造口關(guān)閉術(shù)［8］；（5）術(shù)前內(nèi)鏡下解除梗阻后限期一期腫瘤切除+結(jié)腸吻合術(shù)［9］。上述術(shù)式各有優(yōu)缺點，具體方案的選擇除受患者病情影響外，更受手術(shù)醫(yī)師技術(shù)操作、經(jīng)驗、習(xí)慣及擔當意識的影響［10］。

隨著外科理念的發(fā)展和技術(shù)的進步，梗阻性左半結(jié)腸癌一期完成腫瘤切除+結(jié)腸吻合不再是外科禁忌［11］。一期急診腫瘤切除+腸吻合術(shù)為一期腫瘤切除+結(jié)腸吻合術(shù)后加行近端結(jié)腸或末段回腸保護性造口術(shù)［8］，其缺點主要在于這2 種傳統(tǒng)保護性造口的還納手術(shù)相對繁雜，并發(fā)癥發(fā)生率高，且受腹腔粘連的制約明顯［12］。同時，末端回腸造口由于不在腫瘤切除手術(shù)的操作區(qū)域，需另取腹壁切口，進一步增加了手術(shù)創(chuàng)傷和腹腔感染的風險。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)和器械的不斷進步，通過內(nèi)鏡下置放自膨式金屬支架緩解梗阻癥狀再限期完成腫瘤切除的治療策略取得了良好的近期和遠期療效［13］，成為胃腸腫瘤外科臨床研究的前沿熱點，但該方法存在諸多局限性。（1）內(nèi)鏡操作本身存在一定的外科風險，支架對腫瘤的機械性擠壓可能導(dǎo)致局部出血及腸穿孔，且存在促進腫瘤播散轉(zhuǎn)移的可能［14］。研究報道，梗阻性左半結(jié)腸癌患者內(nèi)鏡下置放自膨式金屬支架治療后，其遠期生存率顯著低于急診手術(shù)患者［15］。（2）支架存在滑脫、移位的可能，減壓效果不確切。（3）結(jié)腸支架置放成功與否受患者病情和內(nèi)鏡操作者經(jīng)驗的影響，在梗阻腸腔閉塞嚴重的情況下存在支架置放失敗的可能，不僅延誤了治療，還會進一步增加腸梗阻的嚴重程度。研究表明，支架置放失敗的梗阻性結(jié)直腸癌患者總體預(yù)后劣于直接行急診手術(shù)的患者［16］。

本團隊急診處置梗阻性左半結(jié)腸癌時，探索并實踐了一種吻合口旁分流式造口的手術(shù)方式。本術(shù)式的主要優(yōu)點如下：（1）梗阻遠、近端腸管無論口徑相差多少都可以吻合。（2）從源頭上能有效預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生。腸管水腫嚴重者，使用可吸收縫線加固縫合更加可靠。（3）術(shù)后短期內(nèi)即可以關(guān)閉造口，且操作簡單、方便，不存在二期不能回納的問題。（4）選擇經(jīng)腹腔鏡輔助小切口造口可以簡化手術(shù)操作、減輕手術(shù)創(chuàng)傷，對病情危重、全身狀況差的患者更具優(yōu)勢。本術(shù)式的臨床適應(yīng)證為梗阻性左半結(jié)腸癌，腫瘤位置包括但不限于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸上段，特別是為不具備內(nèi)鏡處置條件、內(nèi)鏡治療失敗或不愿意接受內(nèi)鏡治療的梗阻性左半結(jié)腸癌患者提供了一種一期術(shù)后保護性造口方式。對于腫瘤位于乙狀結(jié)腸以下者，由于吻合口位置低，難以在腹壁完成近端造口，故不推薦這一術(shù)式。

本團隊采用的這種吻合口旁分流式造口手術(shù)方式是對Santulli 腸吻合造瘺術(shù)適應(yīng)證的拓展。Santulli 腸吻合造瘺術(shù)最早于1961 年由Santulli 和Blanc［17］提出并用于小兒先天性小腸閉鎖的外科治療，隨后許多外科醫(yī)師嘗試將其應(yīng)用于早期高位小腸瘺［18］、新生兒腸梗阻［19］及全結(jié)腸神經(jīng)發(fā)育異常［20］患兒的治療，并取得較為理想的臨床效果。本組5 例梗阻性左半結(jié)腸癌在急診一期完成腫瘤切除腸吻合恢復(fù)腸道連續(xù)性的同時，通過吻合口旁分流式造口有效降低了吻合口處的腸腔內(nèi)壓力，取得了與傳統(tǒng)末端回腸或近端結(jié)腸造口相近的保護性效果。此外，本術(shù)式可以較傳統(tǒng)的保護性造瘺術(shù)更早進行回納，減少了長時間造口給患者帶來的不便。更為重要的，在造口關(guān)閉時無須進行廣泛的腸管游離，且可在神經(jīng)阻滯麻醉或局部麻醉下進行，操作簡單、創(chuàng)傷小，無二期手術(shù)吻合口瘺的發(fā)生風險，值得在臨床上推廣應(yīng)用。