湖南省靜脈治療?？谱o(hù)士導(dǎo)管尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)培訓(xùn)及實(shí)施現(xiàn)狀調(diào)查

李旭英 袁忠 王童語 夏開萍 林琴

心腔內(nèi)電圖定位（Intracavitary Electrocardiography，IC-ECG）技術(shù)是以中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲作為腔內(nèi)電極，引出規(guī)律性的P 波變化以指示導(dǎo)管位置的實(shí)時(shí)導(dǎo)管尖端定位技術(shù)[1-2]。由于其在中心靜脈置管過程中具有定位準(zhǔn)確率高、使用成本低、可減少醫(yī)源性輻射接觸、可降低導(dǎo)管異位調(diào)整相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)勢(shì)[3-4]，近年來逐步在國內(nèi)得到推廣應(yīng)用[5-6]，該技術(shù)的可行性以及安全性已有多項(xiàng)研究證實(shí)[7-8]。2021 年2 月中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布了《PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)[9]（以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》），旨在進(jìn)一步指導(dǎo)該技術(shù)在臨床的規(guī)范應(yīng)用。本研究通過調(diào)查湖南省靜脈治療?？谱o(hù)士對(duì)《標(biāo)準(zhǔn)》的掌握及實(shí)踐情況，為后期此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)，以及省內(nèi)各靜療專科基地培訓(xùn)課程的推廣提供參考，從而進(jìn)一步提升靜脈治療?？瀑|(zhì)量，優(yōu)化?？谱o(hù)士隊(duì)伍。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2022 年1 月，采用便利抽樣對(duì)湖南省13 個(gè)地級(jí)市及1 個(gè)自治州的靜脈治療?？谱o(hù)士開展導(dǎo)管尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)培訓(xùn)及實(shí)施現(xiàn)狀調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得中華護(hù)理學(xué)會(huì)或?。ㄊ校┘?jí)PICC 專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)合格證書且在臨床護(hù)理崗位工作的靜脈治療?？谱o(hù)士；②知情同意，自愿參與本研究的護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已不從事PICC 或輸液港置管工作的護(hù)士；②外省進(jìn)修護(hù)士。

1.2 調(diào)查工具

依據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》[9]的相關(guān)內(nèi)容，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，該問卷分為4 部分。第1部分為調(diào)查對(duì)象的一般資料，包括被調(diào)查者的性別、年齡、職稱、學(xué)歷、工作年限、所在醫(yī)院類型、所在醫(yī)院級(jí)別，靜脈治療?？谱o(hù)士資格證書獲得情況等，共9 個(gè)條目。第2 部分為心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)實(shí)踐現(xiàn)狀。包括是否實(shí)施心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)以及該技術(shù)應(yīng)用的人群、范圍等，共4 個(gè)條目。第3 部分為心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)相關(guān)知識(shí)掌握情況。包括是否了解《標(biāo)準(zhǔn)》以及心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的評(píng)估、操作等技能及相關(guān)知識(shí)，共10 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法，對(duì)“完全沒掌握”“沒掌握”“一般”“掌握”“完全掌握”分別賦值0～4 分，分?jǐn)?shù)越高代表知識(shí)掌握程度越好。第4 部分為培訓(xùn)需求調(diào)查，包括是否接受過心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的培訓(xùn)、接受培訓(xùn)的途徑以及對(duì)培訓(xùn)的需求等，共9 個(gè)條目。

該問卷由研究者形成初稿，課題小組成員討論修改。之后邀請(qǐng)2 名血管通道領(lǐng)域的專家（工作年限均≥10 年，副主任護(hù)師及以上職稱）進(jìn)行評(píng)價(jià)，然后結(jié)合專家意見，在第3 部分增加了2 個(gè)條目后形成最終問卷，將修改后的問卷導(dǎo)入問卷星，生成鏈接及二維碼。

1.3 資料收集方法

研究者將電子版問卷通過湖南省護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療專業(yè)委員會(huì)進(jìn)行發(fā)放，由湖南省13 個(gè)地級(jí)市及1 個(gè)自治州的各位委員發(fā)放給所在市/州內(nèi)獲得過靜脈治療專科護(hù)士培訓(xùn)證書的護(hù)士。填寫者可采用計(jì)算機(jī)或手機(jī)進(jìn)行問卷填寫和提交，同時(shí)設(shè)置每個(gè)IP 地址只能回答一次。填寫問卷時(shí)如果出現(xiàn)漏填，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示，直至填全所有內(nèi)容方可提交問卷。共回收413 份問卷，全部為有效問卷，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

由2 名研究者共同核對(duì)問卷填寫的準(zhǔn)確性，將管理平臺(tái)自動(dòng)生成的Excel 表格導(dǎo)入SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比和率表示，計(jì)量資料采用表示。

2 結(jié)果

2.1 靜脈治療專科護(hù)士一般資料

來自122 家醫(yī)院的413 名靜脈治療?？谱o(hù)士完成調(diào)查，調(diào)查對(duì)象所在地區(qū)范圍覆蓋了湖南全省。調(diào)查對(duì)象的一般資料詳見表1。

2.2 心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)實(shí)施情況

調(diào)查對(duì)象中，162 人（39.23%）所在的44 家醫(yī)院（36.07%）開展了心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)，有138 名（33.41%）護(hù)士獨(dú)立運(yùn)用過心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)。心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的實(shí)施情況詳見表2。

2.3 心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)培訓(xùn)開展情況及護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握情況

調(diào)查對(duì)象中，有226人（54.72%）知道《標(biāo)準(zhǔn)》，其中有164人（39.71%）參加過心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)相關(guān)培訓(xùn)，詳見表3。靜脈治療?？谱o(hù)士心腔內(nèi)電圖技術(shù)相關(guān)知識(shí)掌握情況詳見表4。

2.4 靜脈治療?？谱o(hù)士心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)培訓(xùn)需求情況

調(diào)查對(duì)象中有336 人（81.36%）認(rèn)為有必要開設(shè)心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)培訓(xùn)班，227人（54.96%）對(duì)開展心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)有迫切需求。靜脈治療?？谱o(hù)士心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)培訓(xùn)需求情況見表5。

3 討論

3.1 強(qiáng)化培訓(xùn)支持，提升靜脈治療人員素質(zhì)

3.1.1 優(yōu)化靜脈治療?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地建設(shè)

我國?？谱o(hù)士發(fā)展起步較晚，對(duì)靜脈治療?？谱o(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容尚未統(tǒng)一[10]，但是基于患者安全需求、專科護(hù)士能力及?？瓢l(fā)展的要求，各專科護(hù)士培訓(xùn)基地應(yīng)有步驟、有重點(diǎn)地完善專科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容并定期更新[11]。本調(diào)查結(jié)果顯示僅有114 名（27.6%）靜脈治療專科護(hù)士在獲取靜療?？谱C書的過程中接受過心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)，他們獲得證書的時(shí)間集中在2018 年之后。可見隨著心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)在我國的逐步應(yīng)用，各靜脈治療?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地已對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行了更新，增加了心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的相關(guān)知識(shí)。但本次調(diào)查顯示，我省靜脈治療?？谱o(hù)士對(duì)心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)知識(shí)掌握情況并不理想，這可能是因?yàn)榕嘤?xùn)基地的培訓(xùn)課時(shí)設(shè)計(jì)有待完善。由湖南省靜脈治療?？谱o(hù)士培訓(xùn)課程設(shè)置情況可知[12]，心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)為2 個(gè)課時(shí)的理論學(xué)習(xí)，且無相關(guān)實(shí)踐課程，導(dǎo)致?？谱o(hù)士相關(guān)知識(shí)掌握欠佳。同時(shí)面對(duì)?？萍夹g(shù)的不斷發(fā)展，培訓(xùn)基地也需要通過專科護(hù)士師資培訓(xùn)、教師競爭上崗、給予培訓(xùn)師資相應(yīng)的福利保障等措施保障?？谱o(hù)理師資隊(duì)伍素質(zhì)[13-15]。各專業(yè)學(xué)會(huì)和相關(guān)機(jī)構(gòu)在制訂培訓(xùn)基地認(rèn)證及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等方面應(yīng)納入更詳細(xì)的培訓(xùn)內(nèi)容指標(biāo)，以促進(jìn)各培訓(xùn)基地的發(fā)展。

3.1.2 提供多元化的?？浦R(shí)培訓(xùn)方式

自新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生以來，互聯(lián)網(wǎng)線上教學(xué)形式興起，護(hù)理專業(yè)大量會(huì)議、專業(yè)培訓(xùn)等轉(zhuǎn)為線上同步/非同步進(jìn)行[16]。如2020 年多項(xiàng)國家級(jí)及省級(jí)繼續(xù)教育培訓(xùn)班均以線上形式召開，2020年及2021 年中華護(hù)理學(xué)會(huì)各類?？谱o(hù)士培訓(xùn)采用線上集中理論培訓(xùn)、線下靜脈治療?？谱o(hù)士臨床教學(xué)（建設(shè)）基地臨床實(shí)踐的方式進(jìn)行培訓(xùn)[17]。雖然各類信息化教學(xué)資源層出不窮，線上教學(xué)也通過學(xué)習(xí)時(shí)長控制、刷臉考勤、課后考試等方式來保證學(xué)習(xí)質(zhì)量，但實(shí)際培訓(xùn)效果并不確定。同時(shí)，心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)屬于實(shí)操類培訓(xùn)，需要重點(diǎn)關(guān)注實(shí)踐學(xué)習(xí)。本調(diào)查顯示，比起線上培訓(xùn)（10.63%），?？谱o(hù)士更喜歡情景演繹（21.46%）、現(xiàn)場講座（19.68%）等線下學(xué)習(xí)的形式。本次調(diào)查顯示，有164 名（39.71%）靜脈治療專科護(hù)士通過參加?？谱o(hù)士培訓(xùn)班、醫(yī)院組織的培訓(xùn)及自學(xué)等方式學(xué)習(xí)心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)知識(shí)。這提示應(yīng)進(jìn)一步推廣靜脈治療的新技術(shù)、新理念，為靜脈治療?？谱o(hù)士提供多元化、高質(zhì)量的知識(shí)培訓(xùn)途徑。同時(shí)注意心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)培訓(xùn)課程的設(shè)置需要明確培訓(xùn)目標(biāo)，減少與已有PICC 專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)內(nèi)容的重復(fù)，重點(diǎn)突出新技術(shù)的理論與實(shí)踐，還應(yīng)綜合考量不同層級(jí)?？谱o(hù)士的需求[18]。依據(jù)?？谱o(hù)士的學(xué)習(xí)模式和接受能力調(diào)整教學(xué)方法[19]。

3.1.3 規(guī)范專科護(hù)士的管理與使用

目前我國存在?？谱o(hù)士使用不夠合理、認(rèn)證制度尚未完善、崗位職責(zé)未能明確等問題[20]，許多醫(yī)院?？谱o(hù)士存在重培養(yǎng)、輕管理的現(xiàn)象。2020 年中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布了《PICC尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)》[9]，本次調(diào)查顯示僅有226 名（54.72%）靜脈治療?？谱o(hù)士知道此項(xiàng)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)。一名合格的靜脈治療專科護(hù)士應(yīng)具備專業(yè)發(fā)展能力和臨床科研能力[21]，并應(yīng)該保持對(duì)本?？祁I(lǐng)域知識(shí)的更新與探索[22-23]，本研究發(fā)現(xiàn)靜脈治療專科護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)新技術(shù)、新進(jìn)展的意識(shí)薄弱，主動(dòng)學(xué)習(xí)能力較弱。這提示醫(yī)院在選拔?？谱o(hù)士時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制培養(yǎng)護(hù)理人才標(biāo)準(zhǔn)。以滿足靜療專科護(hù)理人才培養(yǎng)與各區(qū)域健康行業(yè)發(fā)展的需求為導(dǎo)向。目前，靜脈治療領(lǐng)域發(fā)展迅速，因此護(hù)理管理者與專科護(hù)士有必要緊跟國際步伐，通過教育培訓(xùn)學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)。所以，醫(yī)院在進(jìn)行專科護(hù)士培養(yǎng)后應(yīng)進(jìn)行再認(rèn)證，并持續(xù)進(jìn)行考核與管理，采取一定的措施激勵(lì)?？谱o(hù)士對(duì)?？祁I(lǐng)域新知識(shí)、新理念、新技術(shù)學(xué)習(xí)的積極性[24]。

3.2 推廣臨床應(yīng)用，提升靜脈治療服務(wù)的質(zhì)量

3.2.1 醫(yī)院應(yīng)積極開展心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)

隨著中心靜脈導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用與發(fā)展及其定位技術(shù)的不斷改進(jìn)，心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)相較于置管后胸片定位，具有并發(fā)癥少、定位準(zhǔn)確、費(fèi)用較低等優(yōu)勢(shì)[25-26]，但此項(xiàng)技術(shù)在國內(nèi)醫(yī)院并未得到全面普及[24]，與本研究的調(diào)查結(jié)果一致。本次調(diào)查顯示，僅有44 家醫(yī)院（36.07%）開展了心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)，有138 名（33.41%）護(hù)士獨(dú)立應(yīng)用過心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)。其原因可能與操作者相關(guān)知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)不足及醫(yī)院尚未引入此項(xiàng)技術(shù)有關(guān)，目前我省還需要加大對(duì)該技術(shù)的培訓(xùn)與推廣。同時(shí)本調(diào)查結(jié)果還顯示，有186 名（45.26%）?？谱o(hù)士認(rèn)為影響心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)實(shí)施的首要因素為領(lǐng)導(dǎo)的重視程度。一項(xiàng)新技術(shù)的引進(jìn)與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的決策和理念是分不開的，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身特點(diǎn)及臨床需求引進(jìn)心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)，為新技術(shù)的應(yīng)用與開展提供相應(yīng)的配套資源，并統(tǒng)籌安排此項(xiàng)技術(shù)的相關(guān)工作，以促進(jìn)技術(shù)的推廣，從而提高護(hù)理實(shí)踐水平。

3.2.2 靜脈治療專科護(hù)士應(yīng)做新技術(shù)推廣的先行者

靜脈治療?？谱o(hù)士是心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的操作者，應(yīng)主動(dòng)承擔(dān)起心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的應(yīng)用與推廣的職責(zé)。本調(diào)查結(jié)果顯示，有136 名（33.09%）?？谱o(hù)士認(rèn)為影響心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)實(shí)施的首要因素為專科護(hù)士的技術(shù)掌握程度，專科護(hù)士普遍（81.36%）認(rèn)為有必要開設(shè)心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)培訓(xùn)班，有超過一半的護(hù)士（54.96%）對(duì)開展心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)培訓(xùn)有迫切需求。由于心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)在我國尚處于起步階段，其定位結(jié)果尚不可取代X 線確定導(dǎo)管尖端位置這個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，所以對(duì)于臨床護(hù)士而言，實(shí)施心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)是在原有導(dǎo)管置入流程的基礎(chǔ)上增加了工作時(shí)間與工作量。因此?？谱o(hù)士應(yīng)注重自身素質(zhì)的培養(yǎng)[27]，充分認(rèn)識(shí)到心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，滿足臨床需求并跟上專業(yè)發(fā)展的趨勢(shì)，主動(dòng)參與學(xué)習(xí)。同時(shí)承擔(dān)起向其他護(hù)理人員傳播靜脈治療新技術(shù)、新標(biāo)準(zhǔn)，幫助其規(guī)范靜脈治療相關(guān)流程的職責(zé)[28]。因此僅提高?？谱o(hù)士的知識(shí)水平是不夠的，更要注重其發(fā)展理念的培養(yǎng)。

3.2.3 拓寬心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)應(yīng)用的置管類型

目前已開展的心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)多應(yīng)用于PICC 導(dǎo)管的置入[29]，且發(fā)展較為迅速，現(xiàn)已有專用于PICC置管的心電圖顯示設(shè)備，可以記錄、截圖保存、測量、打印置管過程中的心電圖圖像[30]。值得注意的是在手臂港和胸壁港的置入中實(shí)施心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的比例并不高，本次調(diào)查顯示，在已開展的心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的醫(yī)院中，僅有29.55%應(yīng)用于手臂輸液港，20.45%應(yīng)用于胸壁輸液港。國內(nèi)已有研究顯示[31-32]，心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)能有效地幫助操作者確定導(dǎo)管是否位于上腔靜脈，減少輸液港導(dǎo)管異位的發(fā)生，值得臨床推廣使用。相較于PICC 導(dǎo)管，在輸液港植入過程中一旦發(fā)生異位，其調(diào)整代價(jià)高、風(fēng)險(xiǎn)大、不易操作。因此輸液港植入更需要引入心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)輔助定位[33]。因此，拓寬心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)應(yīng)用的導(dǎo)管類型、制定適合輸液港導(dǎo)管尖端定位的心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化流程具有現(xiàn)實(shí)的臨床意義。

4 小結(jié)

本研究僅調(diào)查了湖南省內(nèi)的醫(yī)院，且二級(jí)醫(yī)院相較三級(jí)醫(yī)院占比較少，下一步應(yīng)擴(kuò)大研究樣本并探討心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)培訓(xùn)課程的構(gòu)建與設(shè)置，更加全面、深入地了解我國心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)應(yīng)用與實(shí)施現(xiàn)狀以及存在的問題，進(jìn)一步促進(jìn)此項(xiàng)技術(shù)的推廣。綜上，我省靜脈治療專科護(hù)士心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的使用率及培訓(xùn)率較低，對(duì)心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)相關(guān)知識(shí)掌握情況較差，絕大多數(shù)?？谱o(hù)士認(rèn)為有必要開展心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)培訓(xùn)，且對(duì)培訓(xùn)的開展有需求。針對(duì)該現(xiàn)狀，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身需求引入心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)，加大培訓(xùn)力度，開展系統(tǒng)化的培訓(xùn)，同時(shí)優(yōu)化靜脈治療?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地的建設(shè)，為?？谱o(hù)士提供高質(zhì)量的?？浦R(shí)培訓(xùn)途徑并規(guī)范專科護(hù)士的管理與使用。同時(shí)靜脈治療?？谱o(hù)士應(yīng)豐富自身專業(yè)知識(shí)，主動(dòng)承擔(dān)推廣新技術(shù)的職責(zé)，拓寬心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的導(dǎo)管應(yīng)用范圍。進(jìn)一步提高我省靜脈治療?？谱o(hù)士的培訓(xùn)及管理水平，以提高我省靜脈治療的護(hù)理質(zhì)量。