心腔內電圖定位技術標準化流程在乳腺癌患者手臂輸液港植入中的應用

李金花 陳婕君 李星鳳 李旭英 袁忠 雷靜 肖羽喬 于娣華

經手臂靜脈完全植入式靜脈輸液港簡稱手臂輸液港，是一種以手臂貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈等作為穿刺靜脈置入導管，港座完全埋入手臂皮下的靜脈輸液裝置[1]。目前乳腺癌已成為全球女性最常見的惡性腫瘤[2]，化療在乳腺癌患者治療中占據重要的地位，輸液港或PICC為需要化療的乳腺癌患者提供安全可靠的靜脈通路。與PICC 不同，手臂輸液港的港座可植入皮下，藏于手臂內側，切口小、位置更隱蔽，既能有效保護乳腺癌患者隱私，又能滿足患者的美觀需求，更能減輕患者的病恥感[3]。但由于手臂輸液港導管路徑長于胸壁輸液港，術中極易出現導管異位，置港后必須確認導管尖端位置正確才能使用，從而保證輸液安全并減少導管留置期間并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。2021 年2 月中華護理學會頒布的《PICC 尖端心腔內電圖定位技術》團體標準[6]（以下簡稱《標準》）中明確提出，心腔內電圖定位技術是以中心靜脈導管內導絲作為腔內電極，引出規(guī)律性的P 波變化，以判斷導管位置的實時導管尖端定位技術。準確的導管尖端位置是導管安全使用的前提。雖然目前已有研究者將鹽水導電法、導絲導電法等心腔內電圖定位技術應用于手臂輸液港植入中[7-8]，但如何實現心腔內電圖定位技術在手臂輸液港置管的臨床應用標準化、管理規(guī)范化亟須探討。目前《標準》主要針對PICC 導管尖端定位，針對手臂輸液港的尖端定位國內尚未見統(tǒng)一、標準化管理規(guī)范。手臂輸液港植入過程中，在導絲引導下將導管送至上腔靜脈。其中導管長度的測量、血管的選擇與穿刺、導管置入流程、導管尖端到達位置的要求均與PICC 導管置入操作相同，而且手臂輸液港的導絲相較PICC 導絲更粗且具有親水涂層，能引導出穩(wěn)定的心電圖，P 波更清晰可辨[9]。為更好地確定手臂輸液港導管尖端位置，促進心腔內電圖定位技術在手臂輸液港應用的流程標準化，我院自2020 年開始對定位技術操作流程和方法進行標準化管理，并應用于手臂輸液港導管尖端定位，目前已初步形成較為合理的標準化流程，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究選取2020 年6月至2021 年12 月入住本院乳腺科的乳腺癌化療患者作為研究對象。納入標準：①病理學診斷為乳腺癌，需要經靜脈通道行全身化療；②年齡大于18 周歲，活動自如，意識清醒，能耐受手臂輸液港植入術；③預植入手臂輸液港上肢無創(chuàng)傷、血栓、感染等；④凝血功能正常。排除標準：①對預植入手臂輸液港材質有可能過敏的患者；②心律異?；蛴行呐K起搏器及心臟外科術后等可能影響P 波改變的患者。

1.2 心腔內電圖定位技術的手臂輸液港植入組織管理

1.2.1 成立多學科管理團隊

本研究成立由外科醫(yī)生、靜脈治療?？谱o士、心電圖室醫(yī)生及放射科醫(yī)生共同組成多學科管理團隊。靜脈治療專科護士負責手臂輸液港導管置入及心腔內電圖定位技術操作。外科醫(yī)生和靜脈治療?？谱o士共同查看心電圖波形，判斷導管置入位置，并進行輸液港底座的放置、固定和縫合，處理置港與定位過程中的突發(fā)情況。心電圖室醫(yī)生負責協(xié)助查看特殊患者的心電圖波形，指導心腔內電圖定位。放射科醫(yī)生為定位中無法引出P 波及置港后導管位置的判斷提供支持。

1.2.2 制定相關流程及應急預案

多學科管理團隊人員共同參與制定“心腔內電圖定位技術的手臂輸液港植入標準化管理流程”（圖1）、“無特征性P波改變處理流程”（圖2）、“心腔內電圖定位中患者突發(fā)病情變化應急預案”（圖3）。

1.2.3 多學科管理團隊成員培訓

組織團隊成員參與心電圖波形的識別、心電圖干擾排除方法、心電定位操作手法改進等內容的培訓和文獻閱讀，操作指南和團體標準的學習，對制定的“心腔內電圖定位技術的手臂輸液港植入標準化管理流程”“心腔內電圖定位中患者突發(fā)病情變化應急預案”及“無特征性P 波改變處理流程”進行統(tǒng)一培訓，將各種心電圖波形制作成比對手冊幫助外科醫(yī)生和行置港操作的護士判斷導管置入位置，提高操作人員對心腔內電圖定位操作流程與標準的認知水平。

1.3 實施心腔內電圖定位技術手臂輸液港植入標準化管理流程

1.3.1 心腔內電圖定位前

定位前的相關工作主要包括以下4 個環(huán)節(jié)。①準備用物：便攜式心電監(jiān)護儀、全數字彩色超聲診斷系統(tǒng)、前端開口式輸液港套件（4.8Fr導管）、無菌導聯線、電極片、置港穿刺包、生理鹽水等。監(jiān)護儀、超聲儀等儀器設備處于完好備用狀態(tài)，有定期檢測、維護記錄。②評估患者：查看患者擬安放電極片部位皮膚情況，避開皮膚破損、疤痕、傷口處等，用酒精清潔皮膚；醫(yī)護共同評估患者是否符合手臂輸液港置港條件，評估心臟節(jié)律、心率、有無心律失常病史、心電圖上有無可觀察的P 波；評估是否植入心臟起搏器；如出現特殊類型心電圖，請心電圖室醫(yī)生協(xié)助，評估患者是否適合采用心腔內電圖定位技術。取下患者身上的金屬物品，手機或其他電子設備不帶入置港室。③環(huán)境準備：置港室空氣消毒2 小時，臺面用酒精擦拭一遍。④健康宣教：置港護士指導患者觀看相關操作的動畫視頻，減輕患者緊張、焦慮情緒對心電圖波形的影響，外科醫(yī)生和置港護士共同告知患者操作中存在的風險及需要配合的注意事項，簽署知情同意書，取得患者理解與配合。

1.3.2 心腔內電圖定位中

定位中的相關工作主要包括以下3 個環(huán)節(jié)。①調節(jié)監(jiān)護儀：連接心電監(jiān)護儀導聯線，右上肢、左上肢、左下肢電極片分別貼于右鎖骨下窩靠近右臂、左鎖骨下窩靠近左肩、左下腹肋弓下緣，調節(jié)監(jiān)護儀為手術模式，選擇Ⅱ導聯，測試觀察患者基礎心電圖并保存圖片。②置入導管：嚴格按照手臂輸液港置港流程操作，置入前將引導導絲完全放入導管內，根據體外測量方法（從預穿刺點沿靜脈走向量至右胸鎖關節(jié)長度加3～5 cm）將導管送至預置港長度，挪開B 超探頭或關閉B 超機以免干擾心電圖波形。③定位：將無菌導聯線連接輸液港導管支撐導絲和右臂導聯，觀察心腔內電圖P 波形態(tài)，緩慢送管，當P 波逐漸高尖至最大振幅后，繼續(xù)送管至P 波呈負正雙向時回撤導管，P 波恢復最大振幅后再回撤1～2 cm，保留心電圖圖片，確定導管位置。

1.3.3 心腔內電圖定位后

定位后的相關工作主要包括以下3 個環(huán)節(jié)。①外科醫(yī)生建立皮下隧道，隧道長度和預留導管的長度保持一致；在修剪導管時盡量避免導管移動；將導管退出2 cm 連接鎖扣，連接完畢后再送入導管時檢查導管是否打折、彎曲等；將輸液港底座植入囊袋中與周圍軟組織縫合固定，預防導管位移；縫合傷口后進行局部包扎，拍攝X 線片確定導管尖端位置。②健康教育：通過口頭宣教結合圖文、視頻與健康教育資料告知患者帶港期間的注意事項。③隨訪：護士在患者每次出院后1 周內進行隨訪。隨訪內容包括導管維護及使用情況、穿刺部位皮膚及肢體有無腫脹或疼痛等；有無感染、堵管、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。患者帶港期間出現異常情況可隨時通過電話、網絡平臺等與護士聯系，必要時由護士聯系多學科管理團隊解決處理。

1.4 心腔內電圖定位過程中異常情況的處理流程

當無特征性P 波改變時，按照“無特征性P 波改變處理流程”進行處理。當定位中發(fā)生病情變化時，立即啟動“心腔內心電定位中患者突發(fā)病情變化應急預案”，積極配合醫(yī)生處理。

1.5 評價方法

（1）置港成功評價標準: 經穿刺成功置入導管，并拍攝胸部X 線片確定導管尖端到達上腔靜脈最佳位置，輸液港港座與導管連接正確，港座埋植于上臂內側。

（2）導管尖端位置準確率[6]：經上腔靜脈置入導管，X 線定位顯示導管尖端達到上腔靜脈下1/3 段或接近上腔靜脈與右心房交界處判定為導管尖端位置準確。如導管尖端位于上腔靜脈下 1/3 段及以上部位判斷為導管置入過淺，如導管尖端位于右心房或右心室則判定為導管置入過深。導管尖端位置準確率=置港患者中導管達到最佳位置的例數/置港患者總例數×100%。

（3）特征性P 波引出率[7]：心腔內電圖顯示P 波達到其正向波幅的最高振幅（即P 波與QRS 波群平齊或超過QRS 波群）則判斷為出現特征性P 波。若未出現P 波振幅與QRS 波群平齊或超過QRS 波群，則判定為未出現特征性P 波。特征性P 波引出率=置港患者中出現特征性P 波的例數/置港患者總例數×100%。

（4）導管相關并發(fā)癥發(fā)生率[10-11]：包括導管相關性血流感染、導管相關性靜脈血栓、導管堵塞，按照美國靜脈輸液護理學會發(fā)布的《輸液治療實踐標準》進行評估。并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥例數/置港患者總例數×100%。

2 結果

2.1 患者一般資料及置港情況

320 例手臂輸液港植入的乳腺癌患者均由外科醫(yī)生和靜脈治療?？谱o士協(xié)作完成，全部一次置港成功。在置港過程中有2 例（0.6%）患者出現心慌、心悸癥狀，經積極處理后均好轉，患者一般資料詳見表1。

2.2 導管尖端位置準確率及特征性P 波引出率

在心腔內電圖定位技術實施過程中，患者心電圖基線穩(wěn)定，波形清晰可讀。320 例患者中有4 例（1.2%）未出現特征性P 波，特征性P 波引出率為98.8%。所有患者置港后拍攝X 線片，其中309 例（96.6%）患者顯示手臂輸液港導管尖端到達最佳位置；5 例（1.6%）患者手臂輸液港導管尖端過淺，位于上腔靜脈上段；6 例（1.9%）患者手臂輸液港導管尖端過深，位于右心房內。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

320 例患者在置港中、置港后發(fā)生并發(fā)癥22例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.9%。置港期間有12 例（3.8%）患者發(fā)生導管堵塞，發(fā)生堵管時間為置港后38.0～424.0 [96.5（47.0，273.5) ]天；5 例（1.6%）患者發(fā)生導管相關性血流感染，發(fā)生時間為置港后7.0～176.0 [32.0（47.0，139.5) ] 天，5 例（1.6%）患者發(fā)生導管相關性靜脈血栓，發(fā)生血栓時間為置港后4.0～471.0 [39.0（5.5，264.0) ]天。

3 討論

3.1 心腔內電圖定位技術的標準化流程適用于手臂輸液港導管尖端定位

因乳腺癌患者行乳房切除術或胸壁需要放療等影響以及胸壁輸液港穿刺過程中可能導致血氣胸等問題，導致胸壁輸液港在乳腺癌患者應用中具有局限性。而手臂輸液港因其小巧、隱蔽及穿刺點遠離胸腔等特點成為乳腺癌化療患者優(yōu)選的靜脈導管方案[12]。但由于手臂輸液港導管途經路徑長，更易發(fā)生導管異位，如手臂輸液港置港縫合后發(fā)現導管異位則需要重新拆開傷口調整導管，不但帶來二次傷害，增加患者的痛苦，也增加感染的機會。所以保持導管尖端定位的精準性是輸液港應用中的關鍵問題之一，操作過程中的導管移動程度和心電圖圖像的穩(wěn)定性影響著導管尖端定位的準確性[13-14]。有研究指出心電導聯可作為引導中心靜脈導管尖端定位的評定依據[15]。2021 年中華護理學會發(fā)布《標準》，為我國心腔內電圖定位技術引導PICC 置管流程的規(guī)范化提供支持。但該《標準》主要適用于成人PICC 置管尖端定位[6]。魏海玲等[16]研究顯示心電定位與X 線定位在手臂式輸液港導管尖端位置方面無優(yōu)劣之分，準確率均為100%。本研究考慮經上臂植入手臂輸液港的置管途徑、導管尖端所達到位置與PICC 置管一致，團隊成員結合國內外研究結果[7-8,17]制定了適用于手臂輸液港導管尖端定位的心腔內電圖定位技術標準化流程。在標準化流程中明確多學科管理團隊成員的職責[18]，同時細化置港過程中的細節(jié)，在多學科管理團隊的參與下，320 例患者全部一次置港成功，309 例患者顯示手臂輸液港導管尖端處于最佳位置，導管尖端位置正確率96.6%，高于顧麗英等[19]的結果研究（92%），可能與本研究多學科管理團隊開展心電圖波形的識別、心電圖干擾排除方法、心電定位操作手法改進及心電定位的標準化流程有關。但是本研究中的導管尖端位置準確率低于胡麗娟等[7,16]研究結果（100%），考慮原因可能與心電信號需要在血液、導管導絲和導聯線等多種媒介中傳遞，信號傳遞導致定位位置出現偏差有關。郭玲等[20-21]的研究也證實了心腔內電圖定位受多因素影響。

本研究多學科管理團隊的有效合作使團隊資源得到高效和充分使用，從而提高服務質量和效率[22]?！稑藴省分蠵ICC 置管時，P 波恢復最大振幅后再回撤0.5～1 cm[6]。有研究顯示，在P 波恢復最大振幅后將導管后撤2～3 cm 時，導管位于上腔靜脈下1/3 處的理想的位置[23]；也有研究指出經不同的靜脈植入導管及定位時，穿刺側肢體擺放與導管尖端位置有關[24]。本研究團隊通過多學科討論、分析，最終決定在P 波恢復最大振幅后根據具體情況回撤導管1～2 cm，并將該條目納入標準化流程中。

3.2 心腔內電圖定位技術標準化流程有助于實時識別與處理置港中的異常情況

乳腺癌根治術或腋下淋巴結清掃的術側肢體，不宜進行同側置管[25]，乳腺癌患者僅有健側一側肢體可以置港，對穿刺置港成功率要求高。而標準化流程可提高工作效率，提升工作質量，提高置港成功率。魏麗麗等[26]制定的疼痛護理標準化流程降低了顱腦術后患者中重度疼痛的發(fā)生。徐海萍等[27]研究證實了標準化操作流程可及時解決操作中不良狀況，保證置管的質量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。導管尖端位置過淺或異位，容易引起靜脈血栓、纖維蛋白鞘、堵管；而導管尖端位置過深，如置入右心房或右心室，容易引起心慌、心悸、心律失常等異常情況[28]。本研究中置港醫(yī)護人員均接受了心腔內電圖定位技術標準化流程培訓，熟練掌握異常情況處理流程，在置港過程中有2 例患者出現心悸、心慌等異常癥狀，立即啟動輸液港植入的相關應急預案等，保障置港操作順利及患者安全。同時，我院將各種心電圖波形制作成比對手冊，幫助手術醫(yī)生和置港護士判斷導管置入位置，將多學科動態(tài)評估融入置管的全過程和各環(huán)節(jié)，并從患者安全角度出發(fā)，實時、動態(tài)評估患者置港過程中的心電圖變化，盡早地識別和分析出置港中的問題。心電圖和放射科醫(yī)生協(xié)助特殊患者心電圖波形、無法引出P 波時導管位置的評估和判斷，增加尖端定位的準確性。但本研究有4 例患者未出現特征性P 波，其中3 例為導管異位至頸內靜脈，經過多學科管理團隊現場討論，給予患者去枕，頭偏向對側，后撤導管，用B 超探頭壓迫頸內靜脈法，重新送管，超聲判斷無導管異位后，再進行心腔內電圖定位[29]。

3.3 心腔內電圖定位技術標準化流程簡便實用，有利于手臂輸液港的安全留置

植入式輸液港避免了導管外露引發(fā)的風險，為乳腺癌患者治療提供較為安全的輸液通路[30]。徐海萍等[31]研究顯示，對于乳腺癌化療患者，手臂輸液港是較好的靜脈治療工具。但手臂輸液港在血管內的導管較長，容易增加相關并發(fā)癥的發(fā)生風險[32]。本研究顯示22 例并發(fā)癥中，導管堵塞占比最多，發(fā)生了12 例，分析可能與使用開口式導管有關，研究顯示在導管類型上，開口式導管的堵管發(fā)生率較三向瓣膜導管堵管率高[33]。另外，本研究有5 例患者在帶港期間發(fā)生導管相關性血流感染，這可能與乳腺癌化療患者自身抵抗病菌能力減弱有關[34]。使用心腔內電圖定位技術，實時確定導管尖端位置，替代常規(guī)置港后簡單包扎再行X 線定位或術中床邊X線定位方法，減少了人力、物力、時間成本等。同時減少了乳腺癌患者行胸部X 線攝影的體表入射劑量，避免了X 線攝片過程中產生的二次污染以及X 線定位結果反饋延遲而耽誤患者的治療；減少因再次調整尖端位置而增加患者機械性靜脈炎、血栓、感染等并發(fā)癥的發(fā)生[35]。操作者直接術中定位后完成輸液港底座植入、傷口縫合、包扎等流程，無需患者預約排隊X 線定位后再繼續(xù)操作，明顯縮短患者因等候拍片定位和置管部位暴露的時間，節(jié)約了拍片完成后續(xù)操作需要重新建立無菌區(qū)、更換無菌衣及無菌手套等的時間及成本，更減少患者導管異位后二次打開囊袋再縫合的創(chuàng)傷，降低囊袋感染風險，在保障安全置管的前提下縮短置管操作時間[23,32]。

4 小結

中華護理學會發(fā)布的《標準》對指引心腔內電圖定位技術的正確、規(guī)范應用起到較好的推動作用，但針對手臂輸液港的尖端定位國內還未出現統(tǒng)一、標準化的管理規(guī)范。手臂輸液港可以滿足乳腺癌化療患者輸液治療的需要，但因其無菌要求高，術后需要縫合，操作比PICC 復雜，將心腔內電圖定位技術運用于手臂式輸液港的植入術中能做到準確、實時定位，減少因置管部位長時間暴露所增加的感染概率及導管異位后重新切開帶來的二次傷害等問題，作為一項無創(chuàng)、簡便、成本低的操作技術，心腔內電圖定位技術具有重要的臨床意義。本研究通過多學科評估，開展定位技術操作流程標準化管理，可為心腔內電圖定位技術在手臂輸液港中的應用推廣提供依據。但考慮到本研究僅在一家醫(yī)院應用，未來可開展隨機對照研究，擴大樣本量，不斷完善心腔內電圖定位技術的標準化、規(guī)范化管理策略。