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    《PICC尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)解讀

    2022-11-18 02:46:56孫紅高偉郭彩霞李旭英孫文彥陳利芬趙改婷楊巧芳梅贛紅馮畢龍顏美瓊王蕾
    中國(guó)護(hù)理管理 2022年4期
    關(guān)鍵詞:心腔尖端心電圖

    孫紅 高偉 郭彩霞 李旭英 孫文彥 陳利芬 趙改婷 楊巧芳 梅贛紅 馮畢龍 顏美瓊 王蕾

    經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter,PICC)是腫瘤及危重癥患者不可或缺的生命線。既往研究顯示,不合理的尖端位置與PICC 相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[1-2],因此,導(dǎo)管尖端位置對(duì)于患者安全、持續(xù)使用PICC 至關(guān)重要。心腔內(nèi)電圖定位(Intracardiac Electrocardiogram,IC-ECG)技術(shù)是以中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲作為腔內(nèi)電極,引出規(guī)律性的P 波,根據(jù)P 波變化,以提示導(dǎo)管尖端位置的實(shí)時(shí)定位技術(shù)[3]。近年來(lái),隨著其研究的逐步深入,心腔內(nèi)電圖定位在實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確和安全引導(dǎo)PICC置管的臨床效果得到廣泛認(rèn)可[4]。然而,我國(guó)現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范尚未對(duì)心腔內(nèi)電圖定位PICC 置管操作進(jìn)行系統(tǒng)性的研究或指導(dǎo)。2021 年中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布了《PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)[5](以下簡(jiǎn)稱(chēng)《標(biāo)準(zhǔn)》),旨在填補(bǔ)PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)規(guī)范的空缺,為心腔內(nèi)電圖定位PICC 尖端位置提供依據(jù)?,F(xiàn)對(duì)該《標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行解讀,以期為臨床實(shí)踐提供更全面的指導(dǎo)。

    1 背景介紹

    PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)有許多優(yōu)勢(shì)。第一,實(shí)時(shí)定位、節(jié)約時(shí)間成本[6-7]:在置管過(guò)程中準(zhǔn)確指示導(dǎo)管尖端位置,縮短危重癥患者因等候拍攝床旁胸片導(dǎo)致的輸液延遲;第二,降低使用成本[8-9],減少輻射:減少因?qū)Ч墚愇环磸?fù)調(diào)管導(dǎo)致的并發(fā)癥,減少調(diào)管后拍X 線片增加的輻射暴露[10-11]。從患者安全、醫(yī)務(wù)人員保護(hù)、經(jīng)濟(jì)效益等方面考量,PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的規(guī)范與推廣具有深遠(yuǎn)的臨床意義。然而心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證尚存爭(zhēng)議,操作方法也因?qū)Ч茴?lèi)型、心腔內(nèi)電圖定位設(shè)備和導(dǎo)管置入部位而有所不同[12-13]。因此,為填補(bǔ)PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)規(guī)范的空缺,為我國(guó)心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)引導(dǎo)PICC 置管的流程規(guī)范化提供支持,2021 年2 月中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布了《PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)是由來(lái)自全國(guó)30 余家醫(yī)院的護(hù)理管理、靜脈治療專(zhuān)科護(hù)理和循證護(hù)理等不同領(lǐng)域的權(quán)威專(zhuān)家,參照國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南、標(biāo)準(zhǔn)及重要文獻(xiàn),經(jīng)過(guò)多次討論和修改后形成,內(nèi)容較為全面。

    2 團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)

    2.1 基本要求

    PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)操作中應(yīng)注意保護(hù)患者隱私,并在寬敞、明亮的潔凈環(huán)境實(shí)施。應(yīng)由經(jīng)過(guò)心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)知識(shí)與技能培訓(xùn)的PICC 置管操作者完成,并定期進(jìn)行靜脈治療所必需的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及技能培訓(xùn)。對(duì)于其基本原則與要求需要在執(zhí)行過(guò)程中共同遵守。

    (1)心電監(jiān)護(hù)儀或心電圖機(jī)的使用應(yīng)遵循GB 9706.1—2020[14]的規(guī)定。

    (2)PICC 置入操作的基本原則應(yīng)符合WS/T 433—2013[15]的規(guī)定。

    (3)經(jīng)上腔靜脈置入的PICC 尖端最佳位置應(yīng)為上腔靜脈(Superior Vena Cava,SVC)下1/3 段、接近上腔靜脈與右心房交界處(Cavoatrial Junction,CAJ)。

    (4)應(yīng)保護(hù)患者隱私,避免其因寒冷或緊張引起肌電干擾[16-18]。

    2.2 評(píng)估與準(zhǔn)備

    2016 年發(fā)布的《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[19]指出,在使用PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)前應(yīng)評(píng)估患者是否有心律失常病史或心電圖上是否存在P 波,其禁忌證包括心律失常及存在P 波異常,例如患者植入起搏器或出現(xiàn)房顫、嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)速等?!痘谇粌?nèi)心電圖技術(shù)的Sherlock 3CG 尖端定位系統(tǒng)的臨床指南》[20]提出心臟節(jié)律改變、不易觀察到P 波的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)。因此《標(biāo)準(zhǔn)》要求在進(jìn)行PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)之前,進(jìn)行認(rèn)真、全面的護(hù)理評(píng)估與準(zhǔn)備,主要包括以下步驟。

    (1)評(píng)估心臟節(jié)律、心率,有無(wú)心律失常病史,心電圖上有無(wú)可觀察的P 波。PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)不宜用于體表心電圖無(wú)法觀察到P 波的患者,如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)及嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)速患者[21-22]。

    (2)評(píng)估是否植入心臟起搏器。PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)不宜用于植入心臟起搏器的患者[21-22]。

    (3)做好操作前準(zhǔn)備:去除患者體表金屬物,確認(rèn)患者著寬松衣物,操作前清潔安放電極部位的皮膚[18,23-24],備好心電監(jiān)護(hù)設(shè)備或心電圖機(jī)、電極片、無(wú)菌導(dǎo)聯(lián)線。

    (4)描記體表II 導(dǎo)聯(lián)心電圖:遵照心電監(jiān)護(hù)設(shè)備或心電圖機(jī)使用說(shuō)明書(shū)安放電極片,描記并保存體表II 導(dǎo)聯(lián)心電圖。①心電圖機(jī)的肢體導(dǎo)聯(lián)電極放置于右上肢(RA)、左上肢(LA)和左下肢(LL),位置詳見(jiàn)圖1[25]。②心電監(jiān)護(hù)儀的右臂電極(RA)放置在鎖骨下窩靠近右肩,左上肢電極(LA)放置在鎖骨下窩靠近左肩,左下肢電極(LL)放置在左下腹肋弓下緣,位置詳見(jiàn)圖2[26]。調(diào)試心電監(jiān)護(hù)或心電圖機(jī)使之示波清晰,描記II導(dǎo)聯(lián)心電圖并保存。

    2.3 PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位

    依據(jù)導(dǎo)管類(lèi)型不同,PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的操作流程略有差異,但其主要操作要點(diǎn)如下。

    (1)無(wú)菌導(dǎo)聯(lián)線的連接時(shí)機(jī):現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外研究中無(wú)菌導(dǎo)聯(lián)線的連接時(shí)機(jī)并不相同[27-28]。孫紅等[27]的多中心研究中采用的是當(dāng)PICC 置入接近預(yù)期長(zhǎng)度時(shí)連接無(wú)菌導(dǎo)聯(lián)線,而Zhu 等[28]要求當(dāng)PICC 置入距離預(yù)置入長(zhǎng)度還有5 cm 時(shí)連接無(wú)菌導(dǎo)聯(lián)線,另有研究指出在PICC 置入到右胸鎖關(guān)節(jié)或SVC 時(shí),使用無(wú)菌導(dǎo)聯(lián)線連接PICC 內(nèi)的支撐導(dǎo)絲末端及心電圖機(jī)或心電監(jiān)護(hù)儀的右上肢電極(RA)[29-30]。結(jié)合臨床護(hù)理專(zhuān)家的意見(jiàn),《標(biāo)準(zhǔn)》建議當(dāng)PICC 送入至接近預(yù)置管長(zhǎng)度時(shí),用無(wú)菌導(dǎo)聯(lián)線將右上肢電極(RA)與PICC 支撐導(dǎo)絲連接。

    (2)判斷心腔內(nèi)電圖導(dǎo)管尖端位置:《標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定了成人PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的基本要求及操作要點(diǎn),并未包括新生兒等從下肢大隱靜脈穿刺置管,尖端位于下腔靜脈的PICC 尖端定位。經(jīng)上腔靜脈置入的PICC 尖端最佳位置應(yīng)為SVC 下1/3 段、接近CAJ,在保障最大血流速度、減少對(duì)血管的刺激與損傷的同時(shí),避免了PICC 尖端進(jìn)入右心房后引起心律失常[31]、心房血栓[32]等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。心腔內(nèi)電圖的P 波特征性變化實(shí)時(shí)指示導(dǎo)管尖端位置:①隨著導(dǎo)管在SVC 內(nèi)緩慢送入,心腔內(nèi)電圖的P 波振幅逐漸高尖(圖3b);②繼續(xù)送管,心腔內(nèi)電圖顯示P 波最大振幅(圖3c);③繼續(xù)送管,心腔內(nèi)電圖顯示P 波呈負(fù)正雙向時(shí),描記心電圖(圖3d);④回撤導(dǎo)管至P 波最大振幅(圖3c)后再回撤0.5~1 cm,確定導(dǎo)管位置,描記心電圖(圖3e)。此外,值得注意的是,PICC 尖端位置會(huì)受到導(dǎo)管類(lèi)型、體位、呼吸、手臂收展變化等因素[33-37]的影響,在置管前建議將這些因素考慮在內(nèi),從而保證將PICC 留置于安全位置。

    (3)無(wú)心腔內(nèi)電圖特征性P 波改變時(shí),應(yīng)考慮發(fā)生導(dǎo)管異位等情況,可回撤導(dǎo)管后重新送入或在X 線定位下調(diào)整導(dǎo)管位置。

    2.4 影像學(xué)定位及記錄

    隨著心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)研究的逐步深入,其在準(zhǔn)確、安全引導(dǎo)PICC置管的臨床效果得到廣泛認(rèn)可,但臨床特殊情形的存在仍無(wú)法排除。付小偉[38]和任曉敏等[39]分別報(bào)道了患者在經(jīng)心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)引導(dǎo)PICC 置管后拍攝胸片顯示導(dǎo)管尖端位于正確位置,但存在導(dǎo)管在鎖骨下靜脈盤(pán)曲或在上腔靜脈內(nèi)向上打折的情況,由此可見(jiàn)心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)只能判斷導(dǎo)管尖端位置,對(duì)于導(dǎo)管在血管內(nèi)的走形卻無(wú)從判斷,因此并不能完全替代傳統(tǒng)的X 線片定位??紤]到心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)易受到外界干擾且無(wú)法正確識(shí)別導(dǎo)管打折等異位問(wèn)題,結(jié)合臨床護(hù)理專(zhuān)家的意見(jiàn),《標(biāo)準(zhǔn)》建議置管后宜拍攝X 線片,確定導(dǎo)管尖端位置及導(dǎo)管在血管內(nèi)的走形,避免導(dǎo)管在血管內(nèi)盤(pán)曲或打折。

    2.5 文書(shū)記錄

    保存置管過(guò)程中的心電圖,并記錄對(duì)應(yīng)的導(dǎo)管刻度(圖3a、圖3d、圖3e)。特征性的P 波變化,即當(dāng)P波達(dá)高峰后回落和(或)出現(xiàn)雙向P波時(shí)判定導(dǎo)管進(jìn)入右心房,由此可證實(shí)PICC 置管中導(dǎo)管未發(fā)生異位[40];留置位置時(shí)的高尖P 波,說(shuō)明導(dǎo)管到達(dá)SVC 的下1/3 段靠近CAJ,證實(shí)了PICC 尖端位置的安全性[40-41],同時(shí)也可以作為帶管患者使用心腔內(nèi)電圖定位的相對(duì)參照[38]。

    3 小結(jié)

    《標(biāo)準(zhǔn)》填補(bǔ)了PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)規(guī)范的空缺,為我國(guó)心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)引導(dǎo)PICC 置管的流程規(guī)范化提供了支持,可推動(dòng)我國(guó)靜脈治療專(zhuān)科的發(fā)展,為進(jìn)一步與國(guó)際先進(jìn)水平接軌打下基礎(chǔ)。期望在今后開(kāi)展更多的大樣本研究,為心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)在特殊情況下(如房顫患者中)定位的可行性以及心腔內(nèi)電圖特征性P 波替代胸部X 線片提供更多可靠的證據(jù)。

    志謝:本研究得到中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)所有委員及各?。ㄊ校┳o(hù)理學(xué)會(huì)、靜脈治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的大力支持,表示衷心的感謝!

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