基層醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理內(nèi)部控制體系的構(gòu)建研究

孫巧玉 綿陽市涪城區(qū)衛(wèi)生健康局

所謂的財務(wù)管理內(nèi)部控制，是指保證基層醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)報告信息真實可靠，對單位所有的業(yè)務(wù)活動按照流程進行風(fēng)險分析，并按風(fēng)險點制定管控措施，確保機構(gòu)合法經(jīng)營而進行的自我檢查和內(nèi)部調(diào)控活動。基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制有利于構(gòu)建現(xiàn)代企業(yè)管理機制。財務(wù)管理內(nèi)部控制貫穿決策、執(zhí)行和監(jiān)督全過程，涉及到基層醫(yī)療機構(gòu)的各項工作和全體員工的利益，能夠為基層醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)建一個自我約束的內(nèi)部控制機制，促進各部門的協(xié)調(diào)合作，為實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)目標(biāo)和計劃而共同努力。內(nèi)部控制有利于基層醫(yī)療機構(gòu)做出正確決策?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的決策都是經(jīng)過管理層的集思廣益和層次審批出臺的，重大決策決定著基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。為了確保決策的正確性，就需要內(nèi)部控制來對決策事項進行充分分析和論證，規(guī)避決策風(fēng)險，使得基層醫(yī)療機構(gòu)的決策更加精準(zhǔn)、高效和安全。正因為如此，基層醫(yī)療機構(gòu)需要突破發(fā)展瓶頸，就要構(gòu)建內(nèi)部控制體系，做好內(nèi)部控制工作。

一、基層醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理內(nèi)部控制的內(nèi)涵與目標(biāo)

2006 年我國衛(wèi)生部頒發(fā)了《醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定》，對基層醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理內(nèi)部控制內(nèi)涵進行明確規(guī)定，該規(guī)定其實是照搬企業(yè)內(nèi)部控制的內(nèi)容，但是基層醫(yī)療機構(gòu)與普通企業(yè)的性質(zhì)不同，基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制的內(nèi)涵不能照搬企業(yè)內(nèi)部控制的相關(guān)內(nèi)容和制度，而是要從基層醫(yī)療機構(gòu)實際情況出發(fā)，根據(jù)基層醫(yī)療機構(gòu)的屬性制定合適的內(nèi)部控制體系。基層醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理內(nèi)部控制的內(nèi)涵就是為了體現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)公益性質(zhì)，通過控制目標(biāo)和計劃來對基層醫(yī)療機構(gòu)進行有計劃有目標(biāo)的經(jīng)營管理，降低基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營風(fēng)險的一系列措施和方法。2012 年《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范(試行)》，2015 年《財政部關(guān)于全面推進行政事業(yè)單位內(nèi)部建設(shè)的指導(dǎo)意見》等文件相繼出臺，不斷向前推進，內(nèi)控是動態(tài)的，內(nèi)控是進行的。

在建立基層醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理內(nèi)部控制體系之前要確定內(nèi)部控制目標(biāo)，主要有以下因素：一是醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。通過內(nèi)部控制體系來改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)效率，更好地為人民提供醫(yī)療服務(wù)。二是醫(yī)療資源的高效利用。通過內(nèi)部控制體系來設(shè)置好風(fēng)險管理要點，建立完善的醫(yī)療資源管理制度和崗位責(zé)任制度，明確業(yè)務(wù)活動環(huán)節(jié)，確保醫(yī)療資源的優(yōu)化配置與高效利用。三是確保財務(wù)數(shù)據(jù)信息的真實性和完整性。內(nèi)部控制需要與醫(yī)療機構(gòu)會計系統(tǒng)聯(lián)合，對財務(wù)會計信息進行控制，并且檢查財務(wù)數(shù)據(jù)信息的真實性和完整性。

二、基層醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理內(nèi)部控制體系構(gòu)建誤區(qū)

(一)浮于表面、流于形式、單純?yōu)榱藘?nèi)控而內(nèi)控

財務(wù)管理內(nèi)部控制是保障機制，是為實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理內(nèi)部控制目標(biāo)提供保障，控制風(fēng)險是控制偏離組織目標(biāo)的風(fēng)險，不是人為地去找風(fēng)險，影響組織目標(biāo)實現(xiàn)的障礙和存在的問題都應(yīng)視為風(fēng)險。即應(yīng)以解決實際問題為導(dǎo)向，幫助基層醫(yī)療機構(gòu)有效解決現(xiàn)實存在的問題，在內(nèi)控流程設(shè)計和標(biāo)準(zhǔn)制定中，體現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)的管理需求，如此以來解除基層醫(yī)療機構(gòu)各個業(yè)務(wù)科室的抵觸心理，調(diào)動各科室配合內(nèi)部控制建設(shè)實施工作的積極性。如：在內(nèi)控評估中梳理出問題，幫助各科室解決了工作中存在的問題，優(yōu)化流程，簡化手續(xù)，提高效率，從“要我內(nèi)控”變?yōu)椤拔乙獌?nèi)控”。

(二)強調(diào)規(guī)則、忽略效率、片面理解內(nèi)部控制目標(biāo)

內(nèi)控有三大目標(biāo)。目前，基層醫(yī)療機構(gòu)在實施過程中存在只強調(diào)合規(guī)而忽略了效率。存在重形式、輕實質(zhì)的“被簽字”現(xiàn)象，人為增加審批環(huán)節(jié)和議事程序，在降低辦事效率的同時并沒有真正明確審核責(zé)任，事倍功半，造成過度控制。內(nèi)控絕不是越嚴(yán)越好，層層加碼束縛大家的手腳。如：某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有業(yè)務(wù)單據(jù)簽字必須三人以上，凡是單據(jù)不管事項是否為一項，均要在所有單據(jù)上簽字，導(dǎo)致所有流程均要等三位及以上領(lǐng)導(dǎo)簽字后方可進行下一步，費時費力，且未真正明確審核責(zé)任。應(yīng)優(yōu)化流程，簡化手續(xù)，提高辦事效率，留出更多時間為人民健康保駕護航。

三、基層醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理內(nèi)部控制體系構(gòu)建要素分析

(一)內(nèi)部環(huán)境

基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部環(huán)境包括組織架構(gòu)、人力資源和文化建設(shè)等內(nèi)容。首先，組織架構(gòu)?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)大多采用計劃經(jīng)濟體制下的經(jīng)營管理模式，內(nèi)部控制與外部監(jiān)管缺乏邊界感，自身缺乏一定的獨立性，需要財政撥款來維系日常經(jīng)營?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部控制逐漸外部化，從而使得內(nèi)部控制產(chǎn)生重重阻礙，這些阻礙的根源在于管辦不分、政事不分。因此在構(gòu)建內(nèi)部控制體系時需要逐漸改變管理模式，推行法人化，使其脫離國家行政機關(guān)的束縛，從行政屬性向法人屬性方向轉(zhuǎn)變。其次，人力資源。近些年基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)患問題頻發(fā)，主要是沒有落實好人力資源政策，也沒有貫徹“以人為本”的服務(wù)理念，即便貫徹了“以人為本”，也只是關(guān)注病人而忽略了醫(yī)護人員的物質(zhì)需求和精神需求。醫(yī)護人員的工作壓力大，單純的精神獎勵難以激發(fā)其工作熱情，需要提高工資待遇，只有確保醫(yī)護人員的社會價值和市場價值才能真正調(diào)動醫(yī)護人員的工作積極性，也才能真正促進內(nèi)部控制體系的建立與落實。最后，文化建設(shè)?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的公益屬性使得文化建設(shè)需要以社會責(zé)任為基礎(chǔ)，一方面要以優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)真正體現(xiàn)其社會責(zé)任感，也只有以社會責(zé)任為基礎(chǔ)的機構(gòu)文化才能約束醫(yī)護人員的思想和行為，確保醫(yī)護人員為病人提供良好的醫(yī)療服務(wù)。另一方面是凝聚醫(yī)護人員的力量，能夠高效高質(zhì)地完成基層醫(yī)療機構(gòu)下達的任務(wù)，也更容易促進內(nèi)部控制體系的建設(shè)。

(二)風(fēng)險評估

風(fēng)險評估是基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制體系建設(shè)的重要組成部分，基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營過程中會有業(yè)務(wù)風(fēng)險、經(jīng)營風(fēng)險和財務(wù)風(fēng)險，需要對日常的經(jīng)驗信息和財務(wù)信息進行收集和評估，篩選出存在風(fēng)險隱患的信息進行風(fēng)險預(yù)警，從而降低風(fēng)險發(fā)生概率，主要有四步：

一是設(shè)定風(fēng)險評估目標(biāo)。根據(jù)基層醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部控制目標(biāo)來對經(jīng)營信息和財務(wù)信息進行全面深入的收集和分析，為篩選出存在風(fēng)險隱患的信息奠定基礎(chǔ)。

二是風(fēng)險識別。利用風(fēng)險識別方法對目標(biāo)信息進行分析，從而識別信息中存在的風(fēng)險隱患。

三是風(fēng)險分析。當(dāng)識別到風(fēng)險隱患后，利用內(nèi)部控制經(jīng)驗和數(shù)據(jù)分析來對風(fēng)險隱患進行定性，主要分析風(fēng)險隱患發(fā)生概率和破壞程度。

四是風(fēng)險應(yīng)對。根據(jù)風(fēng)險分析結(jié)果判定該風(fēng)險發(fā)生概率和破壞程度后，制定相對應(yīng)的風(fēng)險策略。一般將風(fēng)險分為發(fā)生率高但破壞性低、發(fā)生率高且破壞性高、發(fā)生率低但破壞性高和發(fā)生率低且破壞性低四類風(fēng)險類型，對破壞性高的風(fēng)險要采取針對措施消除其破壞性，確保將風(fēng)險發(fā)生概率和破壞性降至最低。通過購買保險等方式轉(zhuǎn)移風(fēng)險，由保險公司承擔(dān)醫(yī)療賠償，減輕基層醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和財務(wù)風(fēng)險。

(三)控制活動

控制活動是指基層醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)風(fēng)險評估內(nèi)容和結(jié)果來制定的一系列內(nèi)部控制方法和活動，目的是降低各類風(fēng)險發(fā)生概率。基層醫(yī)療機構(gòu)是解決基層群眾基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生的主體，根據(jù)國家對于衛(wèi)生健康工作“強基層、?；尽笨偟恼呋{(diào)，其要求和標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，業(yè)務(wù)內(nèi)容越來越復(fù)雜，除了要為人民提供醫(yī)療服務(wù)外還要進行公共衛(wèi)生等工作，因此內(nèi)部控制體系需要覆蓋醫(yī)療機構(gòu)的各個業(yè)務(wù)，可以將控制活動分為業(yè)務(wù)類和管理類兩方面。

首先，業(yè)務(wù)類。主要有醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生等內(nèi)容。醫(yī)療服務(wù)的控制要嚴(yán)格遵循基層醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度，控制目標(biāo)是為人民提供優(yōu)質(zhì)滿意的醫(yī)療服務(wù)，要注重對病人接受醫(yī)療服務(wù)后的反饋工作，通過病人的反饋來了解醫(yī)療服務(wù)過程中的不足，不斷完善醫(yī)療服務(wù)。在公共衛(wèi)生方面要制定績效目標(biāo)，以此制定內(nèi)部控制目標(biāo)，制定項目預(yù)算和周期，并嚴(yán)格落實預(yù)算編制和周期編制，避免造成國家資金的浪費。

其次，經(jīng)營管理類。包括預(yù)算管理、收入管理、支出管理和資產(chǎn)管理等內(nèi)容。這些管理內(nèi)容需要醫(yī)療機構(gòu)的年度財務(wù)計劃作為指引，主要控制醫(yī)療機構(gòu)的支出項，確保每一筆支出都有依據(jù)和憑證，每一筆支出都合理合規(guī)，并且符合醫(yī)療機構(gòu)年度財務(wù)計劃、季度計劃和月度計劃，只有對醫(yī)療機構(gòu)資金進行精細(xì)化管理才能確保機構(gòu)資金安全，降低財務(wù)風(fēng)險發(fā)生概率。

(四)信息與溝通

基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制體系的各個組成需要順暢的信息交流才能完成，尤其是醫(yī)療服務(wù)信息和公共衛(wèi)生信息都要及時收集到內(nèi)部控制體系中，實現(xiàn)信息共享，促進內(nèi)部控制體系的構(gòu)建與落實。主要包括以下內(nèi)容：

一是建立完善的信息收集和分析系統(tǒng)?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的信息分為內(nèi)部信息和外部信息兩種。內(nèi)部信息包括財務(wù)信息、病人資料信息、會議信息等，這些都是由各科室產(chǎn)生的信息，需要由內(nèi)部控制人員匯總。外部信息則比較繁雜，例如國家政策信息、醫(yī)療行業(yè)信息和經(jīng)濟信息等，這些信息都會影響機構(gòu)的正常運行，需要通過市場調(diào)查、行業(yè)協(xié)會和上級主管部門等途徑獲得。內(nèi)部信息和外部信息都需要篩選和分析，才能獲得對基層醫(yī)療機構(gòu)有價值的信息。

二是確保信息高效傳遞?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)信息傳遞效率直接影響內(nèi)部控制體系的構(gòu)建效率，因此要多方位多角度確保信息傳遞效率。一方面要做好各部門之間的溝通交流，確保信息在各科室各部門之間橫向的高效傳遞。另一方面要建立良好的溝通渠道，加強與上級主管部門、病人等的溝通交流，這樣不僅可以控制經(jīng)營成本，也可以為基層醫(yī)療機構(gòu)打造良好口碑和社會形象，營造良好的外部發(fā)展環(huán)境。

三是利用現(xiàn)代技術(shù)促進信息交流。信息時代基層醫(yī)療機構(gòu)要充分利用現(xiàn)代技術(shù)來促進信息在內(nèi)部控制體系中的傳播，例如利用信息技術(shù)來構(gòu)建業(yè)務(wù)協(xié)同平臺和內(nèi)部控制信息共享平臺，實現(xiàn)信息共享。信息不僅需要傳遞還需要良好的保存，以備不時之需，這就需要利用大數(shù)據(jù)技術(shù)和數(shù)據(jù)庫技術(shù)來對有用信息進行良好的保存和檢索，保證基層醫(yī)療機構(gòu)信息安全，促進內(nèi)部控制體系正常運行。

四是建立反舞弊機制?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)內(nèi)部也存在公款私用、公物私用和貪污腐敗等問題，需要建立反舞弊機制來杜絕這些惡行。反舞弊機制要明確責(zé)任主體、控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)和工作流程。一般由內(nèi)部監(jiān)督科室或?qū)徲嫴块T來負(fù)責(zé)反舞弊工作。反舞弊工作的關(guān)注環(huán)節(jié)有：挪用醫(yī)療物資和器械、挪用基層醫(yī)療機構(gòu)公款、會計信息造假、管理人員濫用職權(quán)、與醫(yī)療設(shè)備供應(yīng)商勾結(jié)牟取私利等。一旦發(fā)現(xiàn)舞弊行為及時制止，并查明涉及的人員和金額，交由公安機關(guān)依法處置。

(五)內(nèi)部監(jiān)督

內(nèi)部監(jiān)督是指基層醫(yī)療機構(gòu)對內(nèi)部控制活動的各類監(jiān)督檢查活動，可以通過內(nèi)部監(jiān)督來確保內(nèi)部控制的合理性和合規(guī)性，及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制體系存在的問題并予以解決，確保內(nèi)部控制體系的健康穩(wěn)定運行。主要包括以下內(nèi)容：

一是確定內(nèi)部監(jiān)督的部門及人員職責(zé)?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)需要成立專門的內(nèi)部監(jiān)督部門，也可以授權(quán)審計部門來承擔(dān)內(nèi)部監(jiān)督職責(zé)，并制定相配套的內(nèi)部監(jiān)督程序和制度，由專門的內(nèi)部監(jiān)督人員負(fù)責(zé)各個環(huán)節(jié)和人員的監(jiān)督事宜。

二是對內(nèi)部控制活動進行評價。基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制體系構(gòu)建完成后需要對其進行客觀全面的評價，評價內(nèi)容主要有醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療收費情況、文化建設(shè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)和成本控制情況等。內(nèi)部監(jiān)督人員要根據(jù)內(nèi)部控制評價制度中的各個標(biāo)準(zhǔn)和要求進行全面詳細(xì)的評價，評價不僅要有理有據(jù)也要客觀公正，只有這樣才能杜絕內(nèi)部控制活動中的違規(guī)操作和貪污腐敗問題。

三是根據(jù)內(nèi)部評價結(jié)果進行整改。內(nèi)部控制評價后需要將評價結(jié)果匯總到內(nèi)部監(jiān)督部門，內(nèi)部監(jiān)督部門聯(lián)合各部門對評價結(jié)果進行分析，并制定整問題整改策略，由各部門協(xié)同整改。只有不斷發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制體系存在的問題并及時改正，才能確保內(nèi)部控制體系的健康穩(wěn)定運行。

四、結(jié)語

基層醫(yī)療機構(gòu)具有公益性質(zhì)，大部分都由國家財政撥款來維持運營，但是這不意味著基層醫(yī)療機構(gòu)可以無節(jié)制的揮霍國家資金，仍然需要構(gòu)建內(nèi)部控制體系，來管理好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和資金狀況，降低財務(wù)風(fēng)險和運營風(fēng)險在內(nèi)的各類風(fēng)險，從而確保機構(gòu)的正常運行。目前基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制體系構(gòu)建主要從內(nèi)部環(huán)境、控制活動、信息與溝通、內(nèi)部監(jiān)督等方面進行。內(nèi)部環(huán)境控制主要從組織架構(gòu)、人力資源政策和基層醫(yī)療機構(gòu)文化建設(shè)三方面著手。控制活動主要從業(yè)務(wù)類和經(jīng)營管理類控制活動入手。信息溝通交流主要從基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外部信息的收集、分析、傳遞三方面進行。內(nèi)部監(jiān)督主要從確定內(nèi)部監(jiān)督主體、內(nèi)部控制體系評價和評價后的整改三方面進行。只有做好以上五方面內(nèi)容，才能確?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制體系的順利構(gòu)建和落實，也才能降低基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營風(fēng)險和財務(wù)風(fēng)險，確保醫(yī)療機構(gòu)的正常運行?！?/p>