基層醫(yī)院創(chuàng)傷體系建設(shè)核心要素與實(shí)踐

李 霆(通訊作者) 傅 強(qiáng) 高 文

(天津市第四中心醫(yī)院,天津 300142)

隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展,創(chuàng)傷類疾病已經(jīng)成為人民健康的重大問(wèn)題。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái),全球每年死于創(chuàng)傷的人數(shù)約為500萬(wàn),占全球死亡總數(shù)的9%。我國(guó)每年創(chuàng)傷死亡人數(shù)為70萬(wàn)左右,是第5位死亡原因,是青少年首要死亡原因。多發(fā)傷和創(chuàng)傷危重癥患者死亡率和致殘率一直居高不下,建立高效、完善的創(chuàng)傷救治體系是關(guān)鍵[1]。但無(wú)論在發(fā)展中國(guó)家或發(fā)達(dá)國(guó)家,創(chuàng)傷急救都尚無(wú)統(tǒng)一模式。即使在一個(gè)國(guó)家內(nèi),各地做法差異也很大。與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比,我國(guó)的創(chuàng)傷致死率要高1倍[2],缺少完善有效的創(chuàng)傷救治體系是導(dǎo)致這種差距的重要原因之一。國(guó)外一項(xiàng)研究表明,相較于非創(chuàng)傷中心醫(yī)院,在普通醫(yī)院救治的創(chuàng)傷患者病死率可降低25%[3]。但創(chuàng)傷中心的理念雖已引入國(guó)內(nèi)20余年,可至今仍沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn),不同地區(qū)、不同醫(yī)療條件下都在探索適合自身?xiàng)l件的發(fā)展模式。本文通過(guò)分析現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)創(chuàng)傷救治體系建設(shè)的現(xiàn)狀和問(wèn)題,結(jié)合自身醫(yī)院創(chuàng)傷中心建設(shè)的經(jīng)驗(yàn),經(jīng)過(guò)深入分析和反思,從管理學(xué)角度提出醫(yī)院創(chuàng)傷救治體系建設(shè)的核心要素與相應(yīng)的解決思路?，F(xiàn)論述如下。

1國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀:“創(chuàng)傷中心”是創(chuàng)傷救治體系的核心。1971年,美國(guó)伊利諾伊州率先成立了區(qū)域創(chuàng)傷救治體系,之后,德國(guó)、法國(guó)、澳大利亞也紛紛建立了各自的以創(chuàng)傷中心為基礎(chǔ)的救治體系。其理念最早在20世紀(jì)90年代被引入國(guó)內(nèi)[4]。同時(shí)期,以武漢同濟(jì)醫(yī)院、重慶大坪醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院等為代表創(chuàng)傷中心開始建立,并在克服大量的困難、問(wèn)題中摸索前進(jìn),代表并帶動(dòng)了國(guó)內(nèi)創(chuàng)傷救治理念和學(xué)科的發(fā)展。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布的《突發(fā)事件緊急醫(yī)學(xué)救援十三五規(guī)劃(2016-2020年)》、《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018-2020年)》,以及《關(guān)于進(jìn)一步提升創(chuàng)傷救治能力的提升》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]477號(hào))[5],都明確提出了建設(shè)創(chuàng)傷中心已成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的重要內(nèi)容之一,這代表了以創(chuàng)傷中心為核心的創(chuàng)傷救治體系建設(shè)已經(jīng)上升為國(guó)家意志和行業(yè)共識(shí)。但經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展,實(shí)際的成效卻不盡人如意,遠(yuǎn)不如后期開始建設(shè)的“胸痛中心”和“卒中中心”的成效顯著,至今都沒有形成國(guó)內(nèi)統(tǒng)一的共識(shí)和規(guī)范。實(shí)際的現(xiàn)狀是各地都在下發(fā)創(chuàng)傷中心的建設(shè)文件,各級(jí)醫(yī)院都在一窩蜂的建立各自的“創(chuàng)傷中心”,但由于對(duì)其內(nèi)涵的理解不同,各地區(qū)、各醫(yī)院的自身?xiàng)l件不同,各自的評(píng)價(jià)體系不同,建立的“創(chuàng)傷中心”形式也是“百花齊放”。實(shí)際大多都是有名無(wú)實(shí),流于形式。

2創(chuàng)傷救治體系的內(nèi)涵:創(chuàng)傷救治與“胸痛”、“卒中”急救處置理念有根本性的不同?！靶赝础薄ⅰ白渲小奔本忍幹秒m說(shuō)也需要其他部門的配合,但總體來(lái)說(shuō)還是單病種、線性管理,其重點(diǎn)是流程的改進(jìn),核心是理念的更新。創(chuàng)傷,尤其是以多發(fā)傷為代表的嚴(yán)重創(chuàng)傷,往往累及多系統(tǒng)、多部門,需要多個(gè)外科及相關(guān)?？茀⑴c急救復(fù)蘇、傷情評(píng)估、緊急手術(shù)和后續(xù)的計(jì)劃性分期手術(shù)和重癥監(jiān)護(hù),以及后期的康復(fù)治療,因而需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與及協(xié)調(diào)。是非線性的、立體的救治體系。其中技術(shù)是基礎(chǔ),而真正的核心和重點(diǎn)是管理。目前,國(guó)內(nèi)外以創(chuàng)傷中心為基礎(chǔ)的創(chuàng)傷救治一體化模式已被公認(rèn)為創(chuàng)傷救治最為高效的模式,應(yīng)包含有3層含義:(1)創(chuàng)傷中心是創(chuàng)傷救治體系的最高效模式,是綜合體現(xiàn);(2)創(chuàng)傷救治體系≠創(chuàng)傷中心;(3)創(chuàng)傷中心可分為實(shí)體化與非實(shí)體化兩種形式。創(chuàng)傷救治體系宏觀上指所在一定地域內(nèi)院前現(xiàn)場(chǎng)救治+傷員轉(zhuǎn)運(yùn)+信息化聯(lián)通+院內(nèi)救治的規(guī)?；?、體系化管理;微觀上指院內(nèi)救治體系的建立。目前行業(yè)內(nèi)尤其是管理層面對(duì)創(chuàng)傷救治體系和創(chuàng)傷中心的理解不夠透徹,往往把創(chuàng)傷救治體系的建設(shè)等同于創(chuàng)傷中心的建立,甚至將“胸痛”、“卒中”中心的經(jīng)驗(yàn)和模式嫁接到創(chuàng)傷中心的建設(shè)中,結(jié)果往往是要么事倍功半,要么畏首不前。實(shí)體化創(chuàng)傷中心是指院內(nèi)創(chuàng)傷救治體系的一體化整合管理,體現(xiàn)為成立實(shí)體化、獨(dú)立設(shè)置的專業(yè)部門、科室[6]。但由于很多條件限制,實(shí)體化的創(chuàng)傷中心難以普遍實(shí)現(xiàn)和推廣,目前國(guó)內(nèi)只有少量有實(shí)力的大型綜合性醫(yī)院真正設(shè)立了相對(duì)獨(dú)立的實(shí)體化的創(chuàng)傷中心,但其內(nèi)涵和側(cè)重也各有不同。對(duì)于基層綜合性醫(yī)院,一方面肩負(fù)著所在區(qū)域內(nèi)重癥創(chuàng)傷救治的責(zé)任義務(wù),一方面在短期內(nèi)建立獨(dú)立的實(shí)體化的創(chuàng)傷中心無(wú)法實(shí)現(xiàn)的現(xiàn)實(shí)情況下,應(yīng)先著重于整合自身資源,建立較為科學(xué)合理的院內(nèi)創(chuàng)傷救治體系,亦可稱為非實(shí)體化創(chuàng)傷中心,是尤為重要的也是可實(shí)現(xiàn)的措施。

3創(chuàng)傷救治體系建設(shè)的核心要素:創(chuàng)傷救治體系的建設(shè)。(1)要確立目標(biāo)、統(tǒng)一理念、堅(jiān)定信念。(2)要深刻理解其內(nèi)涵,并抓住核心問(wèn)題,這樣才能明確思路和方向,少走彎路。不要被問(wèn)題困難所左右,要以目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)為導(dǎo)向。任何形式的創(chuàng)傷救治體系都應(yīng)遵守的原則和目標(biāo)是一致的,就是搶救患者的生命,提高救治效率和成功率,最大限度的恢復(fù)患者的生理功能。在這個(gè)目標(biāo)原則基礎(chǔ)上,體系建設(shè)的根本著力點(diǎn)在于管理。從管理學(xué)角度可以總結(jié)為6個(gè)核心要素:統(tǒng)籌管理、決策管理、流程管理、時(shí)間管理、學(xué)科管理和質(zhì)控管理。

3.1 統(tǒng)籌管理:指由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)牽頭,把急診、外科?？?、重癥、輔助科室,以致行政、后勤部門等所有相關(guān)單位都納入到統(tǒng)一管理體系內(nèi),統(tǒng)一管理、明確職責(zé)、有效溝通、協(xié)調(diào)配合、優(yōu)化資源、提高效率,統(tǒng)籌管理是整個(gè)體系建設(shè)的前提。

3.2 決策管理:指明確體系內(nèi)和具體行動(dòng)中的責(zé)任人、決策人以及決策方式。在日常管理以及在救治過(guò)程中綜合信息和意見,所有科室、部門聽從統(tǒng)一決策、統(tǒng)一指揮,統(tǒng)一意見和行動(dòng),這在遇到群體性公共衛(wèi)生事件以及多發(fā)傷需要多專業(yè)統(tǒng)一協(xié)調(diào)行動(dòng)時(shí)尤為關(guān)鍵,是體系運(yùn)行的指揮。

3.3 流程管理:指制定合理、科學(xué)的救治流程和路徑。各個(gè)科室、環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接協(xié)作,沒有延誤,順利快捷地進(jìn)行高效、專業(yè)化的救治,是體系科學(xué)性、合理性的體現(xiàn)。

3.4 時(shí)間管理:包含2層含義。(1)盡量減少急診檢查、處置時(shí)間,盡快進(jìn)行確定性治療或手術(shù),這是保證搶救成功的關(guān)鍵,是目標(biāo)管理;(2)明確救治的時(shí)效性,對(duì)整體時(shí)間及各環(huán)節(jié)所用時(shí)間按節(jié)點(diǎn)、分階段管理測(cè)評(píng),是量化管理。時(shí)間管理是整個(gè)體系的效率體現(xiàn)和評(píng)價(jià)手段。

3.5 學(xué)科管理:把創(chuàng)傷救治作為一個(gè)獨(dú)立的學(xué)科來(lái)建設(shè)和管理。它和以往的專業(yè)學(xué)科不同,是一個(gè)綜合性的學(xué)科,應(yīng)有其自身的理論體系、管理模式和思維視覺角度,這是創(chuàng)傷救治體系的技術(shù)根基,更是人才培養(yǎng)和專業(yè)團(tuán)隊(duì)建設(shè)的基礎(chǔ)和前提。

3.6 質(zhì)控管理:檢測(cè)體系救治能力和水平的重要方法和依據(jù),也是救治體系能力提升的重要保證[7]。制定完整、嚴(yán)格的考核評(píng)價(jià)系統(tǒng),對(duì)整個(gè)體系內(nèi)所有環(huán)節(jié)和部門進(jìn)行監(jiān)督、考核,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),保證各種管理手段的具體落實(shí)和規(guī)范,并不斷糾錯(cuò)提高,是使得體系良性發(fā)展的動(dòng)力和保證。

3.7 人員的日常培訓(xùn)管理應(yīng)同時(shí)包含在學(xué)科管理和質(zhì)控管理范疇之內(nèi),建立培訓(xùn)和考核機(jī)制,提高創(chuàng)傷救治人員的專業(yè)能力也至關(guān)重要。以上6個(gè)方面的管理要素是整個(gè)管理體系的核心構(gòu)成,缺一不可,只有綜合到一起才能建立起一套完善的創(chuàng)傷救治體系,抓住核心問(wèn)題,做到有的放矢,事半功倍。至于建立實(shí)體化或非實(shí)體化創(chuàng)傷中心,只是體系建設(shè)的不同階段和層次,都不能離開以上這些核心要素。

4實(shí)施經(jīng)驗(yàn):作者所在的天津市第四中心醫(yī)院,是一家有800張床位的中等規(guī)模的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院,是天津市北部地區(qū)醫(yī)療中心,也是天津市北部地區(qū)交通事故定點(diǎn)處置醫(yī)院之一,擔(dān)負(fù)了大量創(chuàng)傷患者的救治工作。醫(yī)院一貫重視急診創(chuàng)傷救治工作,制定有較為細(xì)致、完善的創(chuàng)傷救治工作制度、流程,多年來(lái)嘗試了很多模式和方法,也走了一些彎路,總結(jié)了許多寶貴的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。2018年5月成立了以骨科創(chuàng)傷為特色的創(chuàng)傷病房,形成了以急診外科為龍頭,創(chuàng)傷骨科為主體,EICU為支撐,各相關(guān)科室協(xié)作配合的半實(shí)體化的創(chuàng)傷中心架構(gòu)。并通過(guò)2年的實(shí)踐摸索,取得了較為顯著的成效。主要手段就是將6方面管理措施進(jìn)行了實(shí)際落實(shí)。

4.1 統(tǒng)籌管理:首先成立了醫(yī)院“創(chuàng)傷性疾病標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)”。以此為前提建立了由急診外科+創(chuàng)傷骨科+EICU三位一體的創(chuàng)傷中心體系主體框架,從上到下進(jìn)行統(tǒng)一垂直管理,其他相關(guān)科室、部門交叉管理,嚴(yán)密配合。

4.2 決策管理:“管理委員會(huì)”的成立是決策管理在醫(yī)院管理層面的體現(xiàn)。由主管副院長(zhǎng)為主任,急診外科和創(chuàng)傷骨科主任為副主任,其他相關(guān)科室、部門的負(fù)責(zé)人為管理委員會(huì)的成員。同時(shí)我們借鑒行業(yè)的經(jīng)驗(yàn)[8-9],提出了“TMDT”(Trauma Multiple Disciplinary Team)暨“創(chuàng)傷多學(xué)科聯(lián)合救治團(tuán)隊(duì)”的概念和模式,制定了詳細(xì)的TMDT組成結(jié)構(gòu)、管理制度、啟動(dòng)、運(yùn)行及決策方式,施行“創(chuàng)傷多學(xué)科聯(lián)合救治團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)(TMDT Leader,簡(jiǎn)稱TL)負(fù)責(zé)制”,解決了具體操作層面決策難、相互推諉的問(wèn)題。

4.3 流程管理:經(jīng)過(guò)反復(fù)研討實(shí)踐,完善了各種急救流程和臨床路徑。每一步驟都進(jìn)行細(xì)化落實(shí),注重于各節(jié)點(diǎn)、各部門之間的銜接,克服并打通了各環(huán)節(jié)上的問(wèn)題和阻礙,基本做到了創(chuàng)傷急救時(shí)整體流程的順暢、無(wú)礙。期間TMDT團(tuán)隊(duì)的合理運(yùn)作、高效決策起到了至關(guān)重要的作用。

4.4 時(shí)間管理:明確在各種流程內(nèi),每個(gè)流程節(jié)點(diǎn)都有明確的時(shí)間要求。而整體的急救時(shí)間現(xiàn)在已經(jīng)控制的也比較成功。如評(píng)價(jià)急診創(chuàng)傷救治的一個(gè)重要指標(biāo)“急診滯留時(shí)間”[7]:從患者送達(dá)急診搶救室到離開搶救室直入手術(shù)室的時(shí)間,包含有急救復(fù)蘇、生命支持、輔助檢查、TMDT團(tuán)隊(duì)的處置決策、術(shù)前準(zhǔn)備等內(nèi)容,全程時(shí)間已壓縮至平均值33.8分鐘,顯著提高了救治效率。

4.5 學(xué)科管理:2018年初與第三軍醫(yī)大學(xué)王正國(guó)院士團(tuán)隊(duì)合作在本院成立了“院士工作站”,承辦了中國(guó)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)(CTCT)天津站培訓(xùn)班,并被授予全國(guó)培訓(xùn)基地之一。連續(xù)申辦了幾屆急診創(chuàng)傷救治方面的國(guó)家級(jí)繼教項(xiàng)目,作為專家組成員參與天津市創(chuàng)傷中心建設(shè)規(guī)范的制定工作。目前將急診外科分為創(chuàng)傷、普外、動(dòng)物咬傷3個(gè)專業(yè)組,各有其專業(yè)方向。成立了創(chuàng)傷骨科病房,在骨創(chuàng)傷基礎(chǔ)上,負(fù)責(zé)多發(fā)傷的救治。急診創(chuàng)傷學(xué)科已被評(píng)定為醫(yī)院的重點(diǎn)學(xué)科。

4.6 質(zhì)控管理:綜合了創(chuàng)傷中心建設(shè)中的所有制度、規(guī)范、流程、管理措施,制作了《創(chuàng)傷中心管理手冊(cè)》,這是醫(yī)院創(chuàng)傷救治質(zhì)量管理控制的重要基礎(chǔ)和依據(jù)。結(jié)合天津市衛(wèi)健委下發(fā)的對(duì)創(chuàng)傷中心建設(shè)的文件要求,制定了一系列的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。定期進(jìn)行工作總結(jié),每一次重癥創(chuàng)傷救治后都進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng),同時(shí)也對(duì)住院患者的平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用、救治成功率、死亡率等指標(biāo)進(jìn)行考評(píng)分析。通過(guò)以上質(zhì)控手段正在摸索建立符合自身特色的急診創(chuàng)傷救治評(píng)價(jià)體系。在不懈努力下,醫(yī)院的創(chuàng)傷救治工作取得了顯著的成效,重癥創(chuàng)傷救治成功率明顯提高,死亡率明顯下降。2020年以來(lái),我們又著重進(jìn)行數(shù)據(jù)化、信息化建設(shè),施行急診創(chuàng)傷診治的電子病歷系統(tǒng),取得了明顯的效果。通過(guò)數(shù)據(jù)化、信息化管理,對(duì)急診創(chuàng)傷類疾病診治的方式、方法、流程進(jìn)行規(guī)范,提高了診療效率,填補(bǔ)程序上的漏洞,避免了很多診療差錯(cuò),明顯減少了醫(yī)患糾紛的發(fā)生。同時(shí),逐步建立創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù),積累專業(yè)數(shù)據(jù),為進(jìn)行相關(guān)的臨床科研工作提供完整詳實(shí)的數(shù)據(jù)資料。

5總結(jié):創(chuàng)傷救治體系和創(chuàng)傷中心的建設(shè),任重而道遠(yuǎn),不能一蹴而就,更不能一刀切。因?yàn)楦鞯貐^(qū)、各醫(yī)院自身情況不同,建立的救治體系也會(huì)不盡相同,但基本思路應(yīng)該是制定在一定階段內(nèi)最適合自身?xiàng)l件的、可實(shí)現(xiàn)的、科學(xué)的救治體系,并且是可不斷自我更新、可持續(xù)發(fā)展的有活力的體系。這對(duì)于基層綜合醫(yī)院創(chuàng)傷救治體系建設(shè)尤為重要。目前確實(shí)存在許多困擾行業(yè)的問(wèn)題[10],最核心的包括管理理念的缺失,學(xué)科建設(shè)的艱難,人才培養(yǎng)的困境,利益分配的死結(jié)等等,這些都嚴(yán)重阻礙了體系的建設(shè)和發(fā)展。但作者并沒有過(guò)多的分析這些問(wèn)題,而是換了一個(gè)角度來(lái)看待體系的建設(shè)。如果始終糾結(jié)于大量的具體的問(wèn)題之中,想要在不斷解決問(wèn)題的基礎(chǔ)上尋發(fā)展,就落入了“問(wèn)題導(dǎo)向”的困局,很難得以掙脫尋得出路。而如果換個(gè)角度,各級(jí)管理層首先能明確創(chuàng)傷救治體系建設(shè)的必要性和現(xiàn)實(shí)緊迫性,決定用多大的決心和魄力來(lái)實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo),然后以“目標(biāo)為導(dǎo)向”,用管理學(xué)方法抓住創(chuàng)傷救治體系建設(shè)的核心要素,在達(dá)成目標(biāo)的過(guò)程中去解決各種問(wèn)題,就會(huì)有不同的體會(huì)和思路。中國(guó)創(chuàng)傷救治體系和創(chuàng)傷中心建設(shè)已有20多年,現(xiàn)實(shí)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和困境,確實(shí)值得我們進(jìn)行反思,需要有所改變突破。特別是新冠疫情以來(lái)全國(guó)上下在以戰(zhàn)勝疫情、保障人民生命健康安全為目標(biāo)的共識(shí)下形成的偉大的抗疫精神,取得的舉世矚目的偉大成就,值得我們借鑒。明確目標(biāo),達(dá)成共識(shí),在這基礎(chǔ)上,加上科學(xué)、有力的管理手段,強(qiáng)化目標(biāo)導(dǎo)向,共同努力克服各種困難,相信中國(guó)創(chuàng)傷救治體系和創(chuàng)傷中心建設(shè)會(huì)有快速的發(fā)展和全新的局面。