Nd：YAG激光輔助翻瓣術(shù)對(duì)廣泛型侵襲性牙周炎的療效研究

譚亞妮，崔 旭

侵襲性牙周炎是臨床中常見的牙周疾病，發(fā)病時(shí)常伴隨侵犯切牙和第一磨牙，并出現(xiàn)快速而嚴(yán)重的牙槽骨破壞和附著喪失[1]。根據(jù)患牙的分布可以分為局限型侵襲性牙周炎和廣泛型侵襲性牙周炎，后者在我國(guó)的發(fā)病率更高，危害更大，能在短時(shí)間內(nèi)破壞牙槽骨，喪失牙周附著，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。而且，廣泛型侵襲性牙周炎主要發(fā)生在30歲以下的年輕人，在活動(dòng)期，牙齦有明顯的炎癥，并伴有齦緣區(qū)肉芽性增生，?？蓪?dǎo)致患者早年拔牙，因此特別注意要早期進(jìn)行徹底治療[3]。據(jù)報(bào)道，廣泛型侵襲性牙周炎患者存在多位點(diǎn)牙槽骨組織重度吸收破壞[4]。牙周組織是人體內(nèi)重要的機(jī)械感受受體，不同程度的牙周支持組織喪失會(huì)導(dǎo)致患者伴隨出現(xiàn)牙周韌帶機(jī)械感覺受體受損，導(dǎo)致咀嚼功能失調(diào)[5]。牙周翻瓣術(shù)為有效消除或減輕牙周袋的刮治手術(shù)，但可能對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷，因此通過有效的輔助治療方案干預(yù)以降低患者受創(chuàng)傷情況具有十分重要的意義[6]。近年來Nd:YAG激光輔助翻瓣術(shù)在口腔醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用逐漸受到人們的廣泛關(guān)注，其可有效促進(jìn)愈合、加速深層滅菌，促進(jìn)牙周新附著形成，具有重要的臨床價(jià)值。然而，Nd:YAG激光輔助翻瓣術(shù)在廣泛型侵襲性牙周炎中的應(yīng)用價(jià)值仍未見報(bào)道。本研究將納入我院的廣泛型侵襲性牙周炎患者進(jìn)行分組治療，分析Nd:YAG激光輔助翻瓣術(shù)對(duì)廣泛型侵襲性牙周炎患者的牙周相關(guān)指數(shù)、致病菌水平及齦溝液中的核因子-kB受體活化因子配體（receptor activator of nuclear factor-kB ligand,RANKL）和骨保護(hù)素（osteoprotegerin,OPG）水平的影響，為臨床此疾病的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院2019年1月-2021年2月收治的97例廣泛型侵襲性牙周炎患者作為研究對(duì)象，依照隨機(jī)信封法分為激光組和對(duì)照組。激光組患者53例，男31例，女22例；年齡27.94±7.32歲。對(duì)照組患者44例，男27例，女17例；年齡27.19±8.03歲。其中，激光組108例患牙，對(duì)照組97例患牙，每顆患牙包括以下6個(gè)觀察位點(diǎn)：近頰、頰側(cè)中點(diǎn)、遠(yuǎn)頰、近舌、舌側(cè)中點(diǎn)和遠(yuǎn)舌。兩組患者一般資料比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院倫理委員會(huì)審議并批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：KL901245）。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）受試者無系統(tǒng)性疾病；（2）經(jīng)診斷確診為廣泛型侵襲性牙周炎[7]；（3）年齡低于30周歲，牙槽骨破壞，鄰面附著廣泛?jiǎn)适С赎嚢l(fā)性，侵及切牙和第一磨牙以外牙數(shù)超3顆，可見菌斑牙沉積、牙齦溢膿、出血等；（4）患牙顆數(shù)4～6顆；（5）牙周袋探診深度在3 mm以下；（6）既往無翻瓣術(shù)或激光治療史；（7）入組前一周內(nèi)未服用抗生素治療；（8）對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，自愿參加并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頜骨手術(shù)患者；（2）接受過正畸治療；（3）缺失牙患者；（4）有嚴(yán)重錯(cuò)頜畸形及咬合創(chuàng)傷；（5）既往實(shí)施過影響咀嚼肌功能的手術(shù)。

1.2 方法本組研究中對(duì)照組患者進(jìn)行牙周翻瓣術(shù)治療，對(duì)照組患者在治療時(shí)常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)區(qū)以阿替卡因?qū)植拷?rùn)麻醉，利用改良Widman內(nèi)斜切口后翻瓣，將根周牙石、肉芽組織清除，平整根面，以生理鹽水沖洗齦瓣，并復(fù)位縫合齦瓣，給予患者牙周塞治劑保護(hù)，術(shù)后一周拆線。激光組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受Nd:YAG激光輔助翻瓣術(shù)治療，Nd:YAG進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整（60～100 mJ之間），功率2.0 W，光纖直徑300 μm，頻率20 Hz，將激光頭部伸入到牙齦溝的底部，將激光調(diào)整到與牙齦面垂直的位置，光纖尖緊貼牙周袋壁探入袋底，移動(dòng)激光并進(jìn)行反復(fù)提拉照射直到所有的患牙都得到了治療，呈“Z”字形緩慢向冠方移動(dòng)每顆患牙平均照射時(shí)間60 s，同時(shí)輔以翻瓣術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)觀察治療前及治療后三個(gè)月患者以下指標(biāo)：出血指數(shù)（bleeding index,BI）、牙齦指數(shù)（gingival index,GI）、探診后出血（bleeding on prob‐ing,BOP）、牙松動(dòng)度（tooth mobility,TM）、附著喪失（attachment loss,AL）、菌斑指數(shù)（plague index,PLI）及牙周袋深度（pocket depth,PD）情況進(jìn)行檢查。其中，AL是通過使用牙周探針或者牙科普通探針，使用20～25 g的力伸入齦溝中，探診深度超過3 mm，探針感覺到釉牙骨質(zhì)界而且袋底位于釉牙骨質(zhì)界根方；PD為牙齦與牙齒間齦溝深度；TM為牙齒松動(dòng)的幅度（mm）；BOP為用鈍頭探針輕探齦溝引起出 血的發(fā)生率。BI，GI和PDL評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 見 表1[8]。治療前及治療后采集各組患者齦溝液，取液區(qū)為牙的4個(gè)位點(diǎn)，將Whatman濾紙條沿著牙面朝向往牙唇側(cè)輕輕滑動(dòng)，放入齦溝內(nèi)，放置30s后取出，放入離心管中，注意不得沾染唾液或血液，以3000rpm、半徑5.5cm、時(shí)間10min為參數(shù)離心獲得樣品，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)受試者齦溝液中RANKL及OPG蛋白表達(dá)水平，取平均值，所有操作均嚴(yán)格遵照ELISA試劑盒（上海酶連生物，貨號(hào)：MM-45302M1）說明書進(jìn)行操作。

表1 BI評(píng)估和GI評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；采用方差分析進(jìn)行組間數(shù)據(jù)分析；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間數(shù)據(jù)分析。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療情況調(diào)查結(jié)果研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者BI、GI、BOP、TM、AL及PD水平均低于治療前水平（P<0.05）。治療前兩組患者的BI、GI、BOP、TM、AL及PD水平均無顯著性差異（P>0.05），而治療后激光組患者BI、GI、BOP、TM、AL及PD水平顯著低于對(duì)照組患者，且差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見圖1和表2。

表2 患者治療前后牙周相關(guān)指數(shù)比較（±s）

表2 患者治療前后牙周相關(guān)指數(shù)比較（±s）

與同組治療前比較，*P＜0.01

組別對(duì)照組激光組例數(shù)/患牙44/97 53/108時(shí) 間治療前治療后治療前治療后BI（分）2.21 ±0.44 1.67 ±0.23*2.19 ±0.51 0.96 ±0.29*19.27 P<0.01 GI（分）2.55 ±0.52 0.63 ±0.07*2.56 ±0.48 0.21 ±0.05*49.51 P<0.01 BOP（%）93.24 ±2.77 46.36 ±6.75*92.66±11 .26 34.21 ±6.24*46.38 P<0.01 TM（mm）5.65 ±1.33 4.12 ±1.02*5.55 ±1.25 3.01 ±1.05*15.80 P<0.01 AL（mm）7.84 ±1.36 6.45 ±0.75*7.69 ±1.02 5.98 ±1.22*10.76 P<0.01 PD（mm）4.60 ±0.58 2.33 ±0.29*4.58 ±0.64 1.99 ±0.34*36.69 P<0.01

圖1 激光組患者術(shù)前和術(shù)后7天情況

2.2 兩組患者治療前后致病菌情況治療后兩組患者PLI評(píng)分低于治療前（P<0.05）。治療前兩組患者的PLI評(píng)分無明顯差異（P>0.05），但治療后激光組患者的PLI評(píng)分低于對(duì)照組患者（P<0.05）。見表3。

表3 患者治療前后PLI評(píng)分結(jié)果（±s）

表3 患者治療前后PLI評(píng)分結(jié)果（±s）

組別對(duì)照組激光組tP例數(shù)/患牙44/9753/108 P LI評(píng)分（分）治療前2.31 ±0.29 2.34 ±0.31 0.3370.737 治 療后0.94 ±0.09 0.68 ±0.10 14.987 P <0.01 t 29.92837.101 P P<0.01 P<0.01

1.3 患者齦溝液中RANKL及OPG水平檢測(cè)結(jié)果兩組患者治療后齦溝液中RANKL水平顯著低于治療前，OPG水平顯著高于治療前，且差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前兩組患者齦溝液中RANKL、OPG水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），治療后激光組患者RANKL水平顯著低于對(duì)照組患者，OPG水平顯著高于對(duì)照組患者（P<0.05）。見表4。

表4 患者齦溝液中RANKL及OPG水平檢測(cè)結(jié)果（±s）

表4 患者齦溝液中RANKL及OPG水平檢測(cè)結(jié)果（±s）

與同組治療前比較，*P＜0.01

組別對(duì)照組激光組tP例數(shù)/患牙44/97 53/108時(shí) 間治療前治療后治療前治療后RANKL（ng/mL）7.01 ±1.19 4.39 ±0.29*6.94 ±1.21 2.12 ±0.32*52.99 P<0.01 OPG（ng/mL）13.55 ±2.18 19.48 ±1.98*13.29 ±3.01 25.93 ±1.79*24.50 P<0.01

3 討論

廣泛型侵襲性牙周炎臨床較為常見，30歲以下年輕人為主要發(fā)病人群。有研究指出，廣泛型侵襲性牙周炎患者發(fā)病后對(duì)患牙受累廣泛，破壞患者牙槽骨，當(dāng)患者病情處于活動(dòng)期時(shí)，牙齦出現(xiàn)明顯炎癥，顏色鮮紅，伴牙齦區(qū)肉芽性增殖，導(dǎo)致早年拔牙，因此臨床中應(yīng)盡早對(duì)患者進(jìn)行期徹底治療[9]。目前臨床中在對(duì)廣泛型侵襲性牙周炎患者進(jìn)行治療時(shí)多采用根面平整、刮治、潔治等常規(guī)基礎(chǔ)治療方案，具有較高的臨床療效[10]。中間齦卟啉單胞菌、普氏菌及牙伴放線桿菌、齒垢密螺旋體、產(chǎn)黑色素G-厭氧桿菌等因素是導(dǎo)致牙周病出現(xiàn)的重要的因素。據(jù)報(bào)道，單一波長(zhǎng)的光纖輔助牙周基礎(chǔ)治療，治療效果雖然較為理想，但仍然存在單波長(zhǎng)激光不能兼顧處理牙周袋內(nèi)不同組織的問題，部分患者清除菌斑、牙石卻無法徹底清除患者體內(nèi)細(xì)菌，需要多次治療，診療時(shí)間延長(zhǎng)，治療不及時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)牙齒缺失而影響口頜功能，預(yù)后不佳[11,12]。此外，殘存微生物易在牙面重新定植，伴放線放線桿菌等致病菌可入侵牙周組織，傳統(tǒng)治療消除入侵細(xì)菌不徹底，殘存菌易重新定植于牙面，導(dǎo)致患者病情復(fù)發(fā)，加重病情。因此，近年來中逐漸注重在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上利用輔助方案干預(yù)清除體內(nèi)殘余微生物，具有十分重要的意義。

血清與周圍牙周組織是齦溝液的主要來源，并由于組織內(nèi)出現(xiàn)滲透壓改變，導(dǎo)致出現(xiàn)滲透梯度，并產(chǎn)生齦溝液，其中含有多種酶、細(xì)菌、炎癥細(xì)胞因子等活性物質(zhì)[13]。一般情況下，齦溝液可作為臨床中評(píng)估牙周病患者病情的嚴(yán)重程度，也是臨床中分析患者治療質(zhì)量的主要指標(biāo)。在牙周炎發(fā)展過程中RANKL和OPG發(fā)揮重要的生理學(xué)調(diào)控功能，研究顯示在重度牙周炎患者齦溝液中RANKL明顯高于健康者，OPG明顯低于健康者[14]。有學(xué)者指出，RANKL及OPG可通過促進(jìn)和抑制破壞細(xì)胞分化程度，對(duì)骨質(zhì)丟失和增生進(jìn)行調(diào)控，也是體內(nèi)調(diào)節(jié)T細(xì)胞信號(hào)及骨重建的關(guān)鍵因素[15]。

廣泛型侵襲性牙周炎等多種牙周炎患者接受激光治療是近年來臨床中逐漸推廣應(yīng)用的新型治療方案，該治療方案通過單光子人造管輻射治療病變部位[16]。Nd:YAG激光是廣泛應(yīng)用的激光治療方案之一，對(duì)牙體硬組織和軟組織均具有較強(qiáng)的穿透性，因此具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。Nd:YAG激光以釹釔鋁石榴石作為主要活化介質(zhì)，以血紅蛋白和黑色素作為吸收物質(zhì)，波長(zhǎng)1064 nm，是軟組織最佳波長(zhǎng)，具強(qiáng)滅菌作用，可有效清除上皮感染。據(jù)報(bào)道，Nd:YAG激光干預(yù)可顯著破壞細(xì)菌細(xì)胞壁，促進(jìn)細(xì)菌胞內(nèi)液體汽化，因此其具有較強(qiáng)的殺菌能力，有效殺滅包括螺旋體、中間普氏菌、牙齦卟啉單胞菌等在內(nèi)的多種病原菌[17]。本研究結(jié)果顯示，激光組采用Nd:YAG激光輔助翻瓣術(shù)對(duì)廣泛型侵襲性牙周炎患者治療后可顯著降低BI、GI、BOP、TM、AL及PD水平。相較于單純翻瓣術(shù)治療，采用Nd:YAG激光輔助翻瓣術(shù)治療后可顯著降低患者PLI評(píng)分，并有效降低患者齦溝液中的RANKL水平并提高OPG水平。結(jié)果表明，采用Nd:YAG激光輔助翻瓣術(shù)干預(yù)后顯著改善廣泛型侵襲性牙周炎患者致病菌狀況，有效改善齦溝液中RANKL和OPG水平。分析認(rèn)為，通用激光的穿透性和熱效應(yīng)有效實(shí)現(xiàn)滅菌的目的，減少牙周袋內(nèi)細(xì)菌數(shù)，降低炎癥因子水平，取出感染的肉芽和上皮組織，在應(yīng)用過程中有效延緩患者上皮生長(zhǎng)速度，進(jìn)而有效輔助牙周炎等疾病的臨床治療。

綜上所述，采用Nd：YAG激光輔助翻瓣術(shù)對(duì)廣泛型侵襲性牙周炎患者治療效果顯著，可顯著降低牙周相關(guān)指數(shù)和致病菌水平，改善患者齦溝液RANKL/OPG水平，優(yōu)于傳統(tǒng)翻瓣術(shù)治療效果。