超聲引導下經皮松解術治療老年橈骨遠端骨折非手術治療后腕部指屈肌腱粘連

金少楓，蘇坤陽，陳畢能，林友聰，呂輝照

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九一〇醫(yī)院，福建 泉州 362000)

橈骨遠端骨折是老年人常見的骨折之一。閉合性橈骨遠端骨折多采用手法復位石膏、支具或夾板外固定治療，可獲得滿意的臨床療效[1]；但也有部分患者因治療后未進行及時有效的功能鍛煉，殘留腕部指淺、深屈肌腱粘連，從而出現(xiàn)手指屈伸功能障礙[2-3]。對于腕部指淺、深屈肌腱粘連非手術治療失敗的患者，往往需要通過手術進行干預，但手術后肌腱粘連可能還會加重或出現(xiàn)復發(fā)[4]。如何減少肌腱粘連松解術對患者造成的創(chuàng)傷和降低復發(fā)率，一直是學界研究和關注的熱點。隨著肌骨超聲技術的不斷普及和推廣，該技術對肌腱粘連的診斷逐漸獲得醫(yī)生的認可，但臨床上有關超聲引導下經皮松解術治療肌腱粘連的報道較少。為了探討超聲引導下經皮松解術治療老年橈骨遠端骨折非手術治療后腕部指淺、深屈肌腱粘連的臨床療效和安全性，我們開展了此項研究，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料以2016年3月至2021年1月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九一〇醫(yī)院住院治療的老年橈骨遠端骨折非手術治療后腕部指淺、深屈肌腱粘連患者為研究對象。該研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①年齡≥55歲；②橈骨遠端骨折骨痂已愈合，骨折對位對線滿意；③符合《手外科手術學》中腕部指淺、深屈肌腱粘連的診斷標準[5]；④B型超聲檢查顯示肌腱移動度減少，肌腱周圍有粘連帶；⑤同意參與本項研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準①精神疾病者；②術后不配合完成康復訓練者；③合并嚴重骨質疏松癥者；④腕部或手指有外傷史者；⑤合并嚴重的心腦血管、肺、腎、造血系統(tǒng)等疾病者；⑥腕部皮膚有感染者；⑦腕部有皮膚病者。

2 方 法

2.1 分組方法根據(jù)入組順序，采用隨機數(shù)字表將符合要求的患者隨機分為經皮松解組和切開松解組。

2.2 手術方法所有手術均在臂叢神經阻滯麻醉下進行，患者取平臥位，上肢常規(guī)術野消毒、鋪無菌巾。

2.2.1經皮松解組 采用超聲引導下經皮肌腱粘連松解術治療。于前臂掌側正中腕橫紋上方3～5 cm處做一長約0.5 cm的橫形切口，采用蚊氏鉗鈍性分離皮下組織、屈肌筋膜，于切口內置入手外科15°斜角肌腱剝離器直達屈肌間室。被動屈伸活動患者手指，確定需松解的肌腱。以中指為例，將便攜式超聲診斷儀(索諾星科技有限公司生產，線性探頭頻率設為 7.5～10.0 MHz，探測深度設為3～4 cm)的探頭平行腕橫紋并壓緊皮膚，屈伸活動中指，超聲下確定中指淺、深屈肌腱位置；然后將探頭方向調整至平行肌腱，肌腱剝離器沿中指淺屈肌腱緩慢推進，到達超聲指示的粘連帶時，將中指置于最大伸直位，剝離器改為包繞肌腱緩慢旋轉推進，直至完全通過粘連帶。采用同樣方法剝離中指深屈肌腱后，被動伸直中指，若中指可達輕度背伸位即提示肌腱松解成功。其余手指采用與中指相同的方法行經皮肌腱粘連松解術。術后無菌敷料包扎。

2.2.2切開松解組 采用切開肌腱粘連松解術治療。自前臂掌側正中腕橫紋中點向近端做S形切口，長5～7 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜、腕橫韌帶，注意保護正中神經，逐條探查腕管內屈肌腱，銳性切除肌腱粘連帶。被動屈伸手指，若手指可達輕度過伸位即提示肌腱松解成功。吻合腕橫韌帶后，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。

2.3 術后處理方法術后3 d內常規(guī)口服雙氯芬酸鈉緩釋片，每日1次，每次75 mg。術后第1天開始緩慢屈伸患指指間關節(jié)、掌指關節(jié)，在最大限度屈曲位和伸直位各保持30 s，每次2～3組，每天3～4次，持續(xù)4 d。術后第5天開始佩戴手部動力支具背伸牽引，配合掌指關節(jié)、指間關節(jié)主動屈曲鍛煉，每天佩戴6～8 h；不佩戴支具期間，逐漸增加患指主、被動屈伸鍛煉次數(shù)和強度，直至掌指關節(jié)、指間關節(jié)主動屈伸活動度接近被動屈伸最大限度?？祻湾憻捁?2周。

2.4 療效評定方法分別于術前和術后1周，采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分評價手指疼痛程度；分別于術前和術后3個月，采用手指關節(jié)總主動活動度(total active movement，TAM)[6]評價手指活動能力，采用手部功能獨立性量表(functional independence measure，F(xiàn)IM)評價手指日常生活活動能力[7]，采用明尼蘇達手靈巧度測驗(Minnesota manual dexterity test，MMDT)[8]評價手指靈巧度，通過超聲測量肌腱移動度和粘連帶厚度以評價肌腱粘連程度[9]；并觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。手指關節(jié)TAM測量采用手部屈曲功能測量器測量近指間關節(jié)(proximal interphalangeal joint，PIP)、遠指間關節(jié)(distal interphalangeal joint，DIP)和掌指關節(jié)(metacarpophalangeal joint，MP)的屈伸活動度，手指關節(jié)TAM為PIP、DIP和MP主動屈曲度之和減去PIP、DIP和MP主動伸直受限度之和。手部FIM評估內容包括進食、梳洗、洗澡、穿上衣、穿褲子、如廁等6項內容，每項最高分為7分、最低分為1分，總分最高42分、最低6分，分值越高手指日?；顒幽芰υ胶?。MMDT包括放置測驗和翻轉測驗，放置測驗：記錄患手將60枚厚度1.8 cm、直徑3.6 cm的棋子按規(guī)定順序從指定位置放到另一位置所花費的時間；翻轉測驗：記錄雙手將60枚棋子按規(guī)定順序從一面翻至另一面所花費的時間。將超聲診斷儀調整至適當頻率和深度，在縱軸上觀察屈肌腱，并在其圖像上找一處比較明顯的位置設為標志點，無痛范圍內被動屈伸患指，測量標志點的移動距離，即為肌腱移動度；包裹肌腱的混雜中或低信號超聲影像寬度，即為肌腱粘連帶厚度。根據(jù)肌腱移動度和粘連帶厚度，將肌腱粘連程度分為輕度(肌腱移動度≥20 mm，肌腱粘連帶厚度≤4.0 mm)、中度(9 mm<肌腱移動度<20 mm，4.0 mm<肌腱粘連帶厚度<5 mm)和重度(0≤肌腱移動度≤9 mm，肌腱粘連帶厚度≥5.0 mm)。

2.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。2組患者性別、橈骨遠端骨折AO分型、肌腱粘連程度、并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較均采用χ2檢驗，年齡、病程的組間比較及手指疼痛VAS評分、手指關節(jié)TAM、手部FIM評分、MMDT中放置測驗所需時間、MMDT中翻轉測驗所需時間、肌腱移動度、肌腱粘連帶厚度的組間、組內比較均采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果共納入58例患者，其中經皮松解組33例、切開松解組25例。2組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，有可比性(表1)。

表1 2組老年橈骨遠端骨折非手術治療后腕部指屈肌腱粘連患者的基線資料

3.2 療效和安全性評價結果

3.2.1手指疼痛VAS評分 術前，2組患者的手指疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義；術后1周，經皮松解組的VAS評分與術前的差異無統(tǒng)計學意義，切開松解組的VAS評分高于術前，經皮松解組的VAS評分低于切開松解組(表2)。

表2 2組老年橈骨遠端骨折非手術治療后腕部指屈肌腱粘連患者的手指疼痛視覺模擬量表評分

3.2.2手指關節(jié)TAM 術前和術后3個月，2組患者的手指關節(jié)TAM比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義；術后3個月，2組患者的手指關節(jié)TAM均高于術前(表3)。

表3 2組老年橈骨遠端骨折非手術治療后腕部指屈肌腱粘連患者的手指關節(jié)總主動活動度

3.2.3手部FIM評分 術前和術后3個月，2組患者的手部FIM評分比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義；術后3個月，2組患者的手部FIM評分均高于術前(表4)。

表4 2組老年橈骨遠端骨折非手術治療后腕部指屈肌腱粘連患者的手部功能獨立性量表評分

3.2.4MMDT結果 術前和術后3個月，2組患者的放置測驗所需時間比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義；術后3個月，2組患者的放置測驗所需時間均短于術前(表5)。術前和術后3個月，2組患者的翻轉測驗所需時間比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義；術后3個月，2組患者的翻轉測驗所需時間均短于術前(表6)。

表5 2組老年橈骨遠端骨折非手術治療后腕部指屈肌腱粘連患者的放置測驗所需時間

表6 2組老年橈骨遠端骨折非手術治療后腕部指屈肌腱粘連患者的翻轉測驗所需時間

3.2.5肌腱移動度和粘連帶厚度 術前和術后3個月，2組患者的肌腱移動度比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義；術后3個月，2組患者的肌腱移動度均大于術前(表7)。術前和術后3個月，2組患者的肌腱粘連帶厚度比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義；術后3個月，2組患者的肌腱粘連帶厚度均小于術前(表8)。

表7 2組老年橈骨遠端骨折非手術治療后腕部指屈肌腱粘連患者的肌腱移動度

表8 2組老年橈骨遠端骨折非手術治療后腕部指屈肌腱粘連患者的肌腱粘連帶厚度

3.2.6并發(fā)癥發(fā)生情況 經皮松解組1例出現(xiàn)切口淺表感染，1例出現(xiàn)切口延遲愈合，1例出現(xiàn)切口血腫，經換藥后感染得到控制、切口得以愈合、血腫自行消失；1例出現(xiàn)正中神經損傷，給予營養(yǎng)神經藥物治療后神經功能得以恢復；1例出現(xiàn)腕部肌腱再粘連，給予切開肌腱粘連松解術治療后粘連得以解除。切開松解組2例出現(xiàn)切口淺表感染，1例出現(xiàn)切口血腫，經換藥后感染得到控制、血腫自行消失；3例出現(xiàn)切口延遲愈合，其中2例經換藥后切口愈合，1例行清創(chuàng)縫合術后切口愈合；1例出現(xiàn)正中神經損傷，給予營養(yǎng)神經藥物治療后神經功能得以恢復；5例出現(xiàn)腕部屈肌腱再粘連，其中2例經二期切開肌腱粘連松解后粘連得以解除，3例經二期切開肌腱粘連松解后仍殘留不同程度屈肌腱粘連。經皮松解組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于切開松解組(χ2=7.408，P=0.006)。

3.3 典型病例典型病例手術前后圖片見圖1、圖2。

圖1 腕部指屈肌腱粘連超聲引導下經皮松解手術前后圖片

圖2 腕部指屈肌腱粘連切開松解手術前后圖片

4 討 論

老年橈骨遠端閉合性骨折經非手術治療后，部分患者會出現(xiàn)腕部或前臂肌腱粘連，一旦出現(xiàn)嚴重肌腱粘連則需要手術進行干預[11-13]。對于腕部嚴重屈肌腱粘連，經典的手術方法是直視下切開肌腱松解，但該方法需要打開腕橫韌帶和腱鞘，組織損傷較大，而且若術后功能鍛煉不到位，還會出現(xiàn)肌腱再次粘連、切口感染等并發(fā)癥，這些都將影響切開肌腱粘連松解術后的效果[14]。本研究中，切開松解組5例出現(xiàn)腕部屈肌腱再粘連，考慮與術中松解時廣泛剝離和切除鞘管失去潤滑作用有關。除了提高肌腱松解剝離過程中的精細程度[15]，或使用防粘連產品外[16-18]，國內外報道中尚未見到其他減少術后肌腱粘連的方法，因此如何減少松解過程中的繼發(fā)損傷和提高松解效率已成為骨科和康復科醫(yī)生需要面臨的問題。

隨著肌骨超聲技術的不斷發(fā)展和完善，目前臨床上已經可以通過超聲技術來精準定位肌腱病損的部位和程度[19-20]。有學者[21]采用超聲引導下經皮切除腕管支持帶治療腕管綜合征，并取得了滿意的臨床療效。Bruder等[22]研究發(fā)現(xiàn)，尺橈骨骨折后前臂肌腱粘連的原因為骨折后腱鞘破裂，包繞肌腱的血腫肌化和瘢痕化所致，這與肌腱斷裂吻合后肌腱纖維增生粘連有所不同[23]。腕部肌腱粘連在超聲下表現(xiàn)為肌腱移動度小于(22.6±7.1)mm，粘連帶厚度增加，與周圍組織分界不清，回聲雜亂[24]。目前肌骨超聲下定位腕部屈肌腱粘連部位已具有可行性，因此臨床上我們嘗試采用超聲引導下經皮松解術治療老年橈骨遠端骨折非手術治療后腕部指淺、深屈肌腱粘連，并發(fā)現(xiàn)該類型粘連與肌腱斷裂吻合口粘連難以剝離不同，此類粘連通過肌腱剝離器緩慢旋轉推進可以完全剝離粘連的組織。雖然在推進肌腱剝離器時也存在一定的阻力，但該阻力適中，一旦突破粘連帶邊緣，就能輕松剝離整個粘連組織。超聲下可見剝離器瞬間突破粘連帶，退出剝離器后可見肌腱與周圍組織之間出現(xiàn)寬約1 mm的線性低信號帶。這可能與血腫形成的粘連瘢痕中包含的膠原纖維較少有關，而且由于腱鞘的阻隔，突入腱鞘內的粘連組織厚度較薄，導致瘢痕與肌腱粘連的程度有限，可以通過鈍性操作進行剝離。

在超聲引導下通過精準定位粘連的肌腱，并結合術中動態(tài)觀察肌腱的滑動，我們僅通過長約0.5 cm的切口置入手外科15°斜角肌腱剝離器就可以沿腱鞘等自然腔隙直達粘連處。此方法對非粘連段肌腱和周圍腱鞘的損傷或干擾較小，術后疼痛相應減輕，而且術后再次出現(xiàn)肌腱粘連的概率也較小。此外，在超聲引導下可以根據(jù)術前制定的松解肌腱方案，針對性地松解粘連的肌腱，無需過多地翻找探查所有肌腱，而且剝離器可以精準剝離粘連帶，無需過多干擾正常區(qū)域的肌腱，這也可以減少術后肌腱再粘連的發(fā)生。

Plotkin等[25]研究發(fā)現(xiàn)，骨折所導致的肌腱粘連帶并非360°環(huán)繞肌腱，MRI表現(xiàn)為部分片狀或點狀粘連。我們發(fā)現(xiàn)，在經皮肌腱松解過程中剝離器在環(huán)繞推進剝離粘連帶時，屈肌腱周圍并非360°都存在阻力，而是在某些方向有阻力。腕管內部分肌腱重疊會影響超聲對肌腱進行360°探查，因此無法在超聲下證實上述觀點。當然，這種肌腱部分粘連的形式也降低了經皮肌腱松解的難度。但超聲引導下經皮肌腱松解術也有其局限性。首先，超聲下腕管內組織結構的分辨與直視下完全不同，需要醫(yī)生具備熟練的超聲操作技能；其次，雖然經皮肌腱剝離術屬鈍性松解，但仍需在超聲下明確定位需松解的肌腱才可進行操作，否則仍存在過度剝離損傷腱鞘引起繼發(fā)性肌腱粘連的風險。

本研究結果顯示，超聲引導下經皮松解術與切開松解術治療老年橈骨遠端骨折非手術治療后腕部指屈肌腱粘連的療效相當，但前者較后者創(chuàng)傷更小、安全性更高。