院前急救護(hù)理對(duì)高血壓腦出血預(yù)后的價(jià)值

黃國(guó)鋒，侯小可

鄭州市第三人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

高血壓患者腦出血起病急，往往多在用力排便、激動(dòng)、劇烈活動(dòng)等情況下發(fā)生，且疾病發(fā)展至高峰只需幾分鐘或幾小時(shí)，如果此時(shí)未能給予患者有效、及時(shí)的干預(yù)措施，將會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命安全［1-2］。如果能在第一時(shí)間有效控制高血壓腦出血患者的疾病進(jìn)展，對(duì)患者預(yù)后有著重要意義，能夠有效地避免發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。院前急救護(hù)理措施通過相關(guān)措施，可在第一時(shí)間前往現(xiàn)場(chǎng)并有效穩(wěn)定患者體征，為院內(nèi)搶救患者爭(zhēng)取到寶貴時(shí)間，為院內(nèi)搶救措施奠定了良好的基礎(chǔ)［3-4］。本研究對(duì)高血壓腦出血患者實(shí)施院前急救護(hù)理干預(yù)，探討其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年12 月鄭州市第三人民醫(yī)院收治的136 例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，按患者護(hù)理措施不同分為兩組，對(duì)照組患者未實(shí)施院前急救護(hù)理，研究組患者實(shí)施院前急救護(hù)理。對(duì)照組患者68 例，男42例，女26 例，年齡47～77 歲，平均年齡（62.2±16.4）歲，平均出血量（37.3±7.1）mL，出血部位為腦干3例，丘腦4例，腦葉5 例，小腦12 例，基底核區(qū)44 例。研究組患者68 例，男44 例，女24 例，年 齡45～79 歲，平 均 年 齡（62.5±16.2）歲，平均出血量（37.0±7.4）mL，出血部位為腦干4 例，丘腦5 例，腦葉4 例，小腦13 例，基底核區(qū)42 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組患者未實(shí)施院前急救護(hù)理?；颊呷朐呵拔唇邮苓^任何相應(yīng)處理，患者是由家屬或目擊者送至醫(yī)院。入院護(hù)士根據(jù)護(hù)理診療需要收集病史，立即完成患者影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室等相關(guān)檢查檢驗(yàn)。明確診斷后給予常規(guī)脫水、控制腦水腫、預(yù)防再出血、調(diào)整血壓等急救護(hù)理措施?；颊吡粼哼M(jìn)一步觀察，密切監(jiān)測(cè)病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并進(jìn)行治療，評(píng)估預(yù)后。

研究組患者實(shí)施院前急救護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員接120電話通知后馬上出發(fā)趕往現(xiàn)場(chǎng)，給予患者院前急救護(hù)理措施。（1）120接到急救信息后安排醫(yī)護(hù)人員到現(xiàn)場(chǎng)出任務(wù)，以最快速度趕到現(xiàn)場(chǎng)，從出車到到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間控制在3～15 min，為患者實(shí)施體格檢查，快速詢問相關(guān)病史。（2）應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的心率、呼吸、瞳孔、意識(shí)、血壓及血糖等變化。應(yīng)通過連續(xù)多參數(shù)監(jiān)測(cè)對(duì)患者進(jìn)行心電圖、血氧飽和度、脈搏等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。給予患者吸氧，血糖、血壓做好相應(yīng)嚴(yán)格控制，保持呼吸道通暢，氧流量維持在2～4 L/min，血壓保持在150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，常規(guī)檢查心電圖，開展相應(yīng)處理，尤其應(yīng)考慮患者意識(shí)水平的變化，這是評(píng)估顱內(nèi)壓和腦水腫程度的重要參考點(diǎn)?？梢愿鶕?jù)患者的意識(shí)狀態(tài)來預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展和預(yù)后。瞳孔變化是意識(shí)變化的早期表現(xiàn)。如果患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不均、反光異常等情況，應(yīng)時(shí)刻警惕腦疝的發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，協(xié)助醫(yī)生處理。（3）到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立即開放靜脈通道，穿刺靜脈選前臂粗、直靜脈，盡可能應(yīng)用靜脈留置套管針，采用大管徑頭皮針穿刺針，確?？稍诙虝r(shí)間內(nèi)快速輸入藥物、脫水劑等。（4）及時(shí)清除患者口腔內(nèi)的嘔吐物、分泌物，保持呼吸道通暢，若患者出現(xiàn)舌后墜癥狀、呼吸困難癥狀，給予患者口咽通氣管理；若患者出現(xiàn)頭疼、嘔吐癥狀，給予患者靜脈推注20 mg 速尿靜或125 mL 20%甘露醇快速靜脈滴注；若患者佩戴假牙，將患者頭部偏向一側(cè)，并取下假牙，避免發(fā)生窒息。（5）為利于口腔內(nèi)嘔吐物、分泌物流出，固定患者在擔(dān)架上時(shí)，將患者頭偏向一側(cè)，搬運(yùn)過程中要平穩(wěn)，盡可能避免顛簸情況發(fā)生，注意保護(hù)患者頭部，做好保暖工作，防止加重出血。（6）在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，密切觀察患者的病情變化、生命體征，若出現(xiàn)異常情況，應(yīng)馬上給予患者急救；對(duì)患者瞳孔、呼吸、意識(shí)的變化也應(yīng)做好密切觀察。（7）最大程度縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，及時(shí)向醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)患者，即將到醫(yī)院時(shí)，通知院內(nèi)人員做好接診及急救準(zhǔn)備，提前電話聯(lián)系相關(guān)科室、急診科。（8）入院后迅速明確診斷患者病情，快速進(jìn)行相應(yīng)各項(xiàng)檢查，為患者開放綠色通道，給予患者降顱壓、脫水、止血處理，以患者病情為依據(jù)，為患者實(shí)施手術(shù)室內(nèi)手術(shù)或床旁手術(shù)，并規(guī)范開展術(shù)后相應(yīng)護(hù)理措施。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者預(yù)后情況。對(duì)兩組患者的預(yù)后情況進(jìn)行檢測(cè)，其中分為死亡、植物狀態(tài)、好轉(zhuǎn)（恢復(fù)部分生活能力，但家屬仍需要照顧）、痊愈（出院后可獨(dú)立生活，不需要額外照顧）等狀況。有效率=痊愈率+好轉(zhuǎn)率。（2）比較兩組患者并發(fā)癥情況。對(duì)兩組患者治療后出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中包括氣道阻塞、腦疝、中樞性發(fā)熱等情況，并對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析。（3）兩組患者的臨床各項(xiàng)指標(biāo)。對(duì)兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括到達(dá)急診科時(shí)間、送至?？浦委煏r(shí)間及初步處理時(shí)間等指標(biāo)，并對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析。（4）兩組患者的預(yù)后效果比較。在急診護(hù)理干預(yù)3 個(gè)月后分析兩組患者的預(yù)后影響（上肢功能、下肢功能和生存能力）。使用fuGL-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）評(píng)估肢體功能，分為上肢FMA 評(píng)分和下肢FMA 評(píng)分。評(píng)分越高，肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好。根據(jù)日常生活活動(dòng)能力量表（Barthel指數(shù)）評(píng)分從10個(gè)方面評(píng)估患者的生存能力，總分100 分，其中10 分為能獨(dú)立進(jìn)食，5 分為能獨(dú)立洗澡，5 分為能獨(dú)立修飾，10 分為能獨(dú)立穿衣，10 分為能夠獨(dú)立控制排便，10 分為能夠獨(dú)立排尿。10 分為獨(dú)立上廁所，15 分為獨(dú)立移動(dòng)床和椅子，15 分為在地板上獨(dú)立行走，10 分為獨(dú)立上下樓梯。如果動(dòng)作不能獨(dú)立完成，需要他人幫助，將根據(jù)需要幫助的程度來扣分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后情況

研究組患者預(yù)后效果優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者預(yù)后情況 例（%）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組患者氣道阻塞、腦疝、中樞性發(fā)熱總發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.3 兩組患者臨床各項(xiàng)指標(biāo)情況

研究組患者的到達(dá)急診科時(shí)間、送至?？浦委煏r(shí)間及初步處理時(shí)間均明顯少于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床各項(xiàng)指標(biāo)情況（±s） min

表3 兩組患者臨床各項(xiàng)指標(biāo)情況（±s） min

組別對(duì)照組（n=68）研究組（n=68）t值P值到達(dá)急診科時(shí)間20.36±1.24 11.25±1.35 4.283＜0.05送至?？浦委煏r(shí)間30.15±2.24 15.62±2.11 3.140＜0.05初步處理時(shí)間25.34±3.45 11.05±2.87 3.178＜0.05

2.4 兩組患者預(yù)后效果

研究組患者的上肢FAM評(píng)分、下肢FAM評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組患者評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者預(yù)后效果（±s） 分

表4 兩組患者預(yù)后效果（±s） 分

組別對(duì)照組（n=68）研究組（n=68）t值P值上肢FAM評(píng)分41.15±2.54 53.27±3.15 4.766＜0.05下肢FAM評(píng)分20.84±4.15 27.15±2.54 3.860＜0.05 Barthel指數(shù)評(píng)分53.15±14.15 77.68±15.27 4.142＜0.05

3 討論

腦出血是指由腦實(shí)質(zhì)引起的非創(chuàng)傷性出血，高血壓伴有腦內(nèi)小動(dòng)脈病變［5］。長(zhǎng)期高血壓可使腦底小動(dòng)脈呈透明樣變性，高血壓可使腦底小動(dòng)脈變性、變薄，血管內(nèi)膜下間質(zhì)腫脹，內(nèi)襯與結(jié)構(gòu)之間形成彈性層，血管壁張力損失并引起纖維素壞死，當(dāng)小動(dòng)脈或動(dòng)脈瘤的壞死壁不能承受血壓的突然升高時(shí)，就會(huì)破裂出血［6］。高血壓腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者的預(yù)后十分不理想，僅有小部分患者發(fā)病半年后可恢復(fù)生活自理能力，且患者發(fā)病后30 d內(nèi)的死亡率極高［7］。高血壓腦出血患者發(fā)病前往往并沒有明顯的前期癥狀，可發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)一些癥狀，如嘔吐、惡心、劇烈頭痛等，甚至部分患者還會(huì)出現(xiàn)感覺障礙、肢體偏癱等，為了避免患者病情持續(xù)進(jìn)展，威脅患者的生命安全，需要馬上給予患者有效的治療［8］。及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)高血壓腦出血患者的預(yù)后具有積極意義。由于高血壓腦出血病情達(dá)到高峰可能只需幾分鐘，而傳統(tǒng)常規(guī)搶救往往都是患者抵達(dá)醫(yī)院后進(jìn)行，所以，傳統(tǒng)常規(guī)搶救護(hù)理無法有效保障患者生命安全，同時(shí)，由于時(shí)機(jī)延誤，一定程度上加大了患者后續(xù)治療搶救的難度，不利于改善患者預(yù)后［9］。

高血壓腦出血的基本特征是起病急、病情危重、病死率高、預(yù)后差［10］。如果患者早期出現(xiàn)意識(shí)障礙和嘔吐，很容易出現(xiàn)氣道阻塞，導(dǎo)致呼吸衰竭和中樞性呼吸衰竭而死亡［11］。保持氣道通暢是無意識(shí)障礙患者最緊迫的急救措施。要避免舌根后退，清理口腔內(nèi)的嘔吐物，及時(shí)給予氧氣治療。昏迷患者可置于口、鼻咽通氣道，盡快插管，保證氣道通暢［12］。急性高血壓腦出血發(fā)作后，由于患者家屬缺乏急救知識(shí)，在緊急情況下無法進(jìn)行有效治療，處理不當(dāng)會(huì)影響患者預(yù)后［13］。因此，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，院前急救護(hù)士應(yīng)與家屬保持電話聯(lián)系，指導(dǎo)家屬實(shí)施簡(jiǎn)單、正確的急診措施，避免患者意外移動(dòng)，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后及時(shí)進(jìn)行急救，在運(yùn)輸途中，由相關(guān)部門密切監(jiān)測(cè)患者，以備不時(shí)之需［14］。腦疝是導(dǎo)致死亡的主要原因。高血壓性顱內(nèi)出血可迅速發(fā)生顱內(nèi)高壓和腦水腫。顱內(nèi)高壓會(huì)抑制腦結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致部分轉(zhuǎn)變?yōu)槟X疝形成，繼而靜脈回流受阻，動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致腦缺氧，加重腦水腫，因此，降低顱內(nèi)壓是搶救成功的關(guān)鍵［15］。

傳統(tǒng)的院前急救概念是指在患者到達(dá)醫(yī)院之前，由急救人員在現(xiàn)場(chǎng)或途中提供的醫(yī)療救治［16］。為更好地實(shí)施院前急救，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）加強(qiáng)急救基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和通信網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，現(xiàn)代化的通信手段是保障急救順利開展的基本保障［17］。（2）院前急救質(zhì)量很高，工作人員的質(zhì)量和數(shù)量必須得到充分保證。急診科護(hù)士需要具備特定的臨床經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平和組織能力。（3）制定規(guī)范的急救交接管理制度，使護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到急救的重要性，應(yīng)做到有章可循，熟知交接流程、交接內(nèi)容。（4）組織護(hù)士定期學(xué)習(xí)急救護(hù)理知識(shí)，堅(jiān)持對(duì)護(hù)士進(jìn)行心肺復(fù)蘇、氣管插管、心電監(jiān)護(hù)、靜脈顯影針穿刺等急救護(hù)理操作進(jìn)行定期培訓(xùn)和考核。從事院前急救的護(hù)士必須具備扎實(shí)的理論知識(shí)、過硬的操作技能和良好的心理素質(zhì)及身體素質(zhì)。院前急救體系的不斷發(fā)展需要專業(yè)化的急救模式，不同救援體系之間的密切配合和不斷探索是充分發(fā)揮院前急救和急救作用的重要保障。院前一體化，確保院內(nèi)治療。院前急救護(hù)理是醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)致抵達(dá)醫(yī)院急救科室之間一直持續(xù)為患者展開的綜合性相關(guān)急救措施，包括監(jiān)護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)、現(xiàn)場(chǎng)急救處理、院前急救指導(dǎo)等多項(xiàng)措施［18］。在患者還未至醫(yī)院急救科前，給予患者持續(xù)專業(yè)急救措施，能夠?yàn)楹罄m(xù)治療爭(zhēng)取到寶貴的搶救時(shí)間；從現(xiàn)場(chǎng)抵達(dá)醫(yī)院的過程中，做好緊急處理準(zhǔn)備，對(duì)患者各項(xiàng)體征變化給予密切關(guān)注，最大程度減少發(fā)生意外情況，一定程度上保證了患者能夠安全抵達(dá)醫(yī)院［19］。院前急救護(hù)理對(duì)于高血壓腦出血患者而言有著重要意義，一方面可預(yù)防發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，另一方面可為患者搶救贏得更多時(shí)間，同時(shí)還可保障患者的生命安全，最終有效改善患者的預(yù)后［20］。本研究結(jié)果顯示，研究組患者預(yù)后效果優(yōu)于對(duì)照組患者，并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生率低于對(duì)照組患者，表明實(shí)施院前急救護(hù)理能夠減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，降低死亡率，挽救患者生命安全，提高搶救效果，有助于改善患者預(yù)后。

綜上所述，將院前急救護(hù)理應(yīng)用在高血壓腦出血患者搶救中，可提高預(yù)后效果，縮短搶救時(shí)間，降低死亡率，進(jìn)一步減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)能夠提升患者的上肢FAM評(píng)分、下肢FAM評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)分。