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    經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測腦功能損害危重患兒的臨床研究

    2022-11-17 08:40:32司文靜
    黑龍江醫(yī)藥 2022年20期
    關(guān)鍵詞:輕中度重度血流

    司文靜

    鄭州大學附屬兒童醫(yī)院·河南省兒童醫(yī)院,河南 鄭州 450000

    腦功能損害的患兒時常會陷入昏迷狀態(tài),是患兒病情危重的信號,此時如若繼發(fā)腦水腫、顱內(nèi)高壓或腦血流紊亂等可進一步危害患兒腦功能的相關(guān)并發(fā)癥,則患兒發(fā)生腦死亡的概率會大大增加,對患兒的預后產(chǎn)生了嚴重的影響[1]。顱多普勒超聲(TCD)監(jiān)測是將監(jiān)測探頭置放于患者顱骨上的超聲窗處,通過超聲多普勒效應(yīng)以觀察患者顱內(nèi)大血管血流動力學變化的一種超聲技術(shù),目前,該技術(shù)在臨床上以其安全無創(chuàng)、經(jīng)濟便捷且監(jiān)測數(shù)據(jù)相對準確的優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于兒科重癥監(jiān)護室(PICU)對患兒腦功能損害及預后的評估,并可作為判斷患兒腦死亡的重要參考依據(jù)[2]。有研究表明,TCD 預測腦灌注壓異常的敏感性可達80%,且篩查顱內(nèi)壓異常增高的敏感性可達94%,是連續(xù)動態(tài)觀察患者腦血流動力學變化最理想的方式之一[3]。本研究對樣本醫(yī)院PICU 住院治療的68 例患兒進行TCD 監(jiān)測,旨在探討TCD 監(jiān)測在腦功能損害危重患兒中的運用價值,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象

    選取2018 年10 月—2019 年10 月于鄭州大學附屬兒童醫(yī)院PICU 住院治療并行TCD 監(jiān)測的68 例患兒作為研究對象,其中腦損組37 例,無腦損組31 例。另外,根據(jù)患兒入院時GCS評分再將腦損組患兒分為重度腦損組(評分≤6分,n=17 例)及輕中度腦損組(評分6~13 分,n=20 例)。半年后隨訪并根據(jù)患兒是否存在腦功能障礙再將腦損組患兒分為預后好組24 例及預后差組13 例。不同腦損程度患兒在性別、年齡等基礎(chǔ)資料具有可比性(P>0.05),入院時GCS評分比較,差異有統(tǒng)計意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組患兒一般資料情況

    1.2 TCD監(jiān)測及護理方法

    所有患兒均予以TCD 監(jiān)測及基礎(chǔ)護理,予以腦損組患兒每日TCD動態(tài)監(jiān)測及GCS評估護理直至患兒TCD參數(shù)恢復正常及意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)。TCD 監(jiān)測使用德國DWL 床旁TCD 監(jiān)測儀,以患兒雙側(cè)大腦中動脈為靶血管,將功率為2.0 MHz 的探頭置放于患兒兩側(cè)顴弓上方的眼眶外緣與耳之間的顳窗(此處MCA 信號最佳),對患兒的MCA 腦血流動力學參數(shù)Vm、Vs、Vd、PI、RI 值進行監(jiān)測。密切關(guān)注患兒血壓、呼吸、心率、脈搏等各項生命體征的變化,并根據(jù)患兒的病情的需要予以補液、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗感染、抗病毒及降顱壓等對癥治療及護理。

    1.3 觀察指標

    (1)MCA腦血流動力學參數(shù):每日動態(tài)監(jiān)測并記錄三組患兒的MCA 腦血流動力學參數(shù)Vm、Vs、Vd、PI、RI值,兒童正常值參考《實用經(jīng)顱多普勒超聲學》,MCA 的TCD 異常標準為:①任一側(cè)Vs 值小于80 cm/s 或大于180 cm/s。②兩側(cè)Vs 值不對稱(即差值大于30 cm/s)[4]。并記錄腦損組患兒TCD 參數(shù)恢復正常所用的時間。(2)GCS評分:根據(jù)格拉斯哥昏迷量表[5]對三組患兒的意識狀態(tài)及腦損程度進行評估,評分>13分提示意識狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn),評分6~13 分提示輕中度腦損傷存在,評分≤6 分提示重度腦損傷存在。并記錄腦損組患兒意識障礙持續(xù)的時間。(3)預后評定:發(fā)病半年后對所有腦損組患兒進行隨訪,根據(jù)是否存在腦功能障礙進行預后評定,若患兒無明顯精神及運動發(fā)育緩滯等情況則評定為預后好,若患兒在發(fā)病期死亡或發(fā)病半年后出現(xiàn)精神及運動發(fā)育緩滯、智力下降、癱瘓等后遺癥則評定為預后差。

    1.4 統(tǒng)計學方法

    采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 不同分組TCD各參數(shù)情況

    根據(jù)入院時腦損組的GCS 評分,其中有17 例評分≤6分的患兒被納入重度腦損組,20 例評分為6~13 分的患兒被納入輕中度腦損組。根據(jù)半年后的隨訪結(jié)果,其中有24例無明顯腦功能障礙的患兒被納入預后好組,13例有不同程度腦功能障礙的患兒被納入預后差組(包括3 例死亡患兒)。腦損組的Vs、PI、RI均較對照組患兒高而Vd較對照組患兒低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),Vm 比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。重度腦損組的PI 較輕中度腦損組高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而Vm、Vs、Vd、RI 比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。預后好組與預后差組的TCD 各參數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

    表2 腦損組、無腦損組TCD各參數(shù)情況(±s)

    表2 腦損組、無腦損組TCD各參數(shù)情況(±s)

    組別腦損組(n=37)無腦損組(n=31)t值P值Vm(cm/s)86.74±21.63 80.47±13.74 1.395 0.168 Vs(cm/s)150.68±36.10 121.23±19.48 4.070<0.001 Vd(cm/s)53.66±16.02 62.23±9.64 2.607 0.011 PI 1.15±0.26 0.72±0.17 7.897<0.001 RI 0.65±0.07 0.50±0.08 8.246<0.001

    表3 重度、輕中度腦損組TCD各參數(shù)情況(±s)

    表3 重度、輕中度腦損組TCD各參數(shù)情況(±s)

    組別重度腦損組(n=17)輕中度腦損組(n=20)t值P值Vm(cm/s)89.33±25.01 90.01±18.12 0.096 0.924 Vs(cm/s)141.75±35.61 139.67±26.34 0.204 0.840 Vd(cm/s)63.09±25.17 65.52±16.34 0.353 0.726 PI 0.95±0.24 0.82±0.13 2.091 0.044 RI 0.57±0.08 0.54±0.08 1.137 0.263

    表4 預后好組、預后差組TCD各參數(shù)情況(±s)

    表4 預后好組、預后差組TCD各參數(shù)情況(±s)

    組別預后好組(n=24)預后差組(n=13)t值P值Vm(cm/s)87.84±18.67 89.88±23.96 0.287 0.776 Vs(cm/s)135.86±28.24 140.68±34.17 0.460 0.648 Vd(cm/s)63.80±15.83 63.82±19.54 0.003 0.997 PI 0.83±0.14 0.87±0.17 0.769 0..447 RI 0.53±0.10 0.55±0.08 0.620 0.539

    2.2 腦損組意識障礙持續(xù)及TCD 各參數(shù)恢復正常時間情況

    重度腦損組與預后差組T1 與T2 均較輕中度腦損組與預后好組更長,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

    表5 腦損組意識障礙持續(xù)及TCD各參數(shù)恢復正常時間情況(±s) d

    表5 腦損組意識障礙持續(xù)及TCD各參數(shù)恢復正常時間情況(±s) d

    T1 表示意識障礙持續(xù)時間;T2 表示TCD 參數(shù)恢復正常所用時間。

    組別重度腦損組(n=17)輕中度腦損組(n=20)t值P值預后好組(n=24)預后差組(n=13)t值P值T1 T2 12.47±1.65 4.25±2.04 13.312<0.001 4.02±1.98 12.38±1.74 12.769<0.001 17.87±9.46 5.86±2.94 5.391<0.001 5.16±1.77 17.28±9.13 6.358<0.001

    2.3 T1與入院GCS評分及T2相關(guān)性分析

    腦損組TCD 參數(shù)恢復正常所用時間與入院GCS評分呈負相關(guān),差異有統(tǒng)計學意義(r=-0.649,P=0.013),腦損組TCD 參數(shù)恢復正常所用時間與意識障礙持續(xù)時間呈正相關(guān),差異有統(tǒng)計學意義(r=0.879,P=0.021),見表6。

    表6 T1與入院GCS評分及T2相關(guān)性分析

    3 討論

    目前國內(nèi)臨床對于腦功能損害程度的判斷主要根據(jù)有創(chuàng)的腦血流動力學監(jiān)測、影像學檢查及患者的臨床癥狀與體征等相關(guān)情況進行。有創(chuàng)的腦血流動力學監(jiān)測作為一項侵入性技術(shù),需通過手術(shù)將監(jiān)測探頭置放于患者的腦室內(nèi)或硬膜外,有易并發(fā)顱內(nèi)感染的風險,且手術(shù)禁忌證較多,不利于臨床推廣應(yīng)用。影像學檢查雖能較為可靠的反映患者的腦損害程度,但費用高昂,不利于患者連續(xù)檢測,而根據(jù)患者臨床癥狀的判斷又常受限于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗及水平,具較大主觀及盲目性[6]。

    本研究以占80%左右腦血供的MCA 為靶血管,將無創(chuàng)的TCD 監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用到顱腦損傷后呈現(xiàn)不同腦功能損害程度的患兒中來,結(jié)果發(fā)現(xiàn):腦損組患兒的PI、RI明顯較無腦損組患兒高而Vd 較對照組患兒低,超聲圖像呈收縮期峰變尖而舒張末期血流速度減緩的高阻頻譜改變,Vm無明顯差異,Vs不降反增。這與有關(guān)研究腦功能損害患者的腦血流動力學指標異常(顱內(nèi)壓上升可導致腦灌注壓下降,主要表現(xiàn)為腦血流阻力指數(shù)PI、RI升高而腦血流速度指數(shù)Vm、Vs、Vd 下降)的研究結(jié)果基本類似[7]。分析本研究Vs 不降反增的原因,可能為入院時部分患兒尚處于顱內(nèi)升高初期,腦血管仍具自我調(diào)節(jié)功能,腦灌注壓相對穩(wěn)定,此期為維持充足的腦血流供應(yīng),腦小動脈擴張可導致腦血流一過性增加,從而出現(xiàn)Vs 加快的表現(xiàn)。本研究有3 例重度腦損組患兒因持續(xù)昏迷經(jīng)治療后病情無好轉(zhuǎn)而死亡,此3 例患兒GCS 評分均為4 分,且其Vd 均顯著低于而PI值顯著高于其他昏迷患兒。這提示當患兒昏迷程度越嚴重時,其顱內(nèi)壓越高,腦灌注壓愈低,預后愈差。表3結(jié)果顯示,重度腦損組患兒的PI 較輕中度腦損組患兒高,亦從一定角度反映了患兒的PI值與其腦損傷程度及昏迷程度密切相關(guān),該項結(jié)果亦與上述研究的報道類似[7]。本研究顯示,腦損組患兒TCD 參數(shù)恢復正常所用時間與入院GCS 評分呈負相關(guān)而與意識障礙持續(xù)時間呈正相關(guān),提示當患兒GCS 評分越低、意識障礙持續(xù)時間越長則患兒TCD各參數(shù)恢復正常所用時間就越長,且根據(jù)腦損組分組后的結(jié)果來看,重度腦損組與預后差組患兒TCD 參數(shù)恢復正常所用時間與意識障礙持續(xù)時間均較輕中度腦損組與預后好組長,說明TCD 動態(tài)監(jiān)測對判斷腦損危重患兒病情與短期預后具重要價值。亦有相關(guān)研究在此發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上指出,當TCD 頻譜呈釘子波、舒張期反向血流及血流信號消失等改變時,則可作為診斷患者腦死亡的重要參考依據(jù)[8]。但本研究并未發(fā)現(xiàn)有患兒出現(xiàn)上述頻譜改變,故而無法進一步探究TCD監(jiān)測對判斷患兒腦死亡的應(yīng)用價值。

    綜上所述,連續(xù)動態(tài)TCP 監(jiān)測可反應(yīng)腦功能損傷患兒腦血流動力學的異常變化,且腦損程度越重則PI 值越高、意識障礙持續(xù)時間及TCD 參數(shù)恢復正常所用時間越長,TCD 監(jiān)測對腦功能損害危重患兒的腦功能及預后的評估有重要指導價值。

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