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    閉式引流管和中心深靜脈置管引流在胸外傷中應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

    2022-11-17 08:39:18張獻(xiàn)領(lǐng)謝兆省薛興榮
    黑龍江醫(yī)藥 2022年20期
    關(guān)鍵詞:中心組閉式氣胸

    趙 龍,張獻(xiàn)領(lǐng),謝兆省,薛興榮

    1.灌云縣人民醫(yī)院胸外科,江蘇 灌云 222200;2.灌云縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,江蘇 灌云 222200

    胸外傷是外科常見疾病,車禍、高處墜落和撞擊是其主要原因。胸部手術(shù)患者發(fā)生胸腔積液的風(fēng)險(xiǎn)較大,增加圍術(shù)期肺感染,嚴(yán)重影響患者生命健康[1-2]。胸外傷手術(shù)現(xiàn)已廣泛用于治療胸外傷,能獲得較理想的治療效果,但需要配合引流術(shù)[3]。目前閉式引流管和中心靜脈置換是臨床上較常用的引流術(shù)式,二者各有優(yōu)缺點(diǎn),而在胸外傷中應(yīng)用優(yōu)勢(shì)尚未完全清楚。本文對(duì)2018 年3 月—2020 年3 月灌云縣人民醫(yī)院收治的胸外傷患者使用胸外傷手術(shù)治療,并分別給予閉式引流管和中心深靜脈置管引流,分析其療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2018 年3 月—2020 年3 月灌云縣人民醫(yī)院收治的50 例胸外傷患者。根據(jù)引流方法不同分為閉式組和中心組。閉式組23例,男性14例,女性9例,最小年齡18歲,最大年齡74 歲,平均年齡(56.58±3.14)歲;類型:胸腔積液13例、氣胸10例。中心組27例,男性15例,女性12例,最小年齡20 歲,最大年齡73 歲,平均年齡(56.14±3.18)歲;類型:胸腔積液14例、氣胸13例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):胸外傷患者;接受閉式引流管或中心深靜脈置管引流的患者;病案信息完整患者;病情穩(wěn)定期患者;成年患者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):近1 年內(nèi)接受過胸部手術(shù)患者;惡性腫瘤患者;妊娠期、哺乳期患者;抑郁癥患者;合并全身感染的患者;ICU 患者。兩組患者一般資料具有可比性(P>0.05),本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬簽訂《知情同意書》。

    1.2 方法

    閉式組患者進(jìn)行傳統(tǒng)閉式引流管引流,引流管在6、7肋腋后或腋中線放置,常規(guī)消毒,局部麻醉后,使用2~3 mm帶針芯的套管刺入胸腔,拔出針芯,確保引流管前端的側(cè)孔在胸腔內(nèi),引流管伸入胸腔深度不宜超過4~5 cm,遠(yuǎn)端連接消毒封瓶,看到氣泡溢出后,確保引流通暢,固定引流管。中心組患者接受中心深靜脈置管引流,氣胸患者選擇仰臥位,在患側(cè)第二肋間鎖骨中線交界處或患側(cè)低4 肋骨腋前線下穿刺,胸積水患者采用端坐位,以B 超定位。局部麻醉后,使用中心靜脈導(dǎo)管專用注射器穿刺,感覺到空感后回抽到氣體或液體,置入導(dǎo)絲至胸膜腔適當(dāng)深度后,退出導(dǎo)絲并連接導(dǎo)管自帶的開閥置于關(guān)閉,連接50 mL注射器,打開卡閥進(jìn)行抽取積液和氣體,退出注射器,連接并固定接水瓶或負(fù)壓瓶。為防止縱隔擺動(dòng),第1 d引流量要少于1 000 mL,記錄每天引流量,注意指導(dǎo)患者更換體位通過引流管向墻內(nèi)注射藥物,進(jìn)行抗凝。氣胸患者置入6~8 cm,胸腔積液患者置入8~10 cm。術(shù)后處理:患者每日進(jìn)行胸部透視檢查肺部復(fù)張情況,經(jīng)胸部拍片證實(shí)肺組織完全復(fù)張,可拔除中心靜脈導(dǎo)管,用敷料貼住穿刺部位,直至皮膚切口愈合。肺部沒有完全復(fù)張的患者可以在門診保留導(dǎo)管和負(fù)壓引流瓶,經(jīng)上述同樣方法觀察引流及氣胸情況。中心深靜脈置管引流器械購于美國(guó)ARROW 國(guó)際公司,內(nèi)有中心靜脈導(dǎo)管1 根、穿刺針1 支(18G)、金屬導(dǎo)絲1 根(45 cm 長(zhǎng),直徑0.081 cm)。敷料和引流袋均為1次性產(chǎn)品,購于南京生物科技有限公司。

    1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

    (1)一般指標(biāo):統(tǒng)計(jì)兩組患者的住院時(shí)間、穿刺相關(guān)費(fèi)用、胸腔積液消失時(shí)間、拔管時(shí)間和胸膜厚度。(2)疼痛情況:在患者第一次穿刺時(shí)、第二次穿刺時(shí)和最后一次穿刺采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定穿刺疼痛,分值越高,痛感越強(qiáng)。(3)肺功能:術(shù)前和術(shù)后14 d使用脈沖振蕩法檢測(cè)兩組患兒的1 s用力呼吸容積和用力肺活量。(4)并發(fā)癥和30 d內(nèi)再引流。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者一般指標(biāo)情況

    中心組患者住院時(shí)間、穿刺相關(guān)費(fèi)用、胸腔積液消失時(shí)間、拔管時(shí)間、胸膜厚度少于閉式組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組患者一般指標(biāo)情況(±s)

    表1 兩組患者一般指標(biāo)情況(±s)

    組別閉式組(n=23)中心組(n=27)t值P值住院時(shí)間(d)18.25±1.02 11.74±1.09 21.674<0.001穿刺相關(guān)費(fèi)用(元)471.25±16.77 298.71±16.72 36.317<0.001胸腔積液消失時(shí)間(d)12.58±2.01 8.61±2.06 6.867<0.001拔管時(shí)間(d)5.98±1.36 4.09±1.34 6.015<0.001胸膜厚度(mm)3.02±0.41 2.18±0.43 7.032<0.001

    2.2 兩組患者VAS疼痛評(píng)分情況

    隨著穿刺次數(shù)增加,患者的VAS評(píng)分降低,而中心組患者VAS 低于閉式組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 兩組患者VAS疼痛評(píng)分情況(±s) 分

    表2 兩組患者VAS疼痛評(píng)分情況(±s) 分

    組別閉式組(n=23)中心組(n=27)t值P值第一次穿刺3.81±0.48 3.05±0.47 5.643<0.001第二次穿刺3.47±0.23 2.15±0.26 19.059<0.001最后一次穿刺2.17±0.33 1.07±0.32 16.924<0.001

    2.3 兩組患者手術(shù)前后肺功能情況

    術(shù)后兩組患者一秒用力呼吸容積和用力肺活量較治療前增加,且中心組患者一秒用力呼吸容積和用力肺活量大于閉式組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    表3 兩組患者手術(shù)前后肺功能情況(±s) L

    表3 兩組患者手術(shù)前后肺功能情況(±s) L

    組別閉式組(n=23)中心組(n=27)t值P值一秒用力呼吸容積術(shù)前1.48±0.32 1.49±0.39 0.098 0.922術(shù)后1.39±0.16 2.09±0.17 14.981<0.001 t值2.206 5.187 P值0.032<0.001用力肺活量術(shù)前2.41±0.32 2.43±0.33 0.048 0.901術(shù)后3.04±0.19 3.95±0.13 19.421<0.001 t值8.118 12.628 P值<0.001<0.001

    2.4 兩組患者并發(fā)癥和30 d內(nèi)再引流發(fā)生情況

    中心組患者并發(fā)癥率11.11%和30 d 內(nèi)再引流發(fā)生率11.11%低于閉式組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

    表4 兩組患者并發(fā)癥和30 d內(nèi)再引流發(fā)生情況

    3 討論

    胸外傷患者存在胸腔積液、氣胸情況,需要在術(shù)后進(jìn)行引流[4]。傳統(tǒng)閉式引流密閉腔隙在臟壁兩層的胸膜之間,負(fù)壓引流有利于肺組織膨脹,維持肺部通氣和功能,增加上下腔分靜脈回心血量[5-6]。但負(fù)壓引流適應(yīng)證較小,主要用以中、大量氣胸、開放性氣胸、持續(xù)性滲出胸腔積液、胸部手術(shù),但患者需要常規(guī)穿刺2~3 次,比較痛苦,容易導(dǎo)致穿刺部位感染、皮膚潰破、漏氣等[7-8]。中心深靜脈置管引流術(shù)計(jì)費(fèi)用較低,能夠持續(xù)引流,可以加快胸腔積液消失。中心深靜脈置管引流術(shù)優(yōu)勢(shì)包括:(1)操作簡(jiǎn)單,置管安全性較高[9-10]。(2)引流管細(xì)小,能減少患者痛苦。(3)引流的同時(shí)能提高注藥的效果,縮短了治療療程[11-12]。(4)引流取材方便,組織相融相較強(qiáng),無需胸穿包,對(duì)胸膜刺激小,留置時(shí)間長(zhǎng)[13]。中心深靜脈置管引流導(dǎo)管選擇較多,包括單腔、雙腔和多腔導(dǎo)管,滿足了不同患者、疾病的需求。常規(guī)備皮后使用皮膚擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚,置入靜脈留置的導(dǎo)管,保持適當(dāng)深度,退出導(dǎo)絲,縫合靜脈留置管,便可應(yīng)用于臨床。傳統(tǒng)引流術(shù)創(chuàng)傷大,需要對(duì)皮膚進(jìn)行切口,采用橡膠管和硅膠材料對(duì)患者皮膚損傷較大,創(chuàng)口愈合慢,容易感染,導(dǎo)致呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加,且引流量不易控制,藥物注入不方便。

    本研究結(jié)果顯示,接受中心深靜脈置管引流的中心組患者的住院時(shí)間、穿刺相關(guān)費(fèi)用、胸腔積液消失時(shí)間、拔管時(shí)間、胸膜厚度和穿刺疼痛(VAS)評(píng)分較接受閉式引流組少。分析其原因在于,中心深靜脈置管引流對(duì)機(jī)體刺激小,細(xì)小的引流管能減少患者疼痛,置管時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)減少穿刺相關(guān)費(fèi)用,持續(xù)引流能盡快促使胸腔積液消失,并促使胸膜厚度減小[14-15]。中心組患者的肺功能和并發(fā)癥率、30 d 內(nèi)再引流發(fā)生率較閉式組更好,提示中心深靜脈置管引流能在提升胸外傷患者引流安全基礎(chǔ)上顯著改善肺功能,降低并發(fā)癥、30 d 內(nèi)再引流風(fēng)險(xiǎn)。閉式引流所用材料的生物相容性較差,容易對(duì)皮膚產(chǎn)生刺激,患者會(huì)感覺得較明顯的疼痛,而且引流管口徑較大,也會(huì)增加患者疼痛,不能注射藥物進(jìn)行相應(yīng)治療,會(huì)增加引流相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而目前中心置管方式主要有右頸內(nèi)動(dòng)脈穿刺置管、鎖骨下靜脈穿刺置管、股靜脈穿刺置管。這三種置管方式各有利弊,需要根據(jù)患者實(shí)際情況選擇,不能做硬性要求。在引流胸腔積液中,不需要多次反復(fù)穿刺,可以根據(jù)患者病情控制引流速度,并且可以多次給藥,能達(dá)到引流和控制疾病的雙重作用。整個(gè)引流過程為密閉性引流,感染風(fēng)險(xiǎn)極大下降。導(dǎo)管和導(dǎo)絲端柔軟,創(chuàng)傷輕,置管時(shí)不受患者心功能和肺功能不全限制,減輕了患者痛苦[16-17]。中心組中心深靜脈置管引流所致并發(fā)癥均為單純感染、呼吸衰竭、漏氣。中心深靜脈置管引流利用虹吸原理進(jìn)行負(fù)壓吸引,有利于排盡積液與肺部氣體,促進(jìn)肺復(fù)張[18]。在患者引流管堵塞后還能注入肝素疏通導(dǎo)管,在暫不引流時(shí)候進(jìn)行撤下一次性引流袋換上肝素帽封閉,護(hù)理較方便,也避免了反復(fù)穿刺或切口引流導(dǎo)致的感染和漏氣問題,也能快速解除積液對(duì)肺組織和心血管壓迫,減少呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)。

    綜上所述,中心深靜脈置管引流較閉式引流更具優(yōu)勢(shì),能減少引流并發(fā)癥,改善肺功能,減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力。我們使用的中心深靜脈至關(guān)引流系統(tǒng)主要材料如導(dǎo)管是先進(jìn)的醫(yī)用材料不投射線的聚氨酯,對(duì)組織刺激小,組織相容性好,在人體受熱后悔變得柔軟,使得相應(yīng)引流創(chuàng)傷小,患者較容易接受,可以長(zhǎng)期滯留,并且敷料和引流袋較容易獲得,各級(jí)醫(yī)院均可開展。

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