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    ICU血流感染病原菌特征及危險(xiǎn)因素分析

    2022-11-17 08:39:18李玉剛朱增紅宋慶芳
    黑龍江醫(yī)藥 2022年20期
    關(guān)鍵詞:革蘭葡萄球菌病原菌

    李玉剛,朱增紅,宋慶芳

    焦作市第三人民醫(yī)院感染六科,河南 焦作 454000

    重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)是醫(yī)院收治危重癥患者的主要科室,該科室收治的患者病情危急,死亡率極高,需及時(shí)搶救與治療[1-2]。從過(guò)去臨床研究報(bào)道看出,ICU 科室收治的患者發(fā)生血流感染的幾率較高,而血流感染作為ICU 常見(jiàn)的、危害性較大的并發(fā)癥,除了會(huì)影響患者的預(yù)后,還會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加醫(yī)療費(fèi)用,甚至導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)升高[3]。ICU 血流感染患者多有呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、寒戰(zhàn)、高熱、皮疹等癥狀,嚴(yán)重情況下會(huì)有多器官功能衰竭、血管內(nèi)凝血等,為此應(yīng)需盡早診斷與治療。對(duì)于血流感染,選擇合適的抗菌藥物治療十分關(guān)鍵,但近幾年抗生素濫用現(xiàn)象比較普遍,臨床在選擇抗生素時(shí)需謹(jǐn)慎,需結(jié)合病原菌情況,選擇敏感性較強(qiáng)的抗菌藥物治療,同時(shí)還有必要對(duì)影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,及時(shí)規(guī)避高風(fēng)險(xiǎn)人群,針對(duì)性處理,才能減少死亡[4]。為了探究ICU 血流感染患者的病原菌特征及其預(yù)后危險(xiǎn)因素,本研究就2017年1月—2020年7月焦作市第三人民醫(yī)院收治的200例ICU血流感染患者作為研究對(duì)象,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2017 年1 月—2020 年7 月焦作市第三人民醫(yī)院收治的200 例ICU 血流感染患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):有完整臨床資料,自愿配合研究且簽署知情同意書(shū),均進(jìn)行病原菌檢查,確診滿足血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(如體溫≥38 ℃或者<36 ℃、伴有寒戰(zhàn)或者低血壓等)。排除標(biāo)準(zhǔn):依從性較差,精神疾病或意識(shí)障礙,入院前已存在感染疾病,僅一次血培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性,其余多次檢測(cè)結(jié)果均為陰性,沒(méi)有明顯發(fā)熱與危險(xiǎn)因素。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。200 例患者中男性107 例、女性93 例;年齡30~75 歲,平均年齡(60.29±4.52)歲;有創(chuàng)通氣患者有155 例、無(wú)有創(chuàng)通氣患者45 例;留置導(dǎo)管190 例、未留置導(dǎo)管10例。

    1.2 方法

    回顧性分析所有患者的臨床資料,收集患者基本信息與患病情況,了解有無(wú)有創(chuàng)通氣、留置尿管、中心靜脈置管、持續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)支持,是否有多重耐藥菌情況,同時(shí)評(píng)價(jià)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ評(píng)分)與多器官功能障礙評(píng)分(MODS 評(píng)分)情況。所有患者血樣均進(jìn)行了培養(yǎng),利用Vitek2-compact 30高級(jí)全自動(dòng)細(xì)菌分析儀及其配套API 鑒定卡檢測(cè),對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性者完成病原菌培養(yǎng)、細(xì)菌鑒定,并實(shí)施藥敏檢驗(yàn),選擇的藥敏檢驗(yàn)藥物主要有萬(wàn)古霉素、頭孢哌酮、左氧氟沙星、慶大霉素、頭孢他啶、亞胺培南、環(huán)丙沙星、阿摩卡星及美羅培南等。

    1.3 觀察指標(biāo)

    分析病原菌情況及分布特征。同時(shí)根據(jù)預(yù)后分組,即死亡組(n=55)與生存組(n=145),比較兩組患者相關(guān)因素情況,總結(jié)預(yù)后危險(xiǎn)因素。

    1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    (1)血流感染。血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于血流感染的標(biāo)準(zhǔn)判斷:入院48 h完成血液培養(yǎng),發(fā)現(xiàn)病原微生物或檢測(cè)血液含有病原體抗原物質(zhì),出現(xiàn)高溫(>38 ℃)或低溫(<36 ℃),少數(shù)伴有寒戰(zhàn),病理活檢,在體液與組織圖片可見(jiàn)包涵體,再次血培養(yǎng)檢測(cè)陽(yáng)性便可判斷為血流感染。(2)多重耐藥。指的是青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)等抗生素中至少3種耐藥,則判斷為多重耐藥。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)組間單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)一步實(shí)施多因素logistic 回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 200例患者病原菌檢查結(jié)果情況

    200 例患者經(jīng)病原菌檢查,共計(jì)分離出病原菌238 株,包括革蘭陰性菌(132 株)、革蘭陽(yáng)性菌(83 株)及真菌(23株),革蘭陰性菌中又以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌為主,而革蘭陽(yáng)性菌則以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主,見(jiàn)表1。

    表1 200例患者病原菌檢查結(jié)果情況

    2.2 兩組患者單因素分析結(jié)果

    對(duì)死亡組與生存組患者進(jìn)行單因素分析,結(jié)果顯示,兩組患者性別、有創(chuàng)通氣、留置尿管、中心靜脈置管>1周,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組患者年齡≥65歲、APACHE Ⅱ評(píng)分≥18 分、多重耐藥菌、持續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)支持>2 周、MODS 評(píng)分≥9 分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

    表2 兩組患者單因素分析結(jié)果 例

    2.3 多因素logistic回歸分析結(jié)果

    對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素實(shí)施多因素logistic 回歸分析。因變量賦值為APACHE Ⅱ評(píng)分≥18分=1,APACHE Ⅱ評(píng)分<18 分=0;是多重耐藥菌=1,非多重耐藥菌=0;持續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)支持>2 周=1,持續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)支持≤2 周=0;MODS評(píng)分≥9分=1,MODS評(píng)分<9分=0。顯示APACHE Ⅱ評(píng)分≥18分、多重耐藥菌、持續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)支持>2周、MODS評(píng)分≥9分屬于預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表3。

    表3 多因素logistic回歸分析結(jié)果

    3 討論

    ICU 是醫(yī)院危重癥患者救治最為主要的科室,通?;颊叩牟∏榉浅NV兀邮艿那忠u性操作較多,部分患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)血流感染,有研究報(bào)道中看出血流感染在ICU 院內(nèi)獲得性感染中高達(dá)30%左右,是導(dǎo)致ICU 患者死亡最為主要的因素之一[5-6]。血流感染是一種十分嚴(yán)重的全身感染性疾病,通常是由于各種病原微生物和毒素侵入患者血循環(huán)系統(tǒng),導(dǎo)致其產(chǎn)生全身感染以及中毒和炎癥反應(yīng),對(duì)患者產(chǎn)生極大的危害,甚至危及患者生命。為了有效提高ICU 患者臨床療效,盡量減少I(mǎi)CU 血流感染患者的死亡,就需要選擇敏感性較高的抗生素對(duì)癥治療,這就有必要對(duì)ICU 血流感染病原菌及其分布情況進(jìn)行調(diào)查,同時(shí)對(duì)預(yù)后情況及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行總結(jié),才能促進(jìn)治療更合理與科學(xué),從而提高臨床療效[7-8]。引起血流感染的病原菌隨著各種操作技術(shù)的開(kāi)展及抗感染藥物的應(yīng)用而不斷變化,病原菌的耐藥性亦逐漸增加。近20年來(lái),凝固酶陰性葡萄球菌,金黃色葡萄球菌(金葡菌),腸球菌和真菌引起的血流感染發(fā)病率增加,革蘭陰性桿菌引起的血流感染相應(yīng)減少。

    近年來(lái)較大規(guī)模的研究結(jié)果顯示,血流感染居前幾位的病原菌為金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、念珠菌屬、腸球菌屬和腸桿菌屬。念珠菌屬占醫(yī)院血流感染的第4位,與20世紀(jì)80年代相比,發(fā)病率增加了2~5 倍。本研究結(jié)果顯示,200 例患者經(jīng)病原菌檢查,共計(jì)分離出病原菌238 株,革蘭陰性菌占比最高,在該類(lèi)病原菌中又以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌為主,而革蘭陽(yáng)性菌則以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主。對(duì)死亡組與生存組患者進(jìn)行單因素分析,顯示兩組性別、有創(chuàng)通氣、留置尿管、中心靜脈置管>1 周上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組患者年齡≥65 歲、APACHE Ⅱ評(píng)分≥18 分、多重耐藥菌、持續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)支持>2 周、MODS評(píng)分≥9分上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素實(shí)施多因素logistic 回歸分析,顯示APACHE Ⅱ評(píng)分≥18分、多重耐藥菌、持續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)支持>2 周、MODS 評(píng)分≥9 分屬于預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究中發(fā)現(xiàn)多重耐藥較多,占比高達(dá)42.02%,而多重耐藥菌的治療難度更大,也更容易導(dǎo)致患者死亡[9-10]。比如國(guó)外在2001年首次報(bào)道了碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌(KPC)后,產(chǎn)碳青霉烯酶細(xì)菌在全球各地流行起來(lái),由該類(lèi)細(xì)菌攜帶的質(zhì)粒介導(dǎo)的多種耐藥基因在常規(guī)抗生素中廣泛耐藥,且不同種屬之間有散播與轉(zhuǎn)移的情況,成為耐藥菌防控領(lǐng)域巨大的挑戰(zhàn)[11-12]。在回歸分析中看出,多重耐藥菌感染、持續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)支持、APACHE Ⅱ評(píng)分≥18 分、MODS 評(píng)分≥9 分是影響預(yù)后的主要因素,分析原因在于,ICU 患者基礎(chǔ)疾病較多,一般狀況較差,持續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)支持與廣譜抗生素的應(yīng)用容易造成菌群的失調(diào),或菌群的移位,甚至是多重耐藥感染等[13-14]。MODS 評(píng)分在多臟器功能障礙中是死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo),在已有的研究中發(fā)現(xiàn),多器官功能衰竭的器官數(shù)目與程度等和血流感染病死率呈現(xiàn)正相關(guān)?;诖?,針對(duì)ICU 血流感染患者,應(yīng)積極做好胃腸功能的改善,避免耐藥菌感染發(fā)生與散播,同時(shí)有效結(jié)合APACHE Ⅱ評(píng)分、MODS評(píng)分評(píng)估,了解死亡風(fēng)險(xiǎn),加強(qiáng)器官的支持與干預(yù),盡量降低ICU 血流感染及其他并發(fā)癥發(fā)生,才能促進(jìn)預(yù)后的提高,減少患者的死亡。

    綜上所述,ICU 血流感染病原菌分布廣泛,但又以革蘭陰性菌為主,且多重耐藥菌較多,其中多重耐藥菌感染、持續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)支持、APACHE Ⅱ評(píng)分≥18 分、MODS評(píng)分≥9分可能是導(dǎo)致預(yù)后較差的危險(xiǎn)因素,臨床需重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)具有這些因素患者的關(guān)注。

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