20例小腸移植患者圍手術(shù)期醫(yī)護(hù)一體化感染防控的管理

柳晶晶 葉鋒 朱莉 汪彩娜 狄曉珺

小腸移植是解決不可逆的腸功能衰竭和靠營(yíng)養(yǎng)液維持生命現(xiàn)狀的臨床手段，但因小腸本身固有的高免疫原性、有菌的空腔器官等因素，感染成為小腸移植術(shù)后普遍存在的一個(gè)突出性問(wèn)題[1]。據(jù)全球小腸移植登記資料顯示，小腸移植患者1年內(nèi)死亡的病因中感染占51.0%，1年后感染仍占41.7%，顯著影響患者的長(zhǎng)期存活率[2]。因此，加強(qiáng)小腸移植受者感染的預(yù)防、采取積極有效的護(hù)理措施是降低小腸移植術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的重要手段[3]。目前國(guó)內(nèi)雖有小腸移植護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，但臨床病例為數(shù)不多，術(shù)后感染可直接導(dǎo)致移植受者早期病死率和移植物失功率增高。而國(guó)內(nèi)目前開展小腸移植術(shù)且報(bào)告術(shù)后感染的相關(guān)護(hù)理研究更是少見。傳統(tǒng)單一的護(hù)理模式面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的術(shù)后感染難以面面俱到。研究發(fā)現(xiàn)在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理過(guò)程中，護(hù)士與團(tuán)隊(duì)進(jìn)行有效溝通對(duì)管理的效果有顯著影響[4]。而以護(hù)士為主導(dǎo)的醫(yī)護(hù)合作，與傳統(tǒng)的分科診治、逐一孤立地解決患者發(fā)生的臨床及護(hù)理問(wèn)題的模式有所不同。醫(yī)護(hù)一體化“以患者為中心” 的工作模式使溝通更加流暢，執(zhí)行更加迅速，患者更加安全。目前，活體小腸移植因組織相容性好，具有良好的臨床應(yīng)用前景[5]。故面對(duì)這一應(yīng)用前景亟須整合醫(yī)療護(hù)理資源，開展醫(yī)護(hù)一體化合作，發(fā)揮各?？瀑Y源優(yōu)勢(shì)?；诖?，對(duì)小腸移植患者運(yùn)用醫(yī)護(hù)一體化感染防控管理模式，評(píng)估和確認(rèn)移植患者圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)因素，結(jié)合多學(xué)科會(huì)診模式實(shí)施醫(yī)護(hù)合作，重視術(shù)后早期感染的預(yù)防與護(hù)理，對(duì)控制術(shù)后感染和提高生存率有積極意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取某院2019年8月至2021年4月實(shí)施的20例小腸移植患者為研究對(duì)象，男14例，女6例；年齡1.50～58.00歲，中位數(shù)為36.50歲。其中14例短腸綜合征，1例二次小腸移植術(shù)后，1例先天性簇絨腸病伴免疫性溶血性貧血，1例慢性假性腸梗阻，1例妊娠合并腸扭轉(zhuǎn)壞死，1例先天腸道畸形伴過(guò)敏性紫癜，1例為腹腔惡性腫瘤切除行異體血管壁補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后。16例行親體活體小腸移植術(shù)，家屬捐獻(xiàn)部分小腸，移植腸長(zhǎng)度為180～250 cm。4例行社會(huì)捐獻(xiàn)小腸移植術(shù)，移植長(zhǎng)度為350～550 cm。術(shù)中將移植腸動(dòng)脈、靜脈分別吻合于腹主動(dòng)脈和下腔靜脈，自體小腸殘端與移植腸近端行側(cè)端吻合；均在腹壁牽出移植腸造口作為觀察窗。術(shù)后應(yīng)用他克莫司+抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白+甲強(qiáng)龍防治排斥反應(yīng)。

2 管理模式的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

2.1 組建團(tuán)隊(duì)

成立醫(yī)護(hù)一體化管理團(tuán)隊(duì)（以下簡(jiǎn)稱團(tuán)隊(duì)），由1名移植護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)、溝通能力及心理評(píng)估能力好的護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)；1名移植?？浦魅吾t(yī)師做團(tuán)隊(duì)顧問(wèn)。團(tuán)隊(duì)核心成員由負(fù)責(zé)診療計(jì)劃的主管醫(yī)生，負(fù)責(zé)護(hù)理計(jì)劃的責(zé)任護(hù)士聯(lián)合造口傷口、靜療?？谱o(hù)士，感染管理質(zhì)量控制員（以下簡(jiǎn)稱感控員），隨訪護(hù)士共同組成。

2.2 實(shí)施方法

構(gòu)建醫(yī)護(hù)一體化管理方案：團(tuán)隊(duì)根據(jù)《中國(guó)成人小腸移植臨床診療指南》《小腸移植護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》及分析《活體小腸移植受者多學(xué)科協(xié)作護(hù)理方案的制訂及應(yīng)用》[6]中的要點(diǎn)、難點(diǎn)，設(shè)計(jì)醫(yī)護(hù)一體化小腸移植圍手術(shù)期感染防控流程（圖1）。根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 592-2018《醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)規(guī)范》[7]，同時(shí)查閱器官移植患者醫(yī)院感染防控護(hù)理措施文獻(xiàn)[8]，結(jié)合院內(nèi)規(guī)章制度共同設(shè)計(jì)“小腸移植感染防控措施查檢表”，包括手衛(wèi)生制度、環(huán)境管理、導(dǎo)管管理、飲食管理及皮膚清潔、口腔清潔6個(gè)維度。對(duì)感控員進(jìn)行查檢表使用方法同質(zhì)化培訓(xùn)并將查檢表應(yīng)用于感染防控管理中。①成立醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊(duì)，分工合作，達(dá)成共識(shí)并共同執(zhí)行治療、護(hù)理、康復(fù)方案。加強(qiáng)移植前風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)估，重點(diǎn)提出移植受者感染危險(xiǎn)因素，做好腸道準(zhǔn)備降低腸源性感染。移植后每周進(jìn)行術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)估匯總，協(xié)同工作，實(shí)時(shí)修訂管理方案。感控員根據(jù)查檢表進(jìn)行環(huán)境和人員管理。②成立術(shù)后疑難專項(xiàng)討論小組和科研團(tuán)隊(duì)，運(yùn)用云平臺(tái)會(huì)診，以患者為中心，圍繞最優(yōu)方案，各司其職，同時(shí)推動(dòng)學(xué)科交叉發(fā)展。③團(tuán)隊(duì)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：建立電子數(shù)據(jù)庫(kù)優(yōu)化信息，隨訪護(hù)士收集移植患者資料，包括感染癥狀、指標(biāo)，隨訪記錄及疾病結(jié)局。醫(yī)護(hù)人員共同分析原因，及時(shí)修正，完善計(jì)劃及措施，確保方案實(shí)施的時(shí)效性和完整性。

2.2.1 風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)估

風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)估如下。①術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)：本組患者根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002進(jìn)行篩查，結(jié)果顯示均≥ 3分，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；短腸綜合征及腸衰竭患者均需要依賴全腸外營(yíng)養(yǎng)維持生命，存在導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險(xiǎn)；移植前使用廣譜抗菌藥物，有菌群失調(diào)和真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前2例腹水培養(yǎng)提示屎腸球菌陽(yáng)性、3例痰培養(yǎng)提示鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯氏菌陽(yáng)性。②術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)：經(jīng)歷多次腸切除術(shù)，導(dǎo)致腹腔粘連、滲血而增加腹腔感染機(jī)會(huì)；4例取自腦死亡后的供腸無(wú)法預(yù)先進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，加之缺血再灌注損傷，極易發(fā)生腸道細(xì)菌易位造成感染。③術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)：移植術(shù)后并發(fā)癥（如出血、排斥反應(yīng)、血管吻合口漏等）有誘發(fā)感染而再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本組移植受者術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生出血5例，急性排斥反應(yīng)2例均存在感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后免疫抑制治療的矛盾也可導(dǎo)致全身性感染，免疫抑制不足則發(fā)生排斥反應(yīng)可促使腸腔中大量細(xì)菌移位；免疫抑制過(guò)度則引起受者免疫力下降。

2.2.2 感染管理措施的實(shí)施

小腸腔內(nèi)含有大量細(xì)菌，移植的小腸由于缺血再灌注損傷、免疫抑制劑的作用等，腸道的屏障功能受到破壞，大量細(xì)菌、病毒等有害物質(zhì)通過(guò)腸腔進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致全身感染[9]?；诖耍鶕?jù)風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)估從術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)中干預(yù)及術(shù)后防控管理方面制定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施。

（1）術(shù)前腸道準(zhǔn)備。5例移植前已行造瘺術(shù)的患者采用術(shù)日晨經(jīng)造口順行灌腸法。石蠟油潤(rùn)滑導(dǎo)尿管前端后緩慢插入遠(yuǎn)端造瘺口10～15 cm，往球囊內(nèi)注入5 mL 0.9%氯化鈉注射液以便封閉腸管腔防止灌腸液倒流；隨后用50 mL注射器向?qū)蚬軆?nèi)勻速推入0.9%氯化鈉注射液250 mL，15～20 min完 成 灌 腸。余15例術(shù)前2～4 h內(nèi)予0.9%氯化鈉注射液500 mL經(jīng)肛門逆行灌腸完成腸道準(zhǔn)備，這與腸道準(zhǔn)備完成后間隔時(shí)間在2～4 h內(nèi)，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量保持在最佳清潔狀態(tài)的研究結(jié)果相一致[10]。

（2）術(shù)中干預(yù)。加強(qiáng)安全核查管理、重視移植腸獲取與保護(hù)、4℃等滲鹽水低溫保存移植腸，實(shí)行高質(zhì)量手術(shù)配合降低術(shù)中感染。充分準(zhǔn)備移植特殊儀器、藥品；配備專用外勤人員，縮短移植腸缺血保存時(shí)間。

（3）術(shù)后感染防控。①感控員根據(jù)查檢表進(jìn)行環(huán)境及人員管理：新冠肺炎疫情期間嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，在視頻探視的基礎(chǔ)上，實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化溝通。包括環(huán)境物品準(zhǔn)備，探視時(shí)間要求，溝通時(shí)間及形式，完善“溝通-探視-溝通”的工作制度。②用藥管理：移植患者術(shù)后早期感染缺乏特異性臨床表現(xiàn)，責(zé)任護(hù)士通過(guò)密切監(jiān)測(cè)病情，術(shù)后勤做細(xì)菌培養(yǎng)；醫(yī)生根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，使用敏感藥物；進(jìn)行合理營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)腸黏膜屏障功能恢復(fù)。③呼吸道及活動(dòng)管理：根據(jù)加速康復(fù)外科指南鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)[11]，協(xié)助患者軸線翻身1次/2 h；霧化吸入2～3次/天，鼓勵(lì)咳嗽咳痰，并加以拍背或定時(shí)使用振動(dòng)排痰機(jī)輔助排痰，以鍛煉肺功能防止肺部感染。術(shù)后1～3天由康復(fù)治療師與護(hù)士輔助患者床邊站立，并訓(xùn)練站立位的平衡，原地踏步練習(xí)；之后指導(dǎo)協(xié)助平地行走，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。④管道管理：研究表明多學(xué)科模式中引入專科護(hù)士能有效降低術(shù)后導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[12]。故聯(lián)合靜療專科護(hù)士使用集束化護(hù)理方案，包括醫(yī)護(hù)人員共同培訓(xùn)確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置、導(dǎo)管維護(hù)、并發(fā)癥處理等內(nèi)容；每天共同評(píng)估及判斷導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生，盡早拔除不必要的導(dǎo)管。本研究中2例患者拔除經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）后留置右頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管，其余患者完好保留PICC導(dǎo)管維持輸液。⑤切口及造口護(hù)理：聯(lián)合造口傷口?？谱o(hù)士管理患者腹部切口及移植腸造口，術(shù)后早期采用經(jīng)環(huán)氧乙烷消毒后的可塑底盤加旋塞式尿路造口袋。造口袋底部有引流接口且具有抗返流作用，也可將造口袋內(nèi)早期高排量糞水直接引流至袋內(nèi)，避免早期稀薄糞水逆流而浸漬底盤導(dǎo)致腹部切口感染。

3 結(jié)果

20例患者中13例未發(fā)生術(shù)后感染，7例出現(xiàn)不同部位或多部位感染，主要為腹腔感染、呼吸道感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、腹部切口感染、造口周圍皮膚感染。共109例次標(biāo)本培養(yǎng)顯示存在感染：主要致病菌為屎腸球菌、肺炎克雷伯氏菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和金黃色葡萄球菌，存在于血液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、腹水培養(yǎng)、引流液培養(yǎng)和手術(shù)切口分泌物培養(yǎng)中。在醫(yī)護(hù)一體化模式下，經(jīng)及時(shí)準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)、治療和護(hù)理，其中5例患者的感染癥狀得以控制，體溫和炎癥指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。1例患者術(shù)后8天因腹腔感染致感染性休克放棄治療后出院；1例患者因重癥肺炎伴多發(fā)性感染術(shù)后79天死亡；其余18例患者術(shù)后(22.58±6.72)天脫離腸外營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)口進(jìn)食，順利康復(fù)。

4 討論

4.1 開展小腸移植患者圍手術(shù)期醫(yī)護(hù)一體化感染防控管理模式具有必要性和可行性

移植患者圍手術(shù)期存在高風(fēng)險(xiǎn)因素，復(fù)雜的醫(yī)療技術(shù)及患者病情的不確定性使醫(yī)護(hù)人員面臨高難度管理工作，因此醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊(duì)在預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、解決臨床感染問(wèn)題方面發(fā)揮著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。醫(yī)護(hù)人員共同進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)估，明確感染發(fā)生與眾多因素相關(guān)，病原菌復(fù)雜且涉及多學(xué)科、多部門，團(tuán)隊(duì)成員相互溝通、配合、共同探討制定措施，協(xié)同工作、修訂醫(yī)療、護(hù)理、感染防控管理方案。根據(jù)“小腸移植感染防控措施查檢表”進(jìn)行查檢，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)估匯總結(jié)果，消除已知的感染危險(xiǎn)因素，降低醫(yī)源性感染，擬定相應(yīng)的防控措施，全方位綜合防治的同時(shí)，重點(diǎn)針對(duì)高發(fā)部位、主要病原菌采取護(hù)理干預(yù)措施減少移植術(shù)后感染。本研究結(jié)果顯示：7例患者術(shù)后出現(xiàn)不同部位或多部位感染，其中5例好轉(zhuǎn)并治愈，表明科學(xué)分析感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素，制定并落實(shí)感染控制措施，實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化，可使感染得以改善和控制。本研究中患者術(shù)后(22.58±6.72)天脫離腸外營(yíng)養(yǎng)與以往研究中的(31.00± 3.00)天[13]相比，術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間明顯縮短，提早開放腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)腸黏膜屏障恢復(fù)，防止腸黏膜屏障破壞和腸道細(xì)菌易位而引發(fā)的全身感染。由此可見，在小腸移植圍手術(shù)期應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化感染防控管理模式具有必要性和可行性。

4.2 醫(yī)護(hù)一體化可促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作及護(hù)理專業(yè)發(fā)展

由于國(guó)內(nèi)小腸移植起步較晚，目前僅在極少數(shù)的移植中心開展，而各移植中心在圍手術(shù)期管理方面尚處于經(jīng)驗(yàn)積累階段，未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[6]。傳統(tǒng)護(hù)理模式下，因信息不對(duì)稱、治療目標(biāo)達(dá)成率低導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員合作不順暢[14]。本組1例先天腸道畸形伴過(guò)敏性紫癜患者術(shù)后5天出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，伴腹腔大出血行急診剖腹探查止血術(shù)，且病情發(fā)展迅速，出現(xiàn)腹腔感染進(jìn)行性加重致感染性休克。醫(yī)護(hù)人員共同展開根因分析，回顧術(shù)前評(píng)估、術(shù)中干預(yù)，修訂方案，術(shù)后積極進(jìn)行抗感染抗休克治療，但終因患者家庭經(jīng)濟(jì)條件限制放棄治療。1例先天性簇絨腸病伴免疫性溶血性貧血患兒移植后處于氣管插管體外膜肺氧合狀態(tài)，術(shù)后反復(fù)出血，合并呼吸道、腹腔感染。加之嬰幼兒的體質(zhì)、耐受性均與成人有較大區(qū)別，同時(shí)存在表達(dá)和溝通障礙，護(hù)理更加困難。治療過(guò)程中團(tuán)隊(duì)多次組織現(xiàn)場(chǎng)多學(xué)科及云平臺(tái)會(huì)診進(jìn)行病例討論，對(duì)患兒落實(shí)細(xì)化、精準(zhǔn)化的全程管理，有效改善了患兒結(jié)局。醫(yī)護(hù)人員就移植患者診療及護(hù)理過(guò)程中現(xiàn)存及潛在的疑點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行綜合討論，從專業(yè)角度出發(fā)，提出關(guān)鍵性問(wèn)題及建設(shè)性的意見，對(duì)每例患者的診療、護(hù)理方案達(dá)成共識(shí)。此外還成立醫(yī)護(hù)一體化科研團(tuán)隊(duì)及云平臺(tái)會(huì)診，使團(tuán)隊(duì)中護(hù)理成員的綜合能力不斷提升，具有更豐富的臨床綜合判斷能力和清晰的病情思辨能力，不僅得到了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的高度認(rèn)可，而且充分體現(xiàn)了護(hù)士綜合發(fā)展的核心價(jià)值，這也是護(hù)理學(xué)科建設(shè)與管理的一種新型模式。

5 小結(jié)與展望

醫(yī)護(hù)一體化感染防控管理模式不僅有效控制了小腸移植術(shù)后感染的發(fā)生，提高了患者的生存率，保證了患者的醫(yī)療安全，而且對(duì)增強(qiáng)集體凝聚力、加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)、促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展有著重要意義。然而，本研究樣本量有限，缺乏多中心的前瞻性干預(yù)研究。故未來(lái)應(yīng)開展關(guān)于感染干預(yù)療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，最大程度地降低小腸移植患者感染風(fēng)險(xiǎn)。且醫(yī)護(hù)一體化管理是一種循序漸進(jìn)的管理方法，今后仍須不斷總結(jié)臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)理管理方案，將其拓展到更多的疾病護(hù)理實(shí)踐中。