氣囊輔助小腸鏡對狹窄型小腸克羅恩病與其他非感染性良性小腸狹窄的鑒別診斷價值

劉榮雨，李白容，孫 濤，銀 新，李 靜，寧守斌

1. 空軍特色醫(yī)學中心消化內(nèi)科，北京 100142

2. 安徽醫(yī)科大學空軍臨床學院消化內(nèi)科，合肥 230032

在眾多導致小腸狹窄的病因中，炎癥性疾病最為常見，其次為惡性腫瘤［1］。炎癥性小腸狹窄最常見的病因為克羅恩?。–rohn’s disease，CD）［1］，其次為小腸結核（small intestinal tuberculosis，SITB）、隱源性多灶性潰瘍性狹窄性小腸炎（cryptogenic multifocal ulcerous stenosing enteritis，CMUSE）、非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAID） 相 關 小 腸 炎、放射性小腸炎、缺血性小腸炎、腸型白塞病、SLCO2A1基因相關慢性腸?。╟hronic enteropathy associated withSLCO2A1gene，CEAS）等，這些疾病在臨床上與小腸CD 難以鑒別。

各種良性疾病導致的深部小腸狹窄均可出現(xiàn)腸梗阻、消化道出血、腹痛及腹瀉等癥狀，且它們的影像學表現(xiàn)多有相似之處，因此病因誤診時有發(fā)生。文獻報道，CD 的誤診率約為10.0%、SITB 誤診率約為11.1%［2］，CMUSE 患者也常被誤診為炎癥性疾?。?］。近年來隨著氣囊輔助小腸 鏡（balloon-assisted enteroscopy，BAE） 的 應用，小腸疾病尤其是良性小腸疾病的診斷更為直觀、可靠。BAE 克服了計算機斷層掃描小腸造影（computed tomography enterography，CTE）和膠囊內(nèi)鏡的不足，不僅可以直視觀察病變，還有組織活檢和內(nèi)鏡治療的優(yōu)勢，對小腸疾病的診斷有較高的準確性。對于疑似小腸出血和其他小腸疾病的患者，BAE 的診斷率為60%～80%［4］；對于可疑小腸腫瘤患者，BAE 的陽性診斷率為81.1%［5］；對已經(jīng)明確和可疑為小腸CD 的患者，BAE 的診斷率達83.0%［6］。良性小腸狹窄病因的診斷對后續(xù)治療至關重要，不當?shù)闹委熆赡軙又鬲M窄、加速疾病進展，不利于患者臨床轉(zhuǎn)歸。關于BAE 對良性小腸狹窄的鑒別診斷價值目前較少有文獻提及。

本研究通過回顧性分析空軍特色醫(yī)學中心良性小腸狹窄患者的臨床資料及隨訪信息，評估BAE對良性小腸狹窄病因的鑒別診斷價值，并總結分析狹窄型小腸CD 和其他非感染性良性小腸狹窄的內(nèi)鏡特點。

1 資料和方法

1.1 研究對象2014 年1 月至2021 年6 月空軍特色醫(yī)學中心經(jīng)BAE 診斷為小腸狹窄的患者共84 例。納入標準：（1）因各種原因行BAE 檢查提示不同程度的小腸狹窄患者；（2）有完善的臨床資料（病史、胃腸鏡檢查、常規(guī)實驗室和影像學檢查、診治經(jīng)過）。排除標準：（1）BAE 檢查后臨床診斷惡性腫瘤相關小腸狹窄者；（2）無法隨訪診治結局者；（3）隨訪證實為惡性腫瘤相關狹窄者。其中良性小腸狹窄患者67 例（2014 年10 月至2021 年6 月），通過隨訪患者診治結局有4 例患者失訪、2 例患者糾正診斷為淋巴瘤，最終61 例良性小腸狹窄患者（2015 年5 月至2021 年6 月）納入本研究。隨訪終點時間為2021 年10 月30 日。本研究通過空軍特色醫(yī)學中心倫理委員會審批。

1.2 器械與方法小腸檢查采用日本富士能EN-450P5 型雙氣囊小腸鏡、日本奧林巴斯SIF-Q260型單氣囊小腸鏡。小腸鏡進鏡終點為因成角等原因無法繼續(xù)進境或因狹窄無法繼續(xù)進鏡，狹窄病變常規(guī)進行多段、多部位組織活檢。經(jīng)口小腸鏡檢查前禁食8～12 h、禁水4～6 h；經(jīng)肛小腸鏡檢查前1 d進流質(zhì)飲食，檢查前4～6 h 服用復方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液進行腸道準備，無法耐受一次性服用者可考慮分次服用［7］。

1.3 相關定義基于BAE 的臨床診斷是指內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)BAE 下表現(xiàn)（包括病變的分布、形態(tài)學特點等）及內(nèi)鏡組織活檢結果，綜合臨床表現(xiàn)、常規(guī)實驗室和影像學檢查結果做出的病因診斷。

CD 的診斷參考2018 年中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病學組修訂的《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2018 年·北京）》［8］和世界胃腸組織推薦的6 個診斷要點：（1）非連續(xù)性或節(jié)段性改變；（2）卵石樣外觀或縱行潰瘍；（3）透壁性炎癥反應改變；（4）非干酪性肉芽腫；（5）裂隙潰瘍、瘺管；（6）肛周病變［9］。

CMUSE 的診斷要點有以下5 條：（1）青少年、中年患者不明原因多發(fā)、短節(jié)段的小腸狹窄，狹窄病變之間的間隔長度為2～10 cm；（2）局限于黏膜層、黏膜下層的淺表潰瘍，以橫行/環(huán)形潰瘍?yōu)橹?；?）外科手術切除后小腸慢性或復發(fā)性潰瘍性狹窄；（4）沒有全身炎癥的跡象；（5）對糖皮質(zhì)激素敏感［10］。

SITB 的診斷要點主要有以下4 條：（1）腸壁或腸系膜淋巴結有干酪樣壞死性肉芽腫；（2）病變組織病理檢出結核分枝桿菌或結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性；（3）病變處取材進行動物接種有結核樣改變；（4）診斷性抗結核治療有效［11-12］。

缺血性小腸炎的診斷要點：（1）以腹痛、便血、腹瀉為主要表現(xiàn)，可伴梗阻癥狀；（2）內(nèi)鏡狹窄病變以系膜緣為重，有潰瘍形成；（3）數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、計算機斷層掃描動脈造影（computed tomography arteriography，CTA）或外科手術病理發(fā)現(xiàn)血栓/狹窄［13-14］。

放射性小腸炎國內(nèi)尚無統(tǒng)一的診治共識或指南，查閱文獻［15-16］后總結為以下5 條診斷要點：（1）有腫瘤放射治療史；（2）便血、里急后重、穿孔或梗阻癥狀，缺乏特異性；（3）內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜充血糜爛、質(zhì)地脆且易出血，回腸末端多發(fā)小潰瘍，可伴有狹窄；（4）病理提示黏膜萎縮、隱窩紊亂不規(guī)則、閉塞性動脈內(nèi)膜炎、黏膜下層間質(zhì)纖維化；（5）排除其他疾病。

NSAID 相關小腸炎的診斷要點為既往長期服用NSAID 類藥物治療，以消化道出血、蛋白質(zhì)丟失、穿孔和梗阻為主要表現(xiàn)，膜性狹窄常見。

嗜酸性粒細胞性腸炎的診斷要點：（1）存在消化道癥狀；（2）組織學證據(jù)表明1 處或多處腸道組織有嗜酸性粒細胞浸潤；（3）除外寄生蟲感染、嗜酸性粒細胞增多癥、炎癥性腸病、自身免疫病及藥物過敏等導致組織、血液中嗜酸性粒細胞增多的疾?。?7］。

CEAS 的診斷要點：（1）胃腸道持續(xù)性隱匿性失血（術后狀態(tài)除外）；（2）通過內(nèi)鏡、影像學或病理檢查確定腸道存在特征性病變；（3）存在預期致病的純合子或復合雜合子SLCO2A1基因突變［18］。

最終診斷：在基于BAE 的臨床診斷基礎上，根據(jù)后續(xù)診治結果（部分患者包括外科手術及手術病理）和隨訪信息決定是否對基于BAE 的臨床診斷進行修正。綜合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查、膠囊內(nèi)鏡和BAE 表現(xiàn)及隨訪信息仍無法明確病因者定義為病因不明良性小腸狹窄。

小腸鏡下狹窄的描述包括狹窄部位、多發(fā)狹窄（2 處及以上為多發(fā)）、狹窄形態(tài)（膜性、短節(jié)段、長節(jié)段）、狹窄程度、狹窄性質(zhì)（炎性、纖維性、混合性）、狹窄處潰瘍形態(tài)（橫行、非橫行）、是否合并非狹窄性潰瘍、是否存在回盲瓣病變及是否存在結腸病變。BAE 下小腸狹窄定義為外套管無法通過，重度狹窄指小腸鏡鏡身無法通過。小腸炎性狹窄是指腸壁充血水腫導致腸壁增厚和管腔面積顯著減小，通?？梢娦迈r潰瘍；纖維性狹窄是指腸壁纖維化，無活動性炎癥和深大潰瘍表現(xiàn)；混合性狹窄是指同時存在炎性狹窄和纖維性狹窄的表現(xiàn)。根據(jù)狹窄形態(tài)分為膜性狹窄、短節(jié)段狹窄（狹窄病變長度為1～＜5 cm）和長節(jié)段狹窄（狹窄病變長度≥5 cm）［19-21］。同時存在2 種及以上形態(tài)者為多形態(tài)狹窄。

1.4 統(tǒng)計學處理應用SPSS 26.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（范圍）表示，計數(shù)資料以例數(shù)和百分數(shù)表示。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，當理論頻數(shù)＜5 時采用Fisher 確切概率法。檢驗水準（α）為0.05。

2 結 果

2.1 一般資料納入61 例良性小腸狹窄患者，男38 例（62.3%）、女23 例（37.7%），發(fā)病年齡為4～74 歲，平均發(fā)病年齡為（43.8±17.3）歲，發(fā)病年齡≤45 歲的患者有32 例（52.5%）。病程為26（0.2～636）個月，病程≥1 年者占67.2%（41/61）。61 例患者中有不完全腸梗阻癥狀者24 例（39.3%），有非特異性腹痛者（無梗阻相關特異性癥狀）23 例（37.7%），有消化道出血者20 例（32.8%），有消瘦者9 例（14.8%），有其他臨床表現(xiàn)（腹瀉、乏力、貧血）者4 例（6.6%）；其中有6 例患者同時存在多種臨床表現(xiàn)。61 例患者中合并心腦血管疾病者15 例（24.6%），合并肛周病變者4 例（6.6%），既往有腹部手術史者20 例（32.8%），長期使用NSAID 藥物者12 例（19.7%）。BAE 檢查前實驗室檢查提示貧血42 例（68.9%）、低蛋白血癥31例（50.8%）。前期CT 檢查發(fā)現(xiàn)小腸狹窄和/或梗阻者36 例（59.0%），腸壁增厚28 例（45.9%），腹腔淋巴結腫大16 例（26.2%），CT 陰性17 例（27.9%）。21 例行膠囊內(nèi)鏡檢查者中發(fā)現(xiàn)小腸狹窄合并潰瘍8 例（38.1%），非狹窄性潰瘍8 例（38.1%），陰性5 例（23.8%）。61 例患者共行小腸鏡檢查90 例次，行經(jīng)口小腸鏡者9 例（14.8%），行經(jīng)肛小腸鏡者23 例（37.7%），行雙側(cè)（經(jīng)肛＋經(jīng)口小腸鏡）檢查者29 例（47.5%），完成對接實現(xiàn)全小腸檢查者7 例（11.5%）。截至隨訪終點，61 例患者隨訪時間為28（4～73）個月，1 例患者因結核播散治療無效死亡。根據(jù)患者外科手術治療結果、藥物治療反應和隨訪中病情變化，61 例患者中最終明確病因者58 例（其中行外科手術者25 例），至隨訪終點仍有3 例患者未能明確狹窄病因（2 例內(nèi)鏡表現(xiàn)為可疑CEAS）。

2.2 患者基于BAE 的臨床診斷與最終診斷的一致性通過總結內(nèi)鏡下表現(xiàn)、其他檢查手段及隨訪信息，61 例良性小腸狹窄患者的病因分別為CD（62.3%，38/61）、CMUSE（11.5%，7/61）、SITB（6.6%，4/61）、 缺 血 性 小 腸 炎（4.9%，3/61）、放射性小腸炎（3.3%，2/61）、NSAID 相關小腸炎（1.6%，1/61）、嗜酸性粒細胞性小腸炎（1.6%，1/61）、梅克爾憩室相關小腸狹窄（1.6%，1/61）、腸型白塞?。?.6%，1/61）和病因不明（4.9%，3/61），最終診斷依據(jù)見表1。

表1 61 例良性小腸狹窄患者的最終病因診斷和診斷依據(jù)Tab 1 Final etiological diagnosis and diagnostic basis of 61 patients with benign small bowel stenosis

基于BAE 的臨床診斷和最終診斷的總體一致率為80.3%（49/61）。38 例CD 患者中有1 例曾被基于BAE 的臨床診斷誤診為CMUSE；7 例CMUSE 患者中有1 例曾被基于BAE 的臨床診斷誤診為CD；4 例SITB 患者中有2 例曾被基于BAE的臨床診斷誤診為CD，另2 例基于BAE 的臨床診斷為病因不明小腸狹窄；3 例缺血性小腸炎患者中有1 例曾被基于BAE 的臨床診斷誤診為CD，1 例基于BAE 的臨床診斷為病因不明小腸狹窄；放射性小腸炎、NSAID 相關小腸炎和梅克爾憩室相關小腸炎患者基于BAE 的臨床診斷均與最終診斷一致；1 例嗜酸性粒細胞性小腸炎患者基于BAE 的臨床診斷為病因不明小腸狹窄；3 例病因不明小腸狹窄患者中有2 例基于BAE 的臨床診斷為可疑CEAS，另1 例基于BAE 的臨床診斷和最終診斷均未能明確病因。

BAE 對狹窄型小腸CD 診斷的靈敏度、特異度和總符合率分別為97.4%（37/38）、82.6%（19/23）、91.8%（56/61）。BAE 診斷為CD 者中有4 例在后續(xù)診治和隨訪中被證實為誤診，分別為SITB 2 例、缺血性小腸炎1 例和CMUSE 1 例。1 例BAE 檢查診斷為CMUSE 的患者經(jīng)手術病理證實為CD。4 例SITB 患者在BAE 檢查中均被誤診，后經(jīng)手術病理診斷2 例，結核播散后治療無效死亡1 例，另1 例在隨訪中通過診斷性抗結核治療后療效顯著被糾正診斷為SITB。內(nèi)鏡表現(xiàn)類似CEAS 者2 例，但未經(jīng)基因檢測證實。61 例患者均進行了BAE 下組織活檢，組織活檢病理為病因診斷提供充分依據(jù)者2 例（3.3%）。

2.3 狹窄型小腸CD 和其他非感染性良性小腸狹窄患者的內(nèi)鏡特點比較除外4 例SITB 患者，將57 例非感染性良性小腸狹窄患者分為狹窄型小腸CD 組（38 例）和其他非感染性良性小腸狹窄組（19例），比較兩組患者的內(nèi)鏡下特點，結果如表2 所示。狹窄型小腸CD 患者中空腸和回腸均有狹窄者2 例。57 例非感染性良性小腸狹窄患者中有50 例狹窄處可見潰瘍，狹窄型小腸CD 組BAE 下狹窄處出現(xiàn)非橫行潰瘍的患者比例高于其他非感染性良性小腸狹窄組［53.1%（17/32）vs 16.7%（3/18），P＝0.016］。狹窄型小腸CD 組和其他非感染性良性小腸狹窄組在狹窄的部位、程度、形態(tài)、類型及是否多發(fā)狹窄等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。非感染性良性小腸狹窄患者中行經(jīng)肛小腸鏡檢查者49 例，狹窄型小腸CD 組回腸合并非狹窄性潰瘍的患者比例高于其他非感染性良性小腸狹窄組［38.9%（14/36）vs 0，P＝0.010］。

表2 狹窄型小腸CD 和其他非感染性良性小腸狹窄患者的內(nèi)鏡特點比較Tab 2 Comparison of endoscopic characteristics between small bowel stenostic CD group and other non-infectious benign small bowel stenosis group n (%)

3 討 論

小腸鏡可較為準確地定位病變、對病變進行直觀觀察并提供組織活檢標本，相較于CTE、磁共振腸道造影、膠囊內(nèi)鏡具有一定的優(yōu)勢，是目前國內(nèi)外指南共識推薦的小腸疾病診治的核心手段［4,7,22-23］。小腸鏡對小腸出血的檢出率為68%～74%［24-25］，對疑似小腸腫瘤的陽性診斷率為81.1%［5］。日本一項多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，小腸鏡對小腸狹窄的診斷準確率為87.1%（156/179）［1］。雖然小腸鏡對狹窄性病變的檢出率很高，但是針對良性小腸狹窄病因的鑒別診斷并沒有系統(tǒng)的結論。一項回顧性研究結果顯示，在100 例疑似CD 的患者中，通過小腸鏡綜合其他檢查結果初步診斷CD患者45 例，最終診斷為CD 患者38 例［26］。該研究中小腸鏡對CD 診斷的準確率為84.4%（38/45）。本研究中BAE 對良性小腸狹窄病因診斷的準確率為80.3%（49/61），對狹窄型小腸CD 診斷的靈敏度、特異度分別為97.4%、82.6%，可見BAE 對CD 和其他良性小腸狹窄的病因鑒別有重要價值。

小腸良性狹窄以CD 最常見，其他病因包括CMUSE、SITB、缺血性小腸炎、放射性小腸炎、NSAID 相關小腸炎、嗜酸性粒細胞性小腸炎、梅克爾憩室相關小腸狹窄、腸型白塞病等。本研究中小腸良性狹窄病因分布和日本的研究結果［1］基本一致。雖然臨床上CMUSE 病例并不常見，但本研究中其占比為11.5%（7/61），僅次于CD（62.3%，38/61），這與該病多發(fā)潰瘍并狹窄的特征有關。本研究中SITB 僅占6.6%（4/61），雖然我國為結核感染高發(fā)國家，但單純SITB 的發(fā)病率相對較低，國內(nèi)一項納入1 291 例小腸疾病患者的單中心回顧性研究僅發(fā)現(xiàn)1 例SITB［27］；另外，可能多數(shù)SITB 患者在發(fā)展至小腸狹窄前已明確診斷并進行干預治療。

本研究中，CD 患者狹窄處非橫行潰瘍更多見，其他非感染性良性小腸狹窄患者狹窄處橫行潰瘍常見，且前者合并回腸非狹窄性潰瘍病變較多，但CD患者和其他非感染性良性小腸狹窄患者在內(nèi)鏡下狹窄部位、程度、形態(tài)、類型及是否存在多發(fā)狹窄方面差異均無統(tǒng)計學意義。因此，在臨床工作中對于非感染性良性小腸狹窄患者，若狹窄處合并非橫行潰瘍或合并回腸非狹窄性潰瘍更應該考慮CD。筆者認為CD 患者較多合并回腸非狹窄性潰瘍與小腸CD 發(fā)病部位常見于回腸有關。由于成角或狹窄等原因，本研究的良性小腸狹窄患者僅部分完成全回腸檢查，回腸非狹窄性潰瘍的檢出也可能與進鏡深度有關，在未能窺見的深部回腸是否還有其他的非狹窄性潰瘍尚不明確，因此僅依靠內(nèi)鏡下狹窄病變的特點很難將CD 和其他非感染性良性小腸狹窄區(qū)分開來。

本研究中最終診斷為SITB 的4 例患者在BAE中均被誤診，導致后續(xù)抗結核治療延誤。SITB 發(fā)展至小腸狹窄病程通常較長，隨著病情遷延，結核分枝桿菌與機體相互作用并趨于不活躍狀態(tài)，常規(guī)結核分枝桿菌檢查結果可能為陰性，反復潰瘍修復、腸壁纖維化及繼發(fā)出現(xiàn)的腸道梗阻等也會使病變失去原本典型的內(nèi)鏡特點（典型橫行潰瘍、污濁苔附著），導致SITB 容易被誤診為其他小腸狹窄性疾病。因此，針對狹窄性小腸疾病患者，建議行雙側(cè)小腸鏡檢查，以更有效地發(fā)現(xiàn)并觀察非狹窄性潰瘍等內(nèi)鏡下早期病變，從而幫助鑒別病因。

小腸鏡下組織活檢是BAE 檢查的顯著優(yōu)勢，但筆者經(jīng)驗及文獻數(shù)據(jù)均顯示小腸鏡下組織活檢很少能為病因的鑒別診斷提供確切證據(jù)。文獻報道組織活檢對回結腸疾病和可疑小腸CD 的診斷率約為8%［26,28］。目前尚無專門針對小腸鏡下活檢的數(shù)據(jù)。本研究中內(nèi)鏡組織活檢能為病因診斷提供充分依據(jù)的患者僅占3.3%，且最終隨訪診斷為SITB 的4 例患者BAE 下組織活檢均未發(fā)現(xiàn)結核分枝桿菌感染的特征性組織病理改變。因此，良性小腸狹窄的病因鑒別不能過度依賴組織活檢，同時也應該從取材（部位、深淺）、病理認識及與病理醫(yī)師溝通等多個方面探索如何提高內(nèi)鏡下活檢的陽性率。

本研究存在以下局限：（1）研究設計為單中心回顧性研究。但空軍特色醫(yī)學中心是國內(nèi)大型小腸鏡診療中心之一，病例數(shù)相對較多，研究結果具有一定說服力。（2）超過半數(shù)患者只進行了單側(cè)小腸鏡檢查，可能存在其他小腸狹窄病變未被發(fā)現(xiàn)的情況，這可能導致對小腸狹窄內(nèi)鏡特點總結不充分。（3）部分患者隨訪時間較短，隨著隨訪時間的延長最終診斷可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)折。為此，筆者團隊建立了小腸狹窄患者微信群以實時隨訪、追蹤患者的轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，BAE 對良性小腸狹窄的總體診斷準確性高，多數(shù)患者可通過BAE 檢查明確病因，但仍需結合臨床表現(xiàn)、其他檢查手段和長期隨訪治療的結果綜合判斷，還需要長期積累內(nèi)鏡下形態(tài)學、組織活檢經(jīng)驗以進一步提高BAE 對良性小腸狹窄病變的鑒別診斷能力。