視覺(jué)藝術(shù)療法對(duì)老年乳腺癌患者認(rèn)知障礙和負(fù)性情緒的影響

郝婷 李紅梅 張俊 楊啟慧 楊佳

乳腺癌作為女性高發(fā)的惡性腫瘤，是嚴(yán)重影響女性身心健康甚至危及生命的“背后殺手”[1]。化療是目前乳腺癌患者的主要治療方法之一，可以鞏固治療效果，延長(zhǎng)患者生存期。但化療不僅能導(dǎo)致嚴(yán)重的生理反應(yīng)，還會(huì)引起不同程度的認(rèn)知功能減退[2]?；熛嚓P(guān)認(rèn)知障礙（Cancer-Related Cognitive Impairment，CRCI）[3]是患者在化療過(guò)程中或化療后出現(xiàn)的記憶能力、學(xué)習(xí)能力、執(zhí)行能力、推理能力等認(rèn)知功能損害。研究表明，15%～50%的乳腺癌患者報(bào)告過(guò)認(rèn)知功能障礙，約有三分之一的老年乳腺癌患者在化療12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)了有臨床意義的認(rèn)知功能下降[4-5]，而且認(rèn)知功能下降影響患者的日常生活能力，對(duì)患者的社交活動(dòng)造成潛在影響，降低了患者的生活質(zhì)量[6]。目前對(duì)CRCI的治療方法集中在神經(jīng)心理學(xué)訓(xùn)練和藥物治療[7]，因藥物治療不良反應(yīng)多且療效不確切，神經(jīng)心理學(xué)訓(xùn)練增加了老年患者的緊張感和不適感，患者不易堅(jiān)持[8-9]，需要探索方便實(shí)用且易于堅(jiān)持的干預(yù)方案。視覺(jué)藝術(shù)療法廣義上指基于繪畫(huà)、拼貼、泥塑等藝術(shù)形式給患者一個(gè)創(chuàng)造性表達(dá)機(jī)會(huì)的藝術(shù)干預(yù)，狹義上指以繪畫(huà)藝術(shù)為主的視覺(jué)藝術(shù)治療，旨在提高患者注意力，改善認(rèn)知功能，促進(jìn)情緒表達(dá)，緩解負(fù)性情緒[10-11]。有研究發(fā)現(xiàn)，視覺(jué)藝術(shù)療法能夠?qū)p度認(rèn)知障礙老年人的一般認(rèn)知功能、焦慮、抑郁和生活質(zhì)量等產(chǎn)生有益的影響[12]。因此本研究將視覺(jué)藝術(shù)療法用于乳腺癌化療后出現(xiàn)認(rèn)知障礙的老年患者，分析視覺(jué)藝術(shù)療法對(duì)改善老年乳腺癌患者認(rèn)知障礙及負(fù)性情緒的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究，采用便利抽樣法，選取山西省某三級(jí)甲等 醫(yī) 院2020年5月至2021年6月在乳腺外科接受術(shù)后化療的乳腺癌患者為研究對(duì)象。將患者按入院時(shí)間進(jìn)行分組，以2020年5月—12月為干預(yù)組，2021年1月—6月為對(duì)照組，根據(jù)入院的時(shí)間先后順序便利抽樣，對(duì)照組和干預(yù)組各納入45例?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后經(jīng)病理檢查確診的乳腺癌患者；②簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）[13]評(píng) 分< 27分，即出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙；③年齡≥60歲；④女性；⑤已接受2個(gè)周期的化療（因化療后患者認(rèn)知功能出現(xiàn)漸進(jìn)性下降，第3～5期達(dá)高峰[14]，因此本研究選擇已接受2個(gè)周期的化療患者）且總化療期≥6個(gè)周期；⑥視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)功能正常，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他精神類(lèi)疾病或有腦部手術(shù)史；②癌腫轉(zhuǎn)移或發(fā)生惡病質(zhì)；③曾服用過(guò)促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)的藥物；④患有其他導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的疾??；⑤曾經(jīng)參加或正在參加其他類(lèi)似護(hù)理干預(yù)。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法

對(duì)照組在每次化療后由受過(guò)培訓(xùn)的研究員對(duì)患者進(jìn)行健康教育，采用床邊指導(dǎo)與幻燈片講解相結(jié)合的方式。內(nèi)容包括疾病知識(shí)、用藥方法和注意事項(xiàng)、安全防護(hù)、常見(jiàn)心理問(wèn)題及應(yīng)對(duì)策略等。

1.2.2 干預(yù)組干預(yù)方法

干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采取視覺(jué)藝術(shù)療法進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2.1 構(gòu)建干預(yù)團(tuán)隊(duì)

干預(yù)團(tuán)隊(duì)由1名研究生導(dǎo)師、1名心理治療師、2名乳腺科護(hù)士和2名護(hù)理研究生共同組成，團(tuán)隊(duì)內(nèi)統(tǒng)一培訓(xùn)視覺(jué)藝術(shù)療法的相關(guān)知識(shí)及干預(yù)的具體流程，要求成員掌握溝通交流技巧，明確每次干預(yù)的目的和意義。研究生導(dǎo)師統(tǒng)籌規(guī)劃，心理治療師協(xié)助編制研究方案和確定干預(yù)內(nèi)容，乳腺科護(hù)士負(fù)責(zé)患者的基礎(chǔ)治療并與患者進(jìn)行溝通，護(hù)理研究生負(fù)責(zé)干預(yù)方案的實(shí)施及資料收集整理。

1.2.2.2 制定干預(yù)方案

本研究在參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，依據(jù)《實(shí)用圖畫(huà)心理學(xué)》[15]的具體內(nèi)容構(gòu)建初步干預(yù)方案。由乳腺科1名副主任護(hù)師、1名主管護(hù)師和1名主任醫(yī)師針對(duì)老年乳腺癌患者的疾病特點(diǎn)和認(rèn)知情況對(duì)方案進(jìn)行調(diào)整和修改，并對(duì)8例老年乳腺癌患者實(shí)施預(yù)實(shí)驗(yàn)，研究者根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)的反饋進(jìn)一步修訂研究方案，如調(diào)整干預(yù)內(nèi)容的難易程度，方案設(shè)計(jì)應(yīng)由易到難；增加熱身活動(dòng)使患者更好地融入創(chuàng)作。最終確定以下內(nèi)容：本研究共進(jìn)行4個(gè)階段，包括巧用色彩、藝術(shù)品制作、誘導(dǎo)繪畫(huà)、自由創(chuàng)作。由1名取得心理咨詢師的副主任護(hù)師負(fù)責(zé)活動(dòng)引導(dǎo)，2名護(hù)理研究生負(fù)責(zé)材料準(zhǔn)備、活動(dòng)記錄和后勤服務(wù)。干預(yù)為期12周，1個(gè)階段2次活動(dòng)，分別于化療前1天和化療結(jié)束后進(jìn)行，共8次，地點(diǎn)為乳腺外科示教室，每次時(shí)間大約60 min。為實(shí)現(xiàn)成本-效益最大化，方便患者參與，采取分小組，分階段進(jìn)行，6～8名患者為一組，一階段完成后進(jìn)入下一階段。

1.2.2.3 實(shí)施干預(yù)方案

（1）干預(yù)材料準(zhǔn)備。選擇誘導(dǎo)繪畫(huà)、自由繪畫(huà)、曼陀羅繪畫(huà)、彩紙拼貼、捏橡皮泥等干預(yù)類(lèi)型。曼陀羅繪畫(huà)干預(yù)材料為從《曼陀羅成長(zhǎng)自愈繪本》《曼陀羅心靈彩繪》等圖冊(cè)中選擇的若干模板。繪畫(huà)工具為12色水彩筆、48色彩鉛、24色橡皮泥、A4紙、2B鉛筆、彩紙、剪刀、橡皮若干。

（2）干預(yù)前準(zhǔn)備。干預(yù)前，研究人員集中培訓(xùn)，共2次，第1次培訓(xùn)視覺(jué)藝術(shù)療法的干預(yù)流程；第2次培訓(xùn)老年乳腺癌患者的生活照護(hù)內(nèi)容。同時(shí)由2名研究成員對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行干預(yù)前談話，向患者詳細(xì)介紹本研究的目的、方法、意義，承諾保護(hù)患者隱私，取得患者的信任，然后協(xié)助患者簽署知情同意書(shū)，完成基線問(wèn)卷。

（3）干預(yù)內(nèi)容。①準(zhǔn)備階段：研究者將繪畫(huà)工具分發(fā)給每一位患者，繪畫(huà)前研究者介紹本次繪畫(huà)的主題和內(nèi)容，告知患者繪畫(huà)內(nèi)容可隨心創(chuàng)作，不嚴(yán)格要求美感，只需創(chuàng)作當(dāng)下最貼合心境的所感所想。②音樂(lè)冥想：指導(dǎo)患者采取舒適的姿勢(shì)，閉上雙眼，選擇自然界的聲音如浪潮、山風(fēng)等輕音樂(lè)，跟隨音樂(lè)節(jié)奏進(jìn)行5 min的深呼吸和全身放松。③熱身活動(dòng)：在正式繪畫(huà)前，通過(guò)繪畫(huà)小游戲，如設(shè)計(jì)名字徽標(biāo)、色彩涂鴉、繪畫(huà)接龍、你畫(huà)我猜、比手畫(huà)腳等，打破患者拘謹(jǐn)?shù)臓顟B(tài)，讓患者充分融入，享受創(chuàng)作的過(guò)程，為接下來(lái)的創(chuàng)作做好準(zhǔn)備。時(shí)間為10 min。④創(chuàng)作階段：由研究者介紹本次創(chuàng)作的主題和內(nèi)容，引導(dǎo)患者回憶之前的人生經(jīng)歷，啟發(fā)患者進(jìn)行聯(lián)想創(chuàng)作，或就某一個(gè)主題創(chuàng)作藝術(shù)品，創(chuàng)作時(shí)間為30 min。⑤分享交流階段：作品完成后，與患者進(jìn)行15 min交流。運(yùn)用“5W1H”的方式引導(dǎo)患者進(jìn)行講述，即何人（Who）、何地（Where）、何時(shí)（When）、何事（What）、 為 何（Why）、如 何（How），比如“您為什么用這樣的顏色去創(chuàng)作呢？”“這幅畫(huà)中向我們展示了什么信息呢？”“這幅畫(huà)讓您想到什么場(chǎng)景？”引導(dǎo)患者將畫(huà)中的內(nèi)容表達(dá)出來(lái)，同時(shí)了解患者的情感狀態(tài)，懷著同理心去理解患者的負(fù)性情緒，指導(dǎo)患者樂(lè)觀面對(duì)。如“我明白你的難處，這段時(shí)間經(jīng)過(guò)這么多的治療和挑戰(zhàn)，真的讓人身心俱疲，謝謝你和我們大家分享，能說(shuō)出來(lái)就已經(jīng)很棒了，相信你這么堅(jiān)持下去效果一定不錯(cuò)?！雹藿Y(jié)束階段：邀請(qǐng)患者協(xié)助整理房間；感謝患者的積極參與并給予肯定；提醒患者下次的活動(dòng)時(shí)間。視覺(jué)藝術(shù)療法各階段干預(yù)內(nèi)容見(jiàn)表1。

（4）干預(yù)中注意事項(xiàng)。①干預(yù)前評(píng)估患者的基本狀況，如身體狀況、精神狀況等，在活動(dòng)中關(guān)注每位患者的狀態(tài)。②干預(yù)初期患者存在拘謹(jǐn)心理，創(chuàng)作采用由易到難的設(shè)計(jì)，由色彩描繪到自由繪畫(huà)，在患者享受色彩的過(guò)程中充分調(diào)動(dòng)患者積極性。③干預(yù)過(guò)程中，若患者感到身體疲乏不適，可讓患者休息后再繼續(xù)。④干預(yù)的重點(diǎn)并不是完成作品，而是通過(guò)參與的整個(gè)過(guò)程激發(fā)想象，鍛煉認(rèn)知能力，使患者獲得沉浸式體驗(yàn)。⑤全部干預(yù)結(jié)束后，患者可將繪畫(huà)作品自己保存或贈(zèng)予他人。

1.3 評(píng)價(jià)工具

資料收集由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究者在干預(yù)前和干預(yù)完成后與患者面對(duì)面進(jìn)行評(píng)定，采用由研究者提問(wèn)，患者回答的方式進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.3.1 一般情況調(diào)查表

調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，包括患者的人口學(xué)資料如年齡、居住地、婚姻狀況等和疾病相關(guān)資料如疾病分期、手術(shù)方式等。

1.3.2 癌癥治療認(rèn)知功能的功能評(píng)估（the Functional Assessment of Cancer Therapy-Cognitive Function，F(xiàn)ACT-Cog）

FACT-Cog為評(píng)估癌癥患者認(rèn)知功能的量表，包括感知的認(rèn)知功能障礙、其他人的評(píng)語(yǔ)、知覺(jué)的認(rèn)知能力、生活質(zhì)量的影響4個(gè)維度，共37個(gè)條目，每個(gè)條目得分為0～4分，總分越高，患者認(rèn)知功能越好[16]。中文版FACT-Cog量表和分量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.87～0.96，重測(cè)信度為0.45～0.73[17]。

1.3.3 醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）

HADS是目前最常用的測(cè)量焦慮和抑郁的心理狀態(tài)量表，包括焦慮和抑郁兩個(gè)亞量表，每個(gè)亞量表有7個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0～3分，總分為0～21分。HADS亞量表總分8～10分為輕度焦慮或抑郁，11～ 14分為中度焦慮或抑郁，>14分為重度焦慮或抑郁[18]。HADS總量表、焦慮和抑郁亞量表的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.879、0.806、0.806，重測(cè)信度為0.921～0.945[19]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行數(shù)據(jù)描述，一般資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Z檢驗(yàn)，兩組干預(yù)前后的比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

本研究干預(yù)過(guò)程中共失訪6例患者，其中干預(yù)組失訪4例（2例患者因病情變化退出，2例患者因個(gè)人原因主動(dòng)退出），對(duì)照組失訪2例（1例患者在干預(yù)結(jié)束后未及時(shí)填寫(xiě)測(cè)量表，1例轉(zhuǎn)院治療而脫落），最終干預(yù)組41例、對(duì)照組43例完成研究。兩組患者一般資料比較見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者干預(yù)前后認(rèn)知功能得分比較（表3）

2.3 兩組患者干預(yù)前后焦慮和抑郁得分比較（表4）

3 討論

3.1 視覺(jué)藝術(shù)療法可以改善老年乳腺癌患者的認(rèn)知功能

乳腺癌患者在化療后會(huì)出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知障礙，主要表現(xiàn)為言語(yǔ)和記憶衰退、信息加工速度變慢、多任務(wù)執(zhí)行和視覺(jué)空間能力下降[6]。由于老年人衰老本身就伴隨著認(rèn)知老化，所以在老年乳腺癌群體中認(rèn)知障礙問(wèn)題尤為突出[20]。有學(xué)者提出，老年人的認(rèn)知功能具有可塑性，有針對(duì)性的認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)老年人的大腦結(jié)構(gòu)和功能具有一定調(diào)節(jié)作用，從而改善認(rèn)知能力[21]。視覺(jué)藝術(shù)療法通過(guò)創(chuàng)造性藝術(shù)活動(dòng)如繪畫(huà)創(chuàng)作、藝術(shù)品制作等對(duì)患者產(chǎn)生認(rèn)知性刺激，使患者在專(zhuān)注創(chuàng)作，認(rèn)真傾聽(tīng)的過(guò)程中激發(fā)情景記憶、執(zhí)行功能。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)12周的干預(yù)，干預(yù)組患者認(rèn)知功能得分除生活質(zhì)量的影響維度外均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明視覺(jué)藝術(shù)療法有助于改善老年乳腺癌患者的認(rèn)知障礙。干預(yù)前后對(duì)照組其他人的評(píng)語(yǔ)、知覺(jué)的認(rèn)知能力維度差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)對(duì)改善老年乳腺癌患者的認(rèn)知功能也起到一定作用，但對(duì)比得分變化幅度可知，視覺(jué)藝術(shù)療法較傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)效果更顯著。Masika等[22]對(duì)輕度認(rèn)知障礙的老年人開(kāi)展了為期6周的視覺(jué)藝術(shù)療法，發(fā)現(xiàn)其對(duì)老年人認(rèn)知及心理健康方面具有潛在好處，與本研究結(jié)果一致。分析原因可能為：繪畫(huà)通過(guò)對(duì)以往事件的場(chǎng)景再現(xiàn)喚起患者的深處記憶和內(nèi)隱記憶；彩紙拼貼、捏橡皮泥主要鍛煉患者反應(yīng)能力、操作能力以及眼、腦、手的協(xié)調(diào)能力，培養(yǎng)老年乳腺癌患者的行動(dòng)協(xié)調(diào)性、視空間能力。但生活質(zhì)量的影響維度兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能是由于干預(yù)次數(shù)少，還未對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響。

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3.2 視覺(jué)藝術(shù)療法可以緩解老年乳腺癌患者的負(fù)性情緒

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與未患癌的老年人群相比，接受化療的老年乳腺癌患者在治療后更容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，降低患者治療的積極性，且這種影響在治療結(jié)束后仍持續(xù)存在[23]。如果負(fù)性情緒得不到及時(shí)宣泄，就會(huì)影響患者的內(nèi)心狀態(tài)。研究表明，化療后認(rèn)知障礙影響患者生活質(zhì)量，引起焦慮、抑郁，反過(guò)來(lái)高度的焦慮、抑郁又會(huì)加重認(rèn)知功能的惡化，形成惡性循環(huán)[24]。為了改善老年乳腺癌患者的不良情緒，本研究采用視覺(jué)藝術(shù)療法對(duì)老年乳腺癌患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)后患者的焦慮、抑郁情緒均有明顯緩解，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明視覺(jué)藝術(shù)療法可以緩解患者的負(fù)性情緒。分析原因可能為：視覺(jué)藝術(shù)療法鼓勵(lì)患者自發(fā)、即興地創(chuàng)作，這為患者提供了一種獨(dú)特的參與感和歸屬感，建立了相互信任的關(guān)系，使患者得到支持和重視；同時(shí)給患者提供了一個(gè)自我表達(dá)和與社會(huì)互動(dòng)的機(jī)會(huì)，創(chuàng)作后的交流使患者分享不同人生經(jīng)驗(yàn)的想法和心得，與他人產(chǎn)生深刻聯(lián)系，患病后不愉快的心情得到宣泄，進(jìn)而產(chǎn)生快樂(lè)和其他積極的情緒；每次活動(dòng)前開(kāi)展一個(gè)小游戲，以一種輕松愉快的氛圍開(kāi)場(chǎng)，轉(zhuǎn)移患者注意力，使用輕音樂(lè)進(jìn)行身心放松，緩解緊張和焦慮情緒。心理學(xué)家榮格認(rèn)為，繪畫(huà)作為一種象征性的自我表現(xiàn)形式，它提供了一個(gè)非語(yǔ)言的載體，幫助患者表達(dá)和處理難以用語(yǔ)言表達(dá)的情感以獲得內(nèi)心秩序的和諧，使患者從焦慮、抑郁的負(fù)性情緒轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的情緒，以積極的心態(tài)對(duì)待治療，增強(qiáng)治療的信心[25]。既往研究也表明，多元化藝術(shù)干預(yù)可以有效緩解乳腺癌患者的負(fù)性情緒，提高其生活質(zhì)量[26]。

3.3 本研究的意義與局限性

老年乳腺癌患者是一個(gè)特殊的群體，由于年齡的增大，化療后認(rèn)知障礙的問(wèn)題在臨床極易被忽視[21]。本研究針對(duì)老年乳腺癌患者的認(rèn)知障礙和負(fù)性情緒實(shí)施視覺(jué)藝術(shù)療法，結(jié)果顯示老年乳腺癌患者的認(rèn)知功能得到改善，負(fù)性情緒得到緩解。相比傳統(tǒng)認(rèn)知訓(xùn)練難度大，要求患者時(shí)刻保持緊張的狀態(tài)[9]，視覺(jué)藝術(shù)療法在輕松的氛圍下通過(guò)激活想象力、創(chuàng)造力加強(qiáng)認(rèn)知刺激來(lái)改善認(rèn)知功能，是一種易于操作、簡(jiǎn)單方便的非藥物干預(yù)方法，這對(duì)于老年乳腺癌患者尤其是文化水平較低的老年患者的認(rèn)知功能改善具有一定的臨床實(shí)踐意義。由于隨機(jī)分配限制較為嚴(yán)格，本研究采用按時(shí)間先后進(jìn)行分組，便于臨床具體實(shí)施，但可能會(huì)導(dǎo)致混雜因素的產(chǎn)生，降低了對(duì)干預(yù)措施效果評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性；同時(shí)受到人力物力的限制，研究?jī)H在1家三級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)施，研究結(jié)果的推廣仍需謹(jǐn)慎；研究只關(guān)注了干預(yù)完成后的結(jié)果，長(zhǎng)期效果仍需要進(jìn)一步確定。

4 小結(jié)

綜上所述，視覺(jué)藝術(shù)療法通過(guò)拼貼、繪畫(huà)、泥塑等不同的藝術(shù)形式，激發(fā)老年乳腺癌患者的創(chuàng)新和創(chuàng)造能力，鍛煉手、眼、腦協(xié)調(diào)能力，提高表達(dá)能力，從而改善老年乳腺癌患者的認(rèn)知功能?；颊咴趨⑴c的過(guò)程中，沉浸創(chuàng)作，享受分享過(guò)程，有效緩解了焦慮、抑郁負(fù)性情緒。由于研究資源的限制，本研究的樣本量較小，干預(yù)時(shí)間短，建議后續(xù)研究擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯恳则?yàn)證視覺(jué)藝術(shù)療法的效果。