第二產(chǎn)程直立位分娩的臨床應用現(xiàn)狀與展望

臧瑜 陸虹

近年來自然分娩受到廣泛關注，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）、國際助產(chǎn)士聯(lián)盟（International Confederation of Midwives，ICM）、中國婦幼保健協(xié)會等國內(nèi)外助產(chǎn)專業(yè)組織均大力倡導自然分娩[1-3]。自然分娩能夠改善分娩結局，減少因過度醫(yī)療干預導致的醫(yī)源性事件的發(fā)生，降低醫(yī)療支出，促進產(chǎn)婦的身心健康[4]。第二產(chǎn)程是分娩的關鍵時期，第二產(chǎn)程分娩體位管理作為分娩管理的重要組成部分，對促進自然分娩和改善分娩體驗有重要作用。WHO[5]、昆士蘭衛(wèi)生組織（Queensland Health，QLD）[4]、英國皇家助產(chǎn)士學會（Royal College of Midwives，RCM）[6]、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）[7]等國際組織發(fā)布的分娩指南中均明確指出，鼓勵產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程自主選擇分娩體位，且優(yōu)先推薦直立位分娩，不建議使用仰臥位或截石位分娩。直立位是指產(chǎn)婦第三腰椎和第五腰椎中心的連線與水平面所呈的角度大于45°，且第三腰椎高于第五腰椎的一類體位，包括行走、站位、坐位、蹲位和跪位[8]。第二產(chǎn)程直立位分娩具備獨特的解剖生理優(yōu)勢，能夠使胎兒自身重力與產(chǎn)軸方向較一致，有助于充分利用胎兒重力作用促進胎兒下降[9]；能夠增加骨盆出口徑線長度[10]；能夠減少子宮對腹主動脈和下腔靜脈的壓迫避免胎兒宮內(nèi)缺氧[11]。多項研究表明第二產(chǎn)程直立位分娩有助于優(yōu)化分娩結局和改善產(chǎn)婦的分娩體驗[12-14]。

雖然第二產(chǎn)程直立位分娩得到了多部指南的優(yōu)先推薦，但第二產(chǎn)程直立位分娩在臨床應用的現(xiàn)狀，以及是否存在影響其應用和推廣的瓶頸問題，尚缺乏系統(tǒng)的文獻回顧。因此本文對第二產(chǎn)程直立位分娩的臨床應用現(xiàn)狀進行綜述，并剖析其在臨床應用中存在的主要問題，旨在為第二產(chǎn)程直立位分娩的規(guī)范應用和推廣提供參考。

1 第二產(chǎn)程直立位分娩的臨床應用與研究現(xiàn)狀

1.1 第二產(chǎn)程直立位分娩的臨床應用現(xiàn)狀

在國外，現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)顯示第二產(chǎn)程直立位分娩在多數(shù)國家的臨床實踐中應用較少，最常用的第二產(chǎn)程分娩體位仍然是截石位[15-18]。美國一項全國性調(diào)查研究對在美國醫(yī)療 機 構 分 娩 的2 400名18～45歲的產(chǎn)婦進行了問卷調(diào)查，結果顯示，68.0%的產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程使用截石位娩出胎兒，23.0%的產(chǎn)婦使用半臥位，僅有5.0%的產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程使用直立位[15]。加拿大圍產(chǎn)期監(jiān)測系統(tǒng)開展的一項產(chǎn)婦分娩經(jīng)歷研究對來自10個省和3個地區(qū)的8 244名已分娩的產(chǎn)婦進行問卷調(diào)查，研究顯示第二產(chǎn)程最常用的分娩體位是截石位（47.9%），但在不同省份和地區(qū)之間差異較大，截石位使用頻率從21.1%到63.3%不等[16]。馬拉維的一項研究對某婦產(chǎn)科醫(yī)療機構的373名已分娩產(chǎn)婦進行調(diào)查，結果顯示截石位（91.4%）是產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程最常用的分娩體位，其次是側臥位（7.8%）、跪位（0.5%）和蹲位（0.3%）[17]。

法國的2項研究對來自377所婦產(chǎn)科醫(yī)療機構的1 496名助產(chǎn)士進行了有關助產(chǎn)實踐內(nèi)容的調(diào)查，1項研究聚焦于第二產(chǎn)程被動期（即從宮口開全至產(chǎn)婦出現(xiàn)不自主屏氣用力之前的階段）的助產(chǎn)實踐，研究顯示直立位分娩在第二產(chǎn)程被動期應用較為普遍，70.5%的助產(chǎn)士建議未采用硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程被動期使用跪位分娩，61.2%的助產(chǎn)士建議使用坐位分娩；而對于采用硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，74.5%的助產(chǎn)士建議使用坐位分娩，66.8%的助產(chǎn)士建議使用跪位分娩[18-19]。然而，另一項聚焦于第二產(chǎn)程主動期助產(chǎn)實踐的研究結果顯示，第二產(chǎn)程主動期仍然以截石位分娩為主，81.2%的助產(chǎn)士建議產(chǎn)婦使用截石位分娩，僅有39.5%的助產(chǎn)士推薦坐位分娩，28.8%的助產(chǎn)士推薦跪位分娩，且研究發(fā)現(xiàn)助產(chǎn)士所在醫(yī)療機構等級越高，推薦坐位、跪位等直立位分娩的助產(chǎn)士比例越低（P<0.01），主要因為醫(yī)療機構等級越高，高危妊娠產(chǎn)婦占比越大，而高危妊娠產(chǎn)婦采用直立位分娩存在較大的安全隱患[18-19]。另一項來自法國的研究調(diào)查了551名自然分娩的產(chǎn)婦，得出了相似的結果，86.1%的產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程主動期使用截石位分娩，僅有1.9%的產(chǎn)婦使用直立位分娩[20]。而在瑞典，直立位分娩在第二產(chǎn)程的應用相對普遍。一項研究回顧了7所醫(yī)療機構連續(xù)7年的分娩數(shù)據(jù)，共納入113 279名自然分娩產(chǎn)婦，研究顯示最常用的第二產(chǎn)程分娩體位是坐位，38.5%的初產(chǎn)婦、41.3%的經(jīng)產(chǎn)婦和37.3%的剖宮產(chǎn)后陰道分娩產(chǎn)婦都使用了坐位分娩[21]。

在我國，第二產(chǎn)程直立位分娩在全國應用的調(diào)查數(shù)據(jù)并不充分，現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示直立位分娩在第二產(chǎn)程的應用較少。竇姍姍等[22]對河南省81所醫(yī)療機構助產(chǎn)適宜技術的應用現(xiàn)況進行了調(diào)查，研究顯示產(chǎn)婦在分娩過程中最常用的分娩體位仍然是傳統(tǒng)的截石位，僅有少數(shù)醫(yī)療機構開展直立位分娩，35.8%的醫(yī)療機構已開展自由體位分娩，其中8所（9.9%）醫(yī)療機構開展坐位分娩，7所（8.6%）開展手膝位分娩，5所（6.2%）開展蹲位分娩，4所（4.9%）開展跪位分娩。然而，竇姍姍等調(diào)研的是分娩體位在整個產(chǎn)程中的應用現(xiàn)狀，并未進一步調(diào)研分娩體位在第二產(chǎn)程的應用現(xiàn)況。盧常平等[23]對我國22個省、自治區(qū)、直轄市的1 213所醫(yī)療機構進行了自由體位應用的現(xiàn)況調(diào)查，研究顯示僅19所（1.7%）醫(yī)療機構在第二產(chǎn)程開展自由體位分娩，其中包括直立位分娩。

1.2 第二產(chǎn)程直立位分娩的研究現(xiàn)狀

國外早在1974年就已發(fā)表了有關第二產(chǎn)程直立位分娩的相關研究[24]?；仡檱馕墨I發(fā)現(xiàn)，相關研究主要聚焦于通過實驗性研究探討第二產(chǎn)程直立位分娩對分娩方式、第二產(chǎn)程時長、會陰裂傷、會陰切開、產(chǎn)后出血、Apgar評分等母嬰生理結局和對產(chǎn)婦的可控制感、滿意度等分娩體驗的影響[25-28]；通過隊列研究、病例對照研究探討第二產(chǎn)程直立位分娩是否是會陰裂傷的危險因素[29-31]；以及通過橫斷面調(diào)查及質(zhì)性研究或混合研究了解助產(chǎn)專業(yè)人員、產(chǎn)婦及陪產(chǎn)者對直立位分娩的認知[32-34]。

當前我國探討具體的某種直立位在第二產(chǎn)程應用效果的研究非常有限[35-37]，且國內(nèi)研究普遍在第二產(chǎn)程被動期應用直立位，當胎頭撥露后助產(chǎn)士往往協(xié)助產(chǎn)婦取截石位、半臥位或側臥位進行接產(chǎn)，僅有極少數(shù)研究在接產(chǎn)時讓產(chǎn)婦采用坐位、蹲位或跪位等直立位[35，38]。賈小燕等[39]認為在接產(chǎn)時產(chǎn)婦采用直立位對助產(chǎn)士的技能水平要求較高，且需要較多的助產(chǎn)人力資源配備以保障母兒安全。而我國當前助產(chǎn)人力資源較為緊缺，一項對我國1 213家醫(yī)療機構進行的全國性調(diào)查顯示，雖然當前我國產(chǎn)婦與助產(chǎn)士數(shù)量之比已基 本 滿足WHO推薦 的每1 000名產(chǎn)婦配備6名助產(chǎn)士的水平，但仍有73.5%的醫(yī)療機構表示需要招聘更多的助產(chǎn)士以滿足助產(chǎn)服務需求[23]。

此外，多項研究指出阻礙第二產(chǎn)程直立位分娩在臨床廣泛應用的重要因素是缺乏科學規(guī)范的第二產(chǎn)程直立位分娩實踐指導方案和缺乏對助產(chǎn)專業(yè)人員的知識和技能培訓[22-23，40]。科學規(guī)范的分娩管理是保障母嬰健康的重要途徑，WHO也明確指出我國應識別臨床實踐與指南推薦意見的差距，并制定科學規(guī)范的分娩期照護指導方案為臨床實踐提供參考[41]。然而通過系統(tǒng)的文獻回顧發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)外尚缺與第二產(chǎn)程直立位分娩有關的實踐方案。雖然當前有多部臨床實踐指南制定了有關第二產(chǎn)程直立位分娩的推薦意見，近年來也陸續(xù)發(fā)表了有關直立位分娩的高質(zhì)量系統(tǒng)評價[12，42-43]，但指南和系統(tǒng)評價來源的證據(jù)僅為理論依據(jù)，并沒有提供具體的、可操作的第二產(chǎn)程直立位分娩實踐方案，在一定程度上制約了直立位分娩的應用和推廣。

2 第二產(chǎn)程直立位分娩臨床應用的現(xiàn)存問題

2.1 適應證與禁忌證界定不清晰

WHO于2018年發(fā)布的產(chǎn)時管理改進分娩體驗指南[5]中建議在低危產(chǎn)婦中開展第二產(chǎn)程直立位分娩。國內(nèi)外多數(shù)研究選擇在年齡20～ 35歲、妊娠滿37足周至不滿42足周、單胎、頭位、無妊娠合并癥和分娩并發(fā)癥、符合陰道分娩指征的低危產(chǎn)婦中實施第二產(chǎn)程直立位分娩[26，37，44-46]。但亦 有研究者 認為伴有輕度妊娠合并癥的產(chǎn)婦也可以在第二產(chǎn)程使用直立位分娩。Thies-Lagergren等[47]采用隨機對照試驗探索第二產(chǎn)程分娩椅坐位分娩的應用效果，采用分娩椅分娩的產(chǎn)婦需滿足如下標準：妊娠滿37足周至不滿42足周、單胎、頭位、BMI<30 kg/m2，同時也包括伴有輕度妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)后計劃陰道分娩發(fā)生胎膜破裂后超過24小時無自發(fā)性宮縮的產(chǎn)婦。

另一方面，對于使用硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦能否在第二產(chǎn)程采用直立位分娩，現(xiàn)有研究證據(jù)存在爭議。WHO的產(chǎn)時管理改進分娩體驗指南[5]建議第二產(chǎn)程直立位分娩可以在使用“低劑量”硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦中應用。采用“低劑量”硬膜外鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦的活動不會受到過多限制，能夠在助產(chǎn)士協(xié)助下進行直立位的擺放。而Vincenzo等[48]發(fā)布的產(chǎn)科循證指南指出對于使用了硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦能否在第二產(chǎn)程進行直立位分娩，現(xiàn)有研究證據(jù)不足。一項Cochrane系統(tǒng)綜述對硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦第二產(chǎn)程直立位分娩相關RCT進行了系統(tǒng)檢索、評價與結果綜合，共納入8項RCT，結果顯示接受硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程使用直立位分娩與仰臥位分娩相比在第二產(chǎn)程時長、陰道助產(chǎn)率、會陰裂傷率、產(chǎn)后出血率等分娩結局指標上差異均無統(tǒng)計學意義，研究指出直立位分娩在第二產(chǎn)程應用的優(yōu)勢與風險尚不明確，未來仍需要開展更多的高質(zhì)量原始研究提供證據(jù)支持[42]。由此可見，在直立位分娩能否應用于硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦這一問題上，指南和系統(tǒng)評價來源的證據(jù)尚不一致。鑒于第二產(chǎn)程直立位分娩的適應證與禁忌證尚缺乏清晰的界定，需要系統(tǒng)檢索和評價現(xiàn)有證據(jù)且充分考慮我國的助產(chǎn)實踐現(xiàn)狀以明確第二產(chǎn)程直立位分娩的適應證與禁忌證。

2.2 實施方法不規(guī)范

有關直立位分娩的肢體擺放方法，國內(nèi)外研究在描述上存在差異?？山柚置涞?、分娩椅、分娩球和產(chǎn)床等輔助工具完成坐位分娩，使用除產(chǎn)床外的輔助工具時產(chǎn)婦須直坐，而使用產(chǎn)床時，可將產(chǎn)床床頭調(diào)整至一定角度。多項研究建議的產(chǎn)床角度存在一定差異。Schirmer等[49]將158名初產(chǎn)婦隨機分為兩組，一組產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程采用坐位分娩，另一組采用側臥位分娩，坐位分娩組調(diào)整產(chǎn)床角度使產(chǎn)婦軀干與水平面夾角呈60°。Ganapathy[50]探討第二產(chǎn)程坐位分娩應用效果的RCT中同樣將產(chǎn)床床頭搖高至與水平面呈60°角。陳華娟[51]對采用硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦第二產(chǎn)程坐位分娩的效果進行探索，建議調(diào)整產(chǎn)床角度為50°～70°。崔丹[52]將200名接受硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦隨機分為兩組，其中一組產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程使用坐位分娩，產(chǎn)婦坐于產(chǎn)床上，助產(chǎn)士將產(chǎn)床床頭搖高接近與地面垂直。由此可見，直立位分娩的臨床應用在擺放方法方面尚不一致，需要進一步統(tǒng)一和規(guī)范。

有關直立位的持續(xù)時間，現(xiàn)有研究存在較大差異。Thies-Lagergren等[47]的第二產(chǎn)程分娩椅坐位分娩試驗建議產(chǎn)婦坐于分娩椅上的持續(xù)時間不超過20分鐘，之后協(xié)助產(chǎn)婦離開分娩椅伸展下肢適當活動，經(jīng)過大約兩次宮縮后，再次坐回分娩椅上，以上過程反復進行直到胎兒娩出。20分鐘的時間設定旨在避免因坐位對會陰的長時間壓迫導致會陰水腫的發(fā)生。Simarro等[53]探討第二產(chǎn)程多種直立位交替使用對分娩結局的影響，共納入150名產(chǎn)婦，干預組產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程自由選擇坐位、跪位或蹲位，研究建議每種直立位的持續(xù)時間為5～30分鐘。崔丹[52]的研究建議直立位持續(xù)時間為10～15分鐘或持續(xù)5～6次宮縮。然而多數(shù)研究中并未對直立位分娩的持續(xù)時間進行明確界定[26，54-55]。

關于第二產(chǎn)程直立位分娩的更換時機，多數(shù)研究在胎頭撥露后助產(chǎn)士協(xié)助產(chǎn)婦取半臥位或側臥位進行分娩直至胎兒娩出，主要由于多數(shù)研究僅在第二產(chǎn)程被動期實施直立位分娩[26，28]。由此可見，在當前第二產(chǎn)程直立位分娩的相關文獻中，直立位分娩的具體實施方法缺乏規(guī)范性，無法為助產(chǎn)專業(yè)人員實施第二產(chǎn)程直立位分娩提供明確的參考。

2.3 潛在風險及其預防措施不明晰

由于第二產(chǎn)程直立位分娩尚未得到廣泛應用，助產(chǎn)專業(yè)人員對直立位分娩缺乏深入和清晰的認識，因而對其潛在風險和預防措施不甚了解。我國一項質(zhì)性研究對來自4所醫(yī)療機構的17名具有實施第二產(chǎn)程直立位分娩經(jīng)歷的助產(chǎn)士進行了半結構式訪談，旨在了解其對直立位分娩的認知情況，訪談結果顯示受訪的助產(chǎn)士對直立位分娩可能存在的風險認識不清晰，助產(chǎn)士認為直立位分娩可能存在較大的安全隱患（如嚴重的會陰裂傷和會陰水腫），但相關認識主要依據(jù)臨床經(jīng)驗，而缺乏明確的研究證據(jù)支持。

另一方面，有關第二產(chǎn)程直立位分娩的潛在風險，現(xiàn)有研究結論仍存在不一致的現(xiàn)象。在產(chǎn)后出血方面，Gupta等[12]對未使用硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦第二產(chǎn)程直立位分娩的RCT進行系統(tǒng)評價，在產(chǎn)后出血結局指標上共納入15項RCT，結果顯示直立位與水平位分娩之間的產(chǎn)后出血率差異無統(tǒng)計學意義（RR=1.59，95%CI：0.90～2.80，P>0.05）。而劉瑩等[56]的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程坐位分娩能夠顯著增加產(chǎn)后出血的發(fā)生風險（RR=3.29，95%CI：1.72～ 6.26，P<0.01）。在會陰裂傷方面，多項系統(tǒng)評價均顯示第二產(chǎn)程直立位分娩不存在重度會陰裂傷（Ⅲ度和Ⅳ度會陰裂傷）的潛在風險[12，42，56-57]。Gupta等[12]的系統(tǒng)評價在排除高偏倚風險研究后，發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程直立位分娩存在Ⅱ度會陰裂傷的潛在風險（RR=1.35，95%CI：1.10～1.67，P<0.01），但該系統(tǒng)評價發(fā)表于2017年，并非最新證據(jù)，需要更新。因此，亟須基于最新最佳證據(jù)厘清第二產(chǎn)程直立位分娩的潛在風險并明確其預防措施，為助產(chǎn)專業(yè)人員實施直立位分娩的過程中有效預防潛在風險確保母嬰安全提供保障。

3 小結

第二產(chǎn)程直立位分娩具有獨特的解剖生理優(yōu)勢，能夠優(yōu)化分娩結局和提升產(chǎn)婦的分娩體驗，且被國際上許多助產(chǎn)和婦產(chǎn)科專業(yè)組織推薦使用。然而由于目前缺乏明確的第二產(chǎn)程直立位分娩實踐方案，使得直立位分娩的臨床應用受到制約且缺乏規(guī)范性。本文通過對第二產(chǎn)程直立位分娩相關文獻的回顧與分析，發(fā)現(xiàn)目前第二產(chǎn)程直立位分娩的臨床應用在適應證與禁忌證、實施方法、潛在風險及其預防措施方面亟須進一步規(guī)范?；诖耍磥硇枰捎每茖W的方法構建適合我國助產(chǎn)實踐現(xiàn)狀的第二產(chǎn)程直立位分娩實踐方案，為第二產(chǎn)程直立位分娩的臨床實踐提供科學而具體的實踐指導。此外，未來還需要從助產(chǎn)專業(yè)人員、領導力投入和產(chǎn)婦意愿等多個角度探索直立位分娩應用和推廣的影響因素，采取更具針對性的實施策略，如對助產(chǎn)專業(yè)人員進行第二產(chǎn)程直立位分娩相關知識和技能培訓、對產(chǎn)婦進行直立位分娩的宣教，促進第二產(chǎn)程直立位分娩的應用和推廣。