護士創(chuàng)傷后成長研究的范圍綜述

王明景 王利敏 魯才紅 朱明元

高達70%的全球人口生命中至少會經(jīng)歷1次創(chuàng)傷事件[1]，而護士作為專業(yè)助人者，他們既處于高風(fēng)險、高壓力的工作環(huán)境中，又親歷患者搶救、離世等創(chuàng)傷性事件或場景，有更大概率會遭受創(chuàng)傷。這可能為護士帶來焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Post-Traumatic Stress Disorder，PTSD）等心理問題，使其處于繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激(Secondary Traumatic Stress，STS)的 高 風(fēng)險中，為其心理健康帶來更嚴峻的挑戰(zhàn)。然而遭受創(chuàng)傷事件也會伴隨著積極改變，即創(chuàng)傷后成長（Post-Traumatic Growth，PTG）；此外通過目睹或經(jīng)歷他人的創(chuàng)傷經(jīng)歷也可能帶來繼發(fā)性創(chuàng)傷（Secondary Traumatization，ST），產(chǎn) 生 類 似的積極改變，即替代性創(chuàng)傷后成長（Vicarious/Secondary Posttraumatic Growth，VPTG/SPTG），這種積極改變在護士群體中是普遍存在的[2]。研究顯示創(chuàng)傷后成長對維護護士心理健康，促進負性情緒正向轉(zhuǎn)化具有重要意義[3]。目前國內(nèi)外針對護士創(chuàng)傷后成長的研究相對較少，且測量工具使用、創(chuàng)傷后成長水平劃分及影響因素等研究結(jié)果存在部分不一致的地方。因此本文將以Arksey和O’Malley的范圍綜述方法為框架，對該領(lǐng)域研究現(xiàn)狀、測量工具及水平劃分、主要影響因素進行分析，為了解護士創(chuàng)傷后成長現(xiàn)狀，促進其創(chuàng)傷后積極轉(zhuǎn)變提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定研究問題

創(chuàng)傷后成長一方面被認為是努力應(yīng)對創(chuàng)傷事件產(chǎn)生的結(jié)果，另一方面也被作為應(yīng)對策略來緩解壓力、應(yīng)對創(chuàng)傷[4]。本研究中，主要認為創(chuàng)傷后成長是個體能夠有效應(yīng)對創(chuàng)傷而產(chǎn)生的積極結(jié)果。此外，有研究認為直接或間接性創(chuàng)傷后成長只是人為不必要的劃分，二者皆表現(xiàn)為創(chuàng)傷后積極改變[5]，因此本文也納入包含替代性創(chuàng)傷后成長的文獻。成立研究小組，根據(jù)“PCC”原則確立研究問題。首先，明確研究對象（Participants）為取得護士執(zhí)業(yè)證書的臨床護士。其次，明確研究情境（Context）為直接或間接經(jīng)歷可能引發(fā)創(chuàng)傷的事件或情境。最后，明確研究概念（Concept）為“創(chuàng)傷后成長”或“替代性創(chuàng)傷后成長”。閱讀文獻后，確定此次范圍綜述的研究問題： ①護士創(chuàng)傷后成長現(xiàn)狀，包括研究對象特征、創(chuàng)傷事件或情境、成長水平等；②創(chuàng)傷后成長測量工具及其使用情況；③護士創(chuàng)傷后成長的主要影響因素。

1.2 檢索策略

英文檢索詞為posttraumatic growth、post-traumatic growth、nurs*，中文檢索詞為創(chuàng)傷后成長、護士、護理人員。檢索采用主題詞及自由詞相結(jié)合的形式，數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)及中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）。英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例，檢索策略：(((posttraumatic growth[Title/Abstract]) OR (post-traumatic growth[Title/Abstract])) OR ("P o s t t r a u m a t i c G r o w t h，Psychological"[Mesh])) AND ((nurs*[Title/Abstract]) OR ("Nurses"[Mesh]))；中文數(shù)據(jù)庫以中國知網(wǎng)為例，檢索策略：(SU=‘護士’OR SU=‘護理人員’）AND SU=‘創(chuàng)傷后成長’。創(chuàng)傷后成長的概念是在1996年首次被提出的，故檢 索 時 限 為 從1996年1月1日至2021年8月1日。

1.3 文獻納入和排除標準

納入標準：①文獻中研究對象僅為護士，或者研究對象含護士且護士的相關(guān)結(jié)果數(shù)據(jù)被單獨報告、可被完整分離并提?。虎谘芯恐黝}為“創(chuàng)傷后成長”或“替代性創(chuàng)傷后成長”，且其為有效應(yīng)對創(chuàng)傷產(chǎn)生的結(jié)果；③文獻中討論了護士創(chuàng)傷后成長現(xiàn)狀、主要影響因素；④文獻類型為量性研究、質(zhì)性研究或混合性研究。

排除標準：①研究對象為實習(xí)護士、見習(xí)護士、護理專業(yè)學(xué)生；②研究類型為干預(yù)性研究；③文獻類型為會議文獻、案例報告、綜述等；④無法獲得全文的文獻；⑤重復(fù)發(fā)表的文獻；⑥非中英文文獻。

1.4 文獻篩選與資料提取

由2名研究者獨立對所得文獻進行篩選，提取資料信息并進行交叉核對；對于出現(xiàn)分歧的文獻與第3名研究者討論后決定是否納入。資料提取的內(nèi)容包括：發(fā)文時間、研究地區(qū)、研究類型、研究對象、創(chuàng)傷事件或情境、測量工具、主要影響因素。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

通過檢索得到文獻677篇，其中PubMed 110篇、Web of Science 207篇、Cochrane Library 23篇、中國知網(wǎng)34篇、萬方187篇、維普網(wǎng)16篇、CBM 100篇，去重后得到433篇；閱讀題目及摘要后，排除研究對象與主題不符347篇、文獻類型不符14篇，余72篇；閱讀全文后，排除與研究目的不符25篇、無全文文獻8篇、數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表3篇、研究質(zhì)量較差2篇、非中英文文獻1篇，最終共納入33篇文獻[5-37]。其中英文24篇、中文9篇。發(fā)文時間：2008年2篇，2009年1篇，2015年3篇，2016年1篇，2017年3篇，2018年4篇，2019年1篇，2020年7篇，2021年11篇。研究地區(qū)：美國5篇，英國1篇，以色列7篇，韓國4篇，羅馬尼亞1篇，新西蘭1篇，波蘭1篇，中國13篇。研究類型：量性研究26篇，質(zhì)性研究4篇，混合性研究3篇。

2.2 護士創(chuàng)傷后成長研究現(xiàn)狀

33篇文獻研究對象包括腫瘤科護士[5]、重癥監(jiān)護室護士[6]、急診科護士[7-10]、兒科護士[11-12]、助產(chǎn)士[13]、精神科護士[14]等各?？频淖o士。涉及的醫(yī)療機構(gòu)包括軍隊醫(yī)院[15]、康復(fù)醫(yī)院[16]、社區(qū)或診所[14]及其他類型醫(yī)療機構(gòu)[17-21]。創(chuàng)傷事件或情境包括新冠肺炎疫情[22-29]、戰(zhàn)爭[15，30-31]、地震災(zāi)害[32]、醫(yī)院工作中二次接觸暴力事件[33]、遭受工作場所暴力[34-35]、創(chuàng)傷性分娩[13]、照護臨終患者或經(jīng)歷患者死亡[10，36-37]。創(chuàng)傷后成長測量工具多使用Tedeschi與Calhoun于1996年編制的21個條目的創(chuàng)傷后成長評定量表（Posttraumatic Growth Inventory，PTGI），該量表包括與他人關(guān)系、新的可能性、個人力量、精神變化和對生活的欣賞5個維度，采用Likert 6級評分法。各地區(qū)研究者多在該量表基礎(chǔ)上進行修訂[38]，如1篇研究使用10個條目的PTGI簡版量表[22]，韓國版量表則修訂為16個條目、4個維度[6-7，37]。國內(nèi)多采用汪際[39]修訂的20個條目的PTGI版本，該版本刪除了原版中“我的宗教信仰更加堅定了”這一條目，采取Likert 6級評分法，從“完全沒有”到“非常多”依次計0～5分，總分為0～100分，分值越高，說明創(chuàng)傷后成長水平越高[18，23-24，27，32，34-35]。個別研究評分未采用Likert 6級評分法：1篇采用Likert 4級評分法[16]，還有1篇研究采用Likert 5級評分法[31]。33篇文獻研究結(jié)果顯示，護士在遭受直接或間接創(chuàng)傷后會出現(xiàn)不同水平的創(chuàng)傷后成長。對來自中國的13篇研究進行分析，4篇使用汪際[39]的量表的研究報告了成長水平的劃分標準[18，23-24，27]：①條目均分＞3分或總均分>60分，為中等及以上水平[23-24]；②總均分≤60分為低水平，61～<66分為中等水平，≥66分為高水平[27]；③總均分<60分為低水平，60～79分為中等水平，≥80分為高水平[18]。

2.3 護士創(chuàng)傷后成長主要的影響因素

2.3.1 社會人口學(xué)因素

性別[19，34]、年齡[6，9，18]、工作年限[6，9，23]、職 稱[18，20，25，27，34]、文化 程度[20，25，27]、婚姻狀況[18，20，34]、子女狀況[18，24]等均可能與創(chuàng)傷后成長有關(guān)。女性與高創(chuàng)傷后成長水平有關(guān)[34]，且性別和職業(yè)之間可能存在交互作用，即在男性中護士與醫(yī)生創(chuàng)傷后成長水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而在女性中護士相較于醫(yī)生表現(xiàn)出更高的創(chuàng)傷后成長水平[19]。年齡越高[6，18]、工作年限越長[6，9，23]的護士創(chuàng)傷后成長水平越高；而麻笑嬌等[9]報告結(jié)果顯示不同觀點，其指出年齡在30～ 40歲的急診護士創(chuàng)傷后成長水平最低。高職稱護士相較于較低職稱護士表現(xiàn)出更高的成長水平[18，27，34]；但Zhang等[25]的研究指出隨著職稱升高，創(chuàng)傷后成長水平在逐漸降低；Okoli等[20]的研究也指出，高級實踐護士/臨床護士相較于助理護士表現(xiàn)出更低水平的創(chuàng)傷后成長。文化程度越高，創(chuàng)傷后成長水平也越高；研究生學(xué)歷可能與更高水平的成長有關(guān)，本科護士相比大專護士也表現(xiàn)出更高水平的成長[20，25，27]。此外，已婚[18，34]、有子女[18，24]的護士創(chuàng)傷后成長水平更高；但也有結(jié)果顯示，未婚與更高水平的成長有關(guān)[20]。

2.3.2 創(chuàng)傷事件相關(guān)因素

不同類型的創(chuàng)傷可能會影響創(chuàng)傷后成長的水平，遭受性暴力和身體暴力的護士創(chuàng)傷后成長水平要低于遭受心理暴力的護士[20，34]。不同程度的創(chuàng)傷也可能與創(chuàng)傷后成長有關(guān)[14，16-18，25，31，33，36]。ST/STS與（替代性）創(chuàng)傷后成長間可呈正相關(guān)[16，18]、負相關(guān)[17，36]或無關(guān)[8，21]。Zerach等[14]研究發(fā)現(xiàn)，ST與替代性創(chuàng)傷后成長在社區(qū)護士中呈正相關(guān)，在精神科護士中卻呈現(xiàn)負相關(guān)。PTSD與創(chuàng)傷后成長間的關(guān)系也不一致[14，25，31，33]，創(chuàng)傷事件嚴重程度、護士PTSD癥狀與創(chuàng)傷后成長之間可能存在正相關(guān)關(guān)系[31，33]，也可能存在負相關(guān)關(guān)系[25]。

2.3.3 心理相關(guān)因素

反芻性沉思與創(chuàng)傷后成長有關(guān)[6，23，29，35]。目的性反芻與創(chuàng)傷后成長呈正相關(guān)[6，23，35]，而侵入性反芻與創(chuàng)傷后成長間關(guān)系并未獲得一致結(jié)論，二者既可能呈正相關(guān)[35]，也可能呈負相關(guān)[23]。護士心理彈性越好[7，9，36]，創(chuàng)傷帶來的核心信念挑戰(zhàn)程度越高[11，13，15]，創(chuàng)傷后成長水平也越高。經(jīng)歷患者死亡后，護士心理痛苦程度也與創(chuàng)傷后成長呈正相關(guān)[37]。此外，高自我效能[25]、積極外向型人格[34]、對防疫一線工作的自信[23]等也與更高水平的創(chuàng)傷后成長有關(guān)。

2.3.4 應(yīng)對方式

應(yīng)對方式是影響護士創(chuàng)傷后成長的重要因素[6，16，18，20，25-26]。以問題或情緒為導(dǎo)向的應(yīng)對方式皆可以促進創(chuàng)傷后成長的發(fā)生[16]；其他積極應(yīng)對方式，如選擇健康生活行為[18，20]、自我友善、正念[6]等，也與更高水平的創(chuàng)傷后成長有關(guān)。

2.3.5 社會支持

許多研究皆指出社會支持可促進創(chuàng)傷后成長[7，17，23-29，32]。來自組織[23，27]、家 庭 或 朋 友[24，28，32]、同 事[7，29，32]等的支持及良好的工作關(guān)系如與護士長[7]、患者[27]的良好關(guān)系等，均可以促進護士創(chuàng)傷后成長。Lee等[29]的質(zhì)性研究也指出，新冠肺炎疫情期間來自公眾的情感、物質(zhì)等支持性資源，可以給予護士力量，促進創(chuàng)傷后成長。

3 討論

3.1 創(chuàng)傷后成長測量工具使用、水平劃分、研究結(jié)果報告不夠規(guī)范

由于文化背景不同、研究人群存在差異，不同國家測量工具的條目、維度及量表信度、效度等也會發(fā)生改變，這導(dǎo)致部分研究結(jié)果之間缺乏可比性[39]。僅對國內(nèi)研究分析，研究工具的使用也存在一定問題，如大多研究雖使用汪際[39]的20個條目的中文版量表，研究工具報告中卻仍為21個條目原量表[18，34-35]；4篇研究使用中文版量表，但創(chuàng)傷后成長水平劃分卻出現(xiàn)3個標準[18，23-24，27]；部分研究并未指出水平劃分標準，就直接得出結(jié)論[28，34-35]。分析部分問題產(chǎn)生原因如下。首先，汪際[39]是根據(jù)意外創(chuàng)傷者這一群體修訂得到創(chuàng)傷后成長量表的，部分使用者可能考慮到研究對象的改變，因此仍使用其未刪減條目的中文翻譯版本，但并未在其研究中詳細說明。其次，汪際[39]在研究中明確，60分≤總均分＜66分為中等水平成長，≥66分為高水平成長，崔金銳等[27]的研究中創(chuàng)傷后成長中、高水平的劃界值也同為60和66分，而其他3篇研究的劃分標準皆出自國外研究，國內(nèi)外劃分標準出現(xiàn)不一致[18，23-24]。這些問題皆對報告結(jié)果的可信性造成一定影響，研究者應(yīng)按照測量工具的標準使用方法進行調(diào)查，明確創(chuàng)傷后成長的劃分標準，規(guī)范報告結(jié)果。

3.2 創(chuàng)傷后成長的部分影響因素仍存在爭議，需要進一步探索

3.2.1 社會人口學(xué)因素

雖然年齡、職稱、婚姻狀況與創(chuàng)傷后成長之間的關(guān)系存在差異，但產(chǎn)生差異的原因卻存在共同點，即不同人口學(xué)特征的護士經(jīng)歷不同創(chuàng)傷事件時，擁有的內(nèi)外部應(yīng)對資源越多、應(yīng)對創(chuàng)傷的能力越強，表現(xiàn)出的創(chuàng)傷后成長水平也越高。年齡越高[6，18]，職稱越高[18，27，34]，意味著工作經(jīng)驗、人生閱歷等內(nèi)部資源越豐富，也更能整合利用外部資源，采用更加積極的應(yīng)對方式；而已婚[18，34]則意味著可受到更多來自家庭系統(tǒng)的情感、物質(zhì)等支持性資源，因此皆可表現(xiàn)出更高水平的創(chuàng)傷后成長。麻笑嬌等[9]的研究雖指出中等年齡組（30～40歲）的急診護士表現(xiàn)出創(chuàng)傷后成長水平更低，但其與年齡越高、成長水平越高這一結(jié)果并不完全矛盾。一是各研究年齡分組不同，整體來看，年齡在30～40歲的護士仍處于相對年輕水平；二是這一結(jié)果的出現(xiàn)可能不僅與年齡有關(guān)，其還受到工作環(huán)境、家庭因素等多方面影響。Zhang等[25]研究雖顯示低職稱護士相較于高職稱護士表現(xiàn)出更高水平的創(chuàng)傷后成長，但這一結(jié)果出現(xiàn)的原因也是相似的，即低職稱護士接受的培訓(xùn)及考核更頻繁，應(yīng)對創(chuàng)傷的信心、技能等內(nèi)外部資源皆被進一步提升。因此要綜合看待和評估社會人口學(xué)因素與創(chuàng)傷后成長之間的關(guān)系，對于不同特征的護士需要多方面評估其應(yīng)對資源和能力，早期給予支持和干預(yù)，促進創(chuàng)傷后成長。

3.2.2 創(chuàng)傷事件相關(guān)因素

首先，創(chuàng)傷暴露程度高的個體可能表現(xiàn)出更嚴重的創(chuàng)傷后應(yīng)激，即PTSD/STS癥狀更嚴重，然而創(chuàng)傷暴露程度高并不意味著成長水平更高。對于個體而言，沒有創(chuàng)傷便不會有創(chuàng)傷后成長，但過輕的創(chuàng)傷可能不足以引起成長，而過重的創(chuàng)傷又會超過其承受能力，更不利于成長的發(fā)生[40]。因此，只有適度的創(chuàng)傷暴露才可能引起個體創(chuàng)傷后成長，并且為成長提供空間，呈現(xiàn)出正相關(guān)[16，18，31，33]。這也進一步解釋了Zerach等[14]的研究結(jié)果，即精神科護士相較于社區(qū)護士處于持續(xù)的創(chuàng)傷壓力之中，且創(chuàng)傷一旦發(fā)生，暴露程度更高，更易超出個體承受限度，因而在精神科護士中創(chuàng)傷程度與創(chuàng)傷后成長間呈負相關(guān)，而在社區(qū)護士中呈正相關(guān)。其次，創(chuàng)傷事件的發(fā)生雖然是短暫的，但其影響卻是持續(xù)、動態(tài)的，即隨著時間的變化，創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)與成長水平也發(fā)生著改變。有研究認為，在創(chuàng)傷后短時間內(nèi)，創(chuàng)傷后成長可以緩解創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀[40]，從而呈現(xiàn)出負相關(guān)[17，25，36]；而長時間來看，創(chuàng)傷后成長是由創(chuàng)傷暴露所引起的積極結(jié)果，因而呈現(xiàn)正相關(guān)[16，18，31，33]。但當(dāng)前研究多為簡單的橫斷面研究，其僅能說明創(chuàng)傷后應(yīng)激與創(chuàng)傷后成長在某一時間點的關(guān)系，并不能呈現(xiàn)其隨時間的動態(tài)變化，因而不同測量時間可能呈現(xiàn)出不同的結(jié)果。未來可進一步開展縱向研究，了解隨時間變化創(chuàng)傷后應(yīng)激與創(chuàng)傷后成長之間的動態(tài)關(guān)系。

3.2.3 心理相關(guān)因素

侵入性反芻會使創(chuàng)傷事件反復(fù)重現(xiàn)于個體認知世界中，它會增加個體對創(chuàng)傷事件的消極評價，引發(fā)緊張、無助等負性情緒，加劇創(chuàng)傷應(yīng)激，從而阻礙創(chuàng)傷后成長[23]。但是有研究指出，侵入性反芻對于個體心理的影響并非一直都是消極的，它也存在積極作用，其也可能通過催化目的性反芻的產(chǎn)生來實現(xiàn)個體創(chuàng)傷后成長[40]，因而表現(xiàn)出正相關(guān)[35]。從創(chuàng)傷后時間歷程來看，在創(chuàng)傷初期侵入性反芻會加重個體心理壓力，帶來消極影響；然而隨時間發(fā)展，部分個體在社會支持等因素影響下，可以跳出侵入性反芻這一負性思維，對創(chuàng)傷事件進行重新加工和主動思考。而前期的消極思考也為后續(xù)的積極加工積累了素材，使個體發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷事件的積極意義，最終獲得成長。因此，侵入性反芻與創(chuàng)傷后成長的相關(guān)性可能受創(chuàng)傷發(fā)生時間、個體環(huán)境因素影響呈現(xiàn)出不同結(jié)果。未來還需要進一步研究護士反芻性沉思的動態(tài)變化，探索促使侵入性反芻向目的性反芻轉(zhuǎn)變的影響因素，從而實現(xiàn)創(chuàng)傷后積極改變。

3.3 有效應(yīng)對方式、良好社會支持是實現(xiàn)創(chuàng)傷后成長的重要因素

有效應(yīng)對是實現(xiàn)創(chuàng)傷后成長的重要因素[26]。以問題或情緒為導(dǎo)向的應(yīng)對方式，可以減輕創(chuàng)傷事件壓力，緩解負性情緒，對身心健康起到重要的保護作用[16]；正念、自我友善等積極應(yīng)對措施更可以促使護士產(chǎn)生正向的心理成長[6]。此外，社會支持對于創(chuàng)傷后成長也具有積極的作用，其可以來自個體[7，24，28，32]、組織[23，27]、社會公眾[29]等多方面。良好的社會支持不僅可以為護士提供應(yīng)對創(chuàng)傷的外部資源，還可以給予其緩解負性情緒的情感支持，營造自我表露、理解接納的安全氛圍[40]。因此，雖然創(chuàng)傷事件類型存在差異，但有效應(yīng)對方式、良好社會支持對緩解創(chuàng)傷、促進成長的積極作用卻是肯定的。管理者應(yīng)制定完善的創(chuàng)傷預(yù)防與處理流程，提供相應(yīng)的組織培訓(xùn)，加強護士有效應(yīng)對創(chuàng)傷的能力；創(chuàng)傷發(fā)生后，要綜合評估和調(diào)動護士可利用的社會支持，提供情感、物質(zhì)等支持性資源，促進護士積極轉(zhuǎn)變。

3.4 局限性

本研究只對納入文獻進行了描述，未進行嚴格的質(zhì)量評價和報告學(xué)評價。另外，僅納入主題為“創(chuàng)傷后成長”或“替代性創(chuàng)傷后成長”的文獻，并未包括與此主題相似文獻，例如創(chuàng)傷后積極體驗、感知到的益處等，后續(xù)可進一步擴大研究主題范圍。

4 小結(jié)

護士在直接或間接經(jīng)歷創(chuàng)傷后可出現(xiàn)創(chuàng)傷后成長表現(xiàn)；通過促使護士采取有效應(yīng)對方式、給予良好的社會支持，可促進護士積極轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)成長。目前國內(nèi)關(guān)于護士創(chuàng)傷后成長的研究并不多，且測量工具的使用需要進一步規(guī)范。未來還應(yīng)進一步探索影響護士創(chuàng)傷后成長的爭議因素，開展縱向前瞻性研究，了解護士創(chuàng)傷后成長的動態(tài)發(fā)展過程，及時提供干預(yù)和支持，促進其創(chuàng)傷后成長。