患者知情同意能力研判*

葉 欣

引言

在法理上，患者知情同意能力與患者知情同意權(quán)利密切相關(guān)。就我國現(xiàn)有立法來而言，諸如《醫(yī)院工作制度》《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》等均設(shè)有醫(yī)方告知義務(wù)或患者知情同意權(quán)條款，但均未對(duì)患者知情同意能力的判定做出明確、統(tǒng)一的規(guī)定?！吨腥A人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》《中華人民共和國民法典》及最高人民法院醫(yī)療方面相關(guān)的司法解釋在一般意義上對(duì)知情同意權(quán)作了規(guī)定，但這些規(guī)定能否直接作為患者知情同意能力之判定依據(jù)，尚需法理支持。

在理論界，不同領(lǐng)域的學(xué)者對(duì)患者知情同意能力及其判斷標(biāo)準(zhǔn)問題已經(jīng)做了較為深入的研究。比如，有學(xué)者認(rèn)為患者的同意是有效醫(yī)療行為的前提，而患者之同意能力則是其同意之有效性的必要條件；(3)參見黃丁全：《醫(yī)事法新論》，法律出版社2015年版，第218頁。有學(xué)者從比較法的視野，根據(jù)發(fā)達(dá)國家通說，認(rèn)為確定患者同意能力不宜以民事行為能力為判斷標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)以是否具有對(duì)同意之內(nèi)容、意義和效果的理解能力為依據(jù)；(4)參見季濤：《誰是醫(yī)療關(guān)系中知情同意權(quán)的主體？》，載《浙江社會(huì)科學(xué)》2010年第2期。有學(xué)者認(rèn)為介入性醫(yī)療活動(dòng)涉及的是對(duì)自己權(quán)利的處分，理論上并不需要其具備行為能力,而只要患者具有對(duì)相關(guān)診療行為的風(fēng)險(xiǎn)、后果必要的辨識(shí)能力和理解能力即可；(5)陸青、章曉英：《民法典時(shí)代近親屬同意規(guī)則的解釋論重構(gòu)》，載《浙江大學(xué)學(xué)報(bào)(人文社會(huì)科學(xué)版)》2020年第6期。亦有學(xué)者從未成年人的權(quán)利保護(hù)出發(fā)，認(rèn)為醫(yī)療領(lǐng)域通常推定未成年人沒有醫(yī)療決定權(quán)，限制了未成年人的權(quán)利，尤其是未成年人已具備了對(duì)其疾病與醫(yī)療真正理解、判斷、決定的能力。(6)參見李燕：《未成年人醫(yī)療決定模式的民法典解讀》，載《政法論叢》2021年第3期。

綜合既有研究成果，有關(guān)患者知情同意能力的界定多與民法上的行為能力、意思能力等相勾連。鑒于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)之特殊性，有必要在學(xué)理上將患者同意能力從一般意義上行為能力或意思能力區(qū)分開，從而為醫(yī)療實(shí)踐中患者知情同意能力之判定提供理論支撐。其本質(zhì)而言，患者知情同意能力的獨(dú)立判定說之要義有二：一是尊重患者自身意愿和同意權(quán)，二是最大限度規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)——從同意的阻卻違法性角度來說，醫(yī)方有效告知患者醫(yī)療信息及方案后，由具有知情同意能力的患者自由選擇、自主決定、自擔(dān)后果，在有效保障患者權(quán)利的同時(shí)，也阻卻了醫(yī)方醫(yī)療行為可能的違法性。對(duì)于醫(yī)患雙方而言，對(duì)知情同意權(quán)能力的判定標(biāo)準(zhǔn)處置得當(dāng)，意味著可以進(jìn)一步促成醫(yī)患關(guān)系達(dá)到更加和諧、互信、共贏的良好情境。

一、患者同意能力論說

在一般意義上，能力是指判斷特定的個(gè)體是否具備必要的認(rèn)知、決策、情感和實(shí)踐技能，從而能夠充分完成特定任務(wù)(如駕駛)，或做出特定決定(如拒絕醫(yī)療治療)。(7)Moye, J. and Braun, M.，Assessment of capacity. In P. Lichtenberg (Ed.), Handbook of Assessment in Clinical Gerontology, 2nd edn, 2010，p.581. San Diego: Elsevier.在民法上，“知情同意能力是一個(gè)關(guān)于智力屬性的復(fù)雜概念，通常被模糊地被稱為‘能力(competence)’。雖然這個(gè)術(shù)語通常被用來衡量決策能力，但對(duì)于能力的標(biāo)準(zhǔn)，即使是成年人，也沒有達(dá)成一致的標(biāo)準(zhǔn)。我們只認(rèn)同一點(diǎn)，即所選擇的任何能力標(biāo)準(zhǔn)都應(yīng)該是最低限度的標(biāo)準(zhǔn)。這意味著我們將接受決策者的各種能力，但將尋求建立一個(gè)底線，低于這個(gè)底線，潛在決策者將被取消資格?！?8)King N.M.,Cross A.W.,Children as decision makers :guidelines for pediatricians .The juournal of pediatrics, 1989 ，July ，Volume 115，p.12.據(jù)此，患者知情同意能力是指了解醫(yī)療信息和風(fēng)險(xiǎn)、做出醫(yī)療選擇并予以表達(dá)的能力或資格。目前，理論界對(duì)于患者同意能力性質(zhì)的論說主要有行為能力說、識(shí)別能力說、意思能力浮動(dòng)說等觀點(diǎn)。

(一)行為能力說

行為能力說之要義在于：將行為能力狀態(tài)作為患者能否行使同意權(quán)、接受醫(yī)方告知的判定條件。比如，有學(xué)者認(rèn)為患者的同意能力標(biāo)準(zhǔn)“應(yīng)當(dāng)要求其具有民事行為能力，而且應(yīng)當(dāng)是完全民事行為能力”；(9)周友軍：《論中國侵權(quán)法上的知情同意規(guī)則》，載《北京航空航天大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2011年第4期。也有學(xué)者認(rèn)為患者不具備完全的民事行為能力屬于“不能”向患者說明的情形；(10)楊麗珍：《“告知后同意”：〈民法典〉第1219條第1款的解釋論展開》，載《西北大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》2020年第6期。“如果患者具有完全民事行為能力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就必須向其本人履行告知義務(wù)”。(11)楊立新：《醫(yī)療損害責(zé)任法》，法律出版社2012年版，第261頁。

但是，參照行為能力類型的劃分標(biāo)準(zhǔn)判定患者的知情同意能力，既過于硬性僵化，也無法契合醫(yī)療實(shí)際。主要理由如下：其一，從理論性的維度看，行為能力一以貫之的全有或全無的類型化，在醫(yī)療領(lǐng)域中已經(jīng)暴露出不合時(shí)宜的問題?！芭c行為能力不同,判斷同意能力具有情境化的特質(zhì),需要結(jié)合具體診療場景進(jìn)行個(gè)案考察?！?12)同前注③，陸青、章曉英文。因此，患者知情同意能力之判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)遵循具體化、個(gè)案化之原則；其二，從現(xiàn)實(shí)性的維度看，即便是同一主體，若配置相應(yīng)的行為能力判定標(biāo)準(zhǔn)，其自主決定也將產(chǎn)生不同的法律效果。在醫(yī)療領(lǐng)域，基于患者利益保護(hù)的考慮，對(duì)于其知情同意能力，需要具體細(xì)致的判定方式，而不宜簡單地套用民法上的行為能力標(biāo)準(zhǔn)?！霸谝话阈葬t(yī)療行為，依其智力的成熟狀態(tài)，已足以識(shí)別醫(yī)療行為之性質(zhì)，亦即可以理解同意內(nèi)容、意義和效果，即應(yīng)認(rèn)為有同意能力，至于是否達(dá)到一定之年齡，或民法上的行為能力人均非必要條件。”(13)同前注①，黃丁全書，第218頁。對(duì)未成年人而言，也應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同性質(zhì)的行為劃分不同的判定標(biāo)準(zhǔn)，更有利于其利益的保護(hù)?！皩?duì)于諸如遺囑、收養(yǎng)、醫(yī)療決定等領(lǐng)域，法律可以設(shè)立特殊的行為能力判斷標(biāo)準(zhǔn)，以更大限度地尊重未成年人的意思自治。”(14)彭誠信、李貝：《民法典編纂中自然人行為能力認(rèn)定模式的立法選擇——基于個(gè)案審查與形式審查的比較分析》，載《法學(xué)》2019年第2期。

(二)識(shí)別能力說

顧名思義，識(shí)別能力說的要義在于：主張以識(shí)別能力作為醫(yī)療同意能力的具體判斷標(biāo)準(zhǔn)。如德國通說認(rèn)為：“允諾是被害人對(duì)自己權(quán)益的處分，故不能完全適用民法關(guān)于行為能力的規(guī)定，原則上應(yīng)不以行為能力為要件，而應(yīng)以個(gè)別的識(shí)別能力為標(biāo)準(zhǔn)；”(15)王澤鑒：《侵權(quán)行為》，北京大學(xué)出版社2009年版，第227頁。亦有我國學(xué)者認(rèn)為：“既然受害人同意能力應(yīng)適用識(shí)別能力來判斷，醫(yī)療決定在性質(zhì)上又屬于受害人同意，那么醫(yī)療決定能力理應(yīng)適用識(shí)別能力標(biāo)準(zhǔn)；”(16)孫也龍：《醫(yī)療決定代理的法律規(guī)制》，載《法商研究》2018年第6期。我國臺(tái)灣地區(qū)學(xué)者同樣認(rèn)為：“病患之同意能力系于病患個(gè)別之識(shí)別能力而非行為能力。在病患為完全行為能力人，但欠缺辨別是非善惡之判斷能力時(shí)，仍因無識(shí)別能力，而無同意能力。反之，在病患為限制行為能力人時(shí)，只須具有識(shí)別能力，仍得為有效之同意?！?17)陳富聰：《告知后同意與醫(yī)師說明義務(wù)(下)》，載《月旦法學(xué)教室》第82期。

但是，識(shí)別能力標(biāo)準(zhǔn)也不宜適用于醫(yī)療領(lǐng)域中的患者知情同意能力。主要理由如下：其一，識(shí)別能力有著不同的適用場合，且分別蘊(yùn)涵不同的內(nèi)容和意義。比如，在我國司法實(shí)踐中，識(shí)別能力通常被認(rèn)為是與侵權(quán)責(zé)任能力相關(guān)聯(lián)的概念，大多適用于侵權(quán)行為人是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的情境，“無識(shí)別能力者，不能認(rèn)識(shí)其行為的危險(xiǎn)，進(jìn)而在行為上有所選擇或控制，因此，不應(yīng)使其負(fù)侵權(quán)行為的損害賠償責(zé)任，以保護(hù)無識(shí)別能力的行為人”。(18)參見深圳市中級(jí)人民法院2018粵03民終5298號(hào)民事判決書。在我國臺(tái)灣地區(qū)，有學(xué)者將識(shí)別能力直接指稱侵權(quán)責(zé)任能力，即為在法律上是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任和后果的能力?！扒謾?quán)行為責(zé)任的成立，須以識(shí)別能力為必要，無識(shí)別能力者無責(zé)任能力”。(19)同前注，王澤鑒書，第257頁。但是，醫(yī)療領(lǐng)域中的患者知情同意能力是關(guān)涉患者作出醫(yī)療上的選擇和決定是否有效的問題，一旦對(duì)患者產(chǎn)生不利影響時(shí)，是否可以達(dá)到阻卻醫(yī)方醫(yī)療行為違法性的效果。其二，識(shí)別能力的基準(zhǔn)設(shè)定較高，若在醫(yī)療領(lǐng)域中采用識(shí)別能力標(biāo)準(zhǔn)，勢必徒增患者知情同意能力判定門檻。比如，日本法在判定是否設(shè)立監(jiān)護(hù)時(shí)，使用的是“辨識(shí)事理的能力”一詞，它與意思能力不同，“是更高層次的精神能力，因?yàn)樗笤谟幸馑寄芰Φ耐瑫r(shí)，……能充分認(rèn)識(shí)自己的利害得失并依照經(jīng)濟(jì)合理性為意思決定的能力?！?20)彭誠信、李貝：《現(xiàn)代監(jiān)護(hù)理念下監(jiān)護(hù)與行為能力關(guān)系的重構(gòu)》，載《法學(xué)研究》2019年第4期。但在醫(yī)療領(lǐng)域中，患者知情同意能力之判斷，無須具備充分認(rèn)識(shí)后果的辨識(shí)能力之要件，因此，患者知情同意能力與侵權(quán)法上的識(shí)別能力在構(gòu)成要件上存在明顯差異。

(三)意思能力浮動(dòng)說

意思能力浮動(dòng)說的要義在于：醫(yī)療決定能力比照意思能力而決定，而不是參照行為能力，并根據(jù)所需決定事項(xiàng)面臨的風(fēng)險(xiǎn)而浮動(dòng)調(diào)整。比如，Appelbaum和Gutheil認(rèn)為：當(dāng)醫(yī)療行為危險(xiǎn)性高，意思能力的判別則越嚴(yán)格；當(dāng)醫(yī)療行為之危險(xiǎn)性低時(shí)，意思能力的判別則較為寬松，即以浮動(dòng)基準(zhǔn)判斷之；(21)Appelbaum PS, Gutheil TG. Clinical handbook of psychiatry and the law. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins 1991，p.224.Shulman等認(rèn)為若當(dāng)事人所處的環(huán)境越復(fù)雜，對(duì)于實(shí)現(xiàn)其個(gè)人意愿就更需謹(jǐn)慎，因此確認(rèn)他的認(rèn)知功能或情緒穩(wěn)定度的標(biāo)準(zhǔn)則會(huì)越嚴(yán)格。(22)Shulman K.,et al.，Contemporaneous assessment of testamentary capacity，International Psychogeriatrics，2009，21:3，p.435.我國臺(tái)灣地區(qū)也有學(xué)者認(rèn)為：“意思能力是指能判斷自己行為可產(chǎn)生何種結(jié)果之精神能力，或稱心智能力，是行為能力及責(zé)任能力的基礎(chǔ)，與決定能力本質(zhì)上相同，每個(gè)行為所需之意思能力(判斷力)不一致，有無意思能力的判斷是依照行為種類與個(gè)案事實(shí)個(gè)別判定，而非以行為能力的有無為判斷?！?23)王敏真、黃詩淳等：《關(guān)于意思能力受損病人之醫(yī)療決策——如何在自主、代理、最佳利益及醫(yī)療品質(zhì)間取得最佳平衡》，載《臨床醫(yī)學(xué)》2019年第2期。

意思能力浮動(dòng)說關(guān)注到患者能力變化的情景，但同樣不宜適用于醫(yī)療領(lǐng)域。主要理由如下：其一，意思能力浮動(dòng)說未明確區(qū)分成年患者與未成年患者的類型化不同。依附于患者的同意能力會(huì)發(fā)生動(dòng)態(tài)變化，與定型化的行為能力之間也會(huì)發(fā)生漸次分離，并非固化恒定的狀態(tài)。不同年齡層次的主體可能不一定體現(xiàn)出與年齡成正比的意思能力狀態(tài)。在醫(yī)療過程中，成年患者與未成年患者在不同時(shí)間、階段或受藥物作用影響，其醫(yī)療同意能力情形也會(huì)出現(xiàn)差異?！耙馑寄芰κ且环N事實(shí)上的心理內(nèi)在，應(yīng)就具體人、具體行為進(jìn)行具體判斷”。(24)常鵬翱：《意思能力、行為能力與意思自治》，載《法學(xué)》2019年第3期。但是如何判定既符合醫(yī)療實(shí)際又具有可操作性，仍需要予以進(jìn)一步的研究。其二，未明確區(qū)分醫(yī)療領(lǐng)域所需的同意能力與一般事項(xiàng)所需的意思能力。需要考量醫(yī)療事項(xiàng)與一般事項(xiàng)在性質(zhì)上的區(qū)別，因?yàn)獒t(yī)療事項(xiàng)主要涉及患者的人身性利益，一般事項(xiàng)涉及范圍則較為廣泛，還包括財(cái)產(chǎn)性利益?？v觀我國《民法通則》第13條、《民法總則》第21-22條、《民法典》第21條之規(guī)定，不能辨認(rèn)自己行為的成年人和未成年人則為無民事行為能力人，在如何認(rèn)定方面也是依循個(gè)性化判定模式，但并未明確區(qū)分財(cái)產(chǎn)管理行為和人身利益的行為。

二、知情同意能力獨(dú)立說何以必要

患者知情同意能力獨(dú)立說之要義在于強(qiáng)調(diào)：將患者知情同意能力概念從民法上的行為能力、意思能力以及侵權(quán)法上的識(shí)別能力區(qū)分開來，形成專門適用于醫(yī)療領(lǐng)域的患者知情同意能力理論，從而為環(huán)設(shè)知情同意能力判定基準(zhǔn)的具體化和專門化提供理論支撐。

(一)法理層面：有利于醫(yī)療決定效力的認(rèn)定

在我國，行為能力大概率的反映了意思能力狀況，亦就是說行為能力的存在是為了實(shí)踐操作的簡便易行，大致吻合民事主體意思能力的現(xiàn)實(shí)情態(tài)。但越來越多的學(xué)者認(rèn)為意思能力與行為能力的不能等同，即不論是否屬于完全民事行為能力人，意思能力有可能并不一定與行為能力一一對(duì)應(yīng)。(25)參見朱慶育：《民法總論》，北京大學(xué)出版社2016年版，第238頁；李永軍：《從〈民法總則〉第143條評(píng)我國法律行為規(guī)范體系的缺失》，載《比較法研究》2019年第1期。。而在醫(yī)療領(lǐng)域，亦不能簡單地出于操作簡便的考慮，而是需要基于個(gè)性化的判定和尊重個(gè)人自主權(quán)的立足點(diǎn)，對(duì)知情同意能力進(jìn)行考量和評(píng)價(jià)。

其一，就行為效力而言，是否具有知情同意能力決定了患者在醫(yī)療方面的同意行為是否有效。一般的法律行為領(lǐng)域，遵循的是行為能力判定標(biāo)準(zhǔn)，但也存在完全行為能力人在特定樣態(tài)下缺失意思能力的情況?！凹词鼓稠?xiàng)允許行為是由完全行為能力人作出的，該項(xiàng)行為也并非就一定有效。在通常情況下，必須首先就有關(guān)此項(xiàng)侵害行為之必要性和危險(xiǎn)性向病人作出說明。所以，即使病人不具有完全的行為能力，只要他有相應(yīng)的認(rèn)識(shí)能力，其作出的允許行為也應(yīng)當(dāng)有效。”(26)[德]迪特爾·梅迪庫斯：《德國民法總論》，邵建東譯，法律出版社2000年版，第163頁。即使是完全民事行為能力人其作出的醫(yī)療決定行為有可能無效。因此，在醫(yī)療領(lǐng)域需要引起我們的足夠重視和慎重對(duì)待，對(duì)知情同意能力的判斷進(jìn)行彈性化的識(shí)別，不可一味的僵化適用行為能力標(biāo)準(zhǔn)。

其二，就主體利益而言，是否具備同意的能力不應(yīng)囿于年齡、智力、精神狀態(tài)的界限，即使是非完全民事行為能力人宜可以針對(duì)個(gè)別情形進(jìn)行認(rèn)定，其作出的醫(yī)療決定行為屬于有效，則能夠較為切實(shí)的保障其利益。亦就是說，即使是未成年人，或是受到監(jiān)護(hù)宣告的人，仍然可能具有醫(yī)療事項(xiàng)的同意能力?！罢缤耆袨槟芰θ嗽谔囟ㄇ樾蜗聲?huì)對(duì)特定行為沒有意思能力一樣，無行為能力人也會(huì)在特定情形下對(duì)特定行為具有意思能力，這其實(shí)是行為能力和意思能力關(guān)系的常態(tài)表現(xiàn)?！?27)同前注，常鵬翱文。結(jié)合德國民法領(lǐng)域的案例，“如果根據(jù)一名未成年人精神上和道德上的成熟程度，能夠衡量侵害行為以及同意侵害的意義和后果，那么由該未成年人表示允許即可。”(28)同前注，[德]迪特爾·梅迪庫斯書，第162頁。但是，這種同意行為必須以對(duì)醫(yī)療行為的必要性、風(fēng)險(xiǎn)性與可能的危害性作出說明為有效前提。

(二)價(jià)值層面：有益于患者自由意志的保護(hù)

相較于行為能力而言，知情同意能力更能深度彰顯醫(yī)療法律的核心價(jià)值：尊重患者自由意志，注重保護(hù)患者權(quán)利。在傳統(tǒng)的行為能力制度層面，尤為關(guān)注的是交易安全的問題，注重的是交易相對(duì)人的利益，已有學(xué)者指出帶有限制過度的色彩。(29)參見朱廣新：《民事行為能力制度的立法完善——以〈中華人民共和國民法總則(草案)〉為分析對(duì)象》，載《當(dāng)代法學(xué)》2016年第6期。既然無民事行為能力制度都曾被質(zhì)疑其存在的必要性，那么在醫(yī)療領(lǐng)域?qū)τ诨颊叩闹橥饽芰?，則更不宜僵化的直接套用行為能力進(jìn)行判定。

其一，知情同意能力的獨(dú)立更加符合“承諾阻卻醫(yī)療行為違法性”需以本人同意為前提的要求。承諾行為在醫(yī)療領(lǐng)域具體體現(xiàn)為知情同意，但患者承諾針對(duì)的是醫(yī)療行為而非醫(yī)療結(jié)果。經(jīng)過患者本人同意的醫(yī)療決定，因其具備法律上的正當(dāng)性使得醫(yī)療行為消弭了可能存在的違法性?！拔┏兄Z乃系指對(duì)醫(yī)療侵襲本身，而非指其結(jié)果。未成年人如意思能力已臻成熟，其承諾即得認(rèn)為獨(dú)立有效?！?30)邱聰智：《民法研究(一)》，中國人民大學(xué)出版社2002年版，第306頁。未成年人同樣可以參照意思能力判定其承諾的有效性。

其二，知情同意能力的獨(dú)立更加有利于體現(xiàn)自主決定的意愿。從患者切身利益出發(fā)，考慮患者需求，進(jìn)而保護(hù)其最佳利益，這是知情同意權(quán)設(shè)置的價(jià)值基礎(chǔ)?！懊恳粋€(gè)人都有對(duì)自己身體的自主決定權(quán)，皆可接受或拒絕醫(yī)療。此權(quán)利專屬于病人本人，任何人(如家屬、醫(yī)師)都不得違反病人意愿，對(duì)其強(qiáng)行進(jìn)行醫(yī)療處置?！?31)同前注，王敏真等文。回歸患者本人意思對(duì)其知情同意能力進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的認(rèn)定，得到患者的自主配合，從而能夠較好地完成醫(yī)療事項(xiàng)，更加符合患者自身的實(shí)際需求或最佳利益。同時(shí)，也有利于防止法定代理人濫用代理同意權(quán)，不會(huì)基于代理人的價(jià)值觀作出決定或選擇，即使是所謂的“最佳利益”，也有可能違背了患者本人的意愿，從而引發(fā)其他不必要的糾紛。關(guān)于醫(yī)療事項(xiàng)的切身性和重大性，對(duì)于患者本人而言毋庸置疑，故其本人是否接受的意愿和選擇理所當(dāng)然的應(yīng)當(dāng)?shù)玫阶鹬睾捅Ｕ稀?/p>

三、不同患者同意能力判斷之分殊

對(duì)于部分特定的民事主體，雖然欠缺完全行為能力，或者是年齡、智力或者是精神狀態(tài)、體力耗弱等因素，判斷能力或許不是那么的充分，仍有可能依據(jù)其尚余的能力予以決定，在醫(yī)療方面相應(yīng)的權(quán)利也應(yīng)當(dāng)?shù)玫匠浞种匾暫捅Ｕ?。比如，?duì)于成年患者而言，當(dāng)出現(xiàn)反應(yīng)異?；虿缓锨槔頃r(shí)，其知情同意能力之初始判斷需要進(jìn)行具體而微溝通，并須依賴醫(yī)生的臨床判定；對(duì)未成年患者而言，基于法律價(jià)值之效率與公平的立足點(diǎn)，如果涉及的是重要的事項(xiàng)或面臨死亡的重大風(fēng)險(xiǎn)，則須采用嚴(yán)格的行為能力標(biāo)準(zhǔn)；若面臨較低的風(fēng)險(xiǎn)，則允許采用較為寬松的能力標(biāo)準(zhǔn)予以衡量，亦即是將醫(yī)療行為分類型而適用不同的能力判定標(biāo)準(zhǔn)。

(一)成年患者的知情同意能力

已有較多學(xué)者提出未成年人應(yīng)當(dāng)歸于限制民事行為能力人的類型中，(32)同前注，參見彭誠信、李貝文。既然提倡在未成年人的法律行為方面應(yīng)當(dāng)逐步放開對(duì)其以保護(hù)為名的限制，那么舉輕以明重，即使設(shè)立了監(jiān)護(hù)的成年人，同樣應(yīng)當(dāng)由其自主決定作出選擇。

其一，不論精神狀態(tài)、身體障礙等因素，對(duì)于成年患者宜一概先以能力推定(33)英國《意思能力法案》(Mental Capacity Act 2005)首要原則即能力推定原則：當(dāng)事人在被證明不具意思能力之前，都有法定權(quán)利決定自身事務(wù)。參見謝宛婷等：《意思能力喪失之病人的醫(yī)療決策——英國意思能力法案給臺(tái)灣的啟發(fā)與省思》，載《醫(yī)療質(zhì)量雜志》2016年第5期。為原則，個(gè)案審查為例外。同意一種潛在的道德觀點(diǎn)，即精神能力不應(yīng)影響法律行為能力，即所有人，不論其能力和其他特征如何，都應(yīng)作為人受到充分和平等的尊重。(34)Jillian Craigie et al.:Legal capacity, mental capacity and supported decision-making:Report from a panel event, International Journal of Law and Psychiatry，2018，p.5.“從法律實(shí)踐的角度看，患者醫(yī)療決策能力并不總是需要評(píng)估的，通?；颊叨际潜活A(yù)設(shè)為有能力的，除非有相反的證據(jù)可以證明某些可以辨認(rèn)的精神缺陷已經(jīng)使該患者沒有能力做出決策?！?35)肖?。骸夺t(yī)療知情同意的道德基礎(chǔ)研究》，武漢大學(xué)出版社2014年版，第137頁。就考量判定的順序而言，首先適用能力推定為原則，符合大概率的公平要求和效率的價(jià)值追求?！芭袛嗄芰τ芍橇δ芰εc意志能力兩要素組成。它是一個(gè)依具體案件進(jìn)行評(píng)價(jià)的相對(duì)概念。有無判斷能力是被推定的。成年人原則上有判斷能力，主張成年人無判斷能力者，須負(fù)舉證責(zé)任。”(36)朱廣新：《民事行為能力類型化的局限性及其克服》，載《法學(xué)評(píng)論》2014年第1期。該文認(rèn)為“未成年人原則上無判斷能力，認(rèn)為自己有判斷能力的未成年人，應(yīng)當(dāng)予以證明?！钡疚恼J(rèn)為超過一定年齡標(biāo)準(zhǔn)的未成年人宜區(qū)分醫(yī)療行為的類型來進(jìn)行相應(yīng)同意能力的判定。因?yàn)榕e證責(zé)任的分配是進(jìn)入到司法程序后方才涉及，如果在醫(yī)療過程中能夠及時(shí)的具體確定患者的判斷能力，則更能節(jié)約司法成本和避免事后判定的不準(zhǔn)確。

其二，不論是醫(yī)生評(píng)估抑或是司法裁判，在對(duì)成年患者能力可能進(jìn)行否定評(píng)價(jià)時(shí)，宜參考其個(gè)人價(jià)值觀及偏好等因素，綜合判定其知情同意能力。通常而言，可以推定患者具有合理性、常規(guī)性的決定能力，那么，何謂合理性？一般來說，只有當(dāng)病人拒絕醫(yī)生推薦的治療方案或者選擇另外其他治療方案時(shí)會(huì)遭受到能力質(zhì)疑。(37)參見王麗莎：《成年精神障礙者的行為能力》，載《國家檢察官學(xué)院學(xué)報(bào)》2018年5月。但值得注意的是，“長期的價(jià)值觀和偏好對(duì)一個(gè)人來說是獨(dú)一無二的，并且可能是一個(gè)人進(jìn)行決策推理時(shí)的重要考慮因素。因此，與價(jià)值觀和偏好一致的決定可能表明此人具有能力，盡管價(jià)值觀的變化并不意味著能力的變化。如果一個(gè)人的決定超出了公認(rèn)的規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)，那么價(jià)值觀和決策之間的一致性可能會(huì)引起更大的興趣”。(38)S. McSwiggan et al.:Decision-making capacity evaluation in adult guardianship: a systematic review ,p.382.在特定情形下，患者的決定異于一般人是可以接受的。于是，不同的時(shí)期或階段，其價(jià)值觀、個(gè)人偏好則更加值得關(guān)注。

其三，如患者被設(shè)立了成年監(jiān)護(hù)，亦應(yīng)當(dāng)保障被監(jiān)護(hù)的成年人的獨(dú)立化，尊重被監(jiān)護(hù)人意愿的最大化和處理自己事務(wù)的獨(dú)立性?！度鹗棵穹ǖ洹返?9條c款規(guī)定“有判斷能力但無民事行為能力的人，可以自主行使與其自身密切相關(guān)的權(quán)利；但法律要求須經(jīng)法定代理人同意的情況不在此限”。(39)于海涌、趙希璇譯：《瑞士民法典》，法律出版社2016年版，第11頁。瑞士法認(rèn)為是否具備判斷能力并不是行為能力的劃分標(biāo)準(zhǔn)，除特定情況之外，有判斷能力即使是無民事行為能力人仍有權(quán)行使與其利益密切相關(guān)的權(quán)利。有學(xué)者指出我國《民法總則》第35條第3款后一句“對(duì)被監(jiān)護(hù)人有能力獨(dú)立處理的事務(wù)，監(jiān)護(hù)人不得干涉”在解釋上獲得與《瑞士民法典》第19條c款一致的法律效果，被監(jiān)護(hù)人即便行為能力受到限制，亦得獨(dú)立實(shí)施與其人身性質(zhì)高度相關(guān)的法律行為。(40)參見孫犀銘：《民法典語境下成年監(jiān)護(hù)改革的拐點(diǎn)與轉(zhuǎn)進(jìn)》，載《法學(xué)家》2018年第4期。我國《民法典》保持了與《民法總則》一致的立法內(nèi)容，同樣可以由監(jiān)護(hù)人保障并協(xié)助的行為僅限于財(cái)產(chǎn)上的行為，而不包括身份行為，那么醫(yī)療上的知情同意權(quán)儼然具有身份行為的性質(zhì)，并不適宜由他人進(jìn)行代理。所以，即使是設(shè)立了監(jiān)護(hù)人的成年人，其在醫(yī)療方面的意思及意愿，也應(yīng)當(dāng)受到尊重和保障?，F(xiàn)代監(jiān)護(hù)制度的設(shè)定目的絕不是為了限制其權(quán)利與自由，而是旨在從協(xié)助和輔助的角度保護(hù)處于弱勢地位的被監(jiān)護(hù)人之利益，應(yīng)賦予其處理事務(wù)的獨(dú)立性?！霸谥橥夥矫?，不僅應(yīng)當(dāng)獲得監(jiān)護(hù)人的同意，而且應(yīng)當(dāng)根據(jù)被監(jiān)護(hù)人的辨別能力，適當(dāng)聽取其意見，并應(yīng)尊重其有具備能力時(shí)對(duì)于參與試驗(yàn)性治療所做出的在先意見?！?41)滿洪杰：《論成年被監(jiān)護(hù)人醫(yī)療決定問題：以被監(jiān)護(hù)人意愿為中心》，載《山東大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》2016年第3期。

(二)未成年人的知情同意能力

結(jié)合我國實(shí)際和立法現(xiàn)狀，未成年人患者的知情同意能力之判斷宜做如下考慮：8周歲以下的未成年人，原則上由法定代理人的替代同意進(jìn)行醫(yī)療行為的所有決定。對(duì)于非重大性、危險(xiǎn)性、侵入性的醫(yī)療行為，8周歲以上的未成年人全部推定有知情同意能力。對(duì)于具有重大性、危險(xiǎn)性、侵入性的醫(yī)療行為，年滿8周歲以上的未成年人原則上需要法定代理人予以輔助、補(bǔ)強(qiáng)，例外需要考量評(píng)估其能力狀態(tài)，盡量考慮其自主意愿及意思，如具有知情同意能力的標(biāo)準(zhǔn)則可以完全自主決定。主要理由如下：

其一，從立法趨勢來看，不論是國際公約還是國內(nèi)法均呈現(xiàn)出了尊重未成年人意愿的發(fā)展趨勢。聯(lián)合國《兒童權(quán)利公約》第12條賦予了能夠形成自己見解的兒童在所有影響其事務(wù)的事項(xiàng)中自由表達(dá)自己觀點(diǎn)的權(quán)利。(42)參見朱廣新：《民事行為能力制度的體系性解讀》，載《中外法學(xué)》2017年第3期。我國《民法典》第35條強(qiáng)調(diào)了監(jiān)護(hù)人在作出有關(guān)的監(jiān)護(hù)決定時(shí)，需要尊重未成年人的真實(shí)意愿。這不僅是法院的裁判案件的規(guī)范指引，也是監(jiān)護(hù)人履行日常監(jiān)護(hù)職責(zé)的行為指引，但在實(shí)施過程中究竟如何把握，則需要由監(jiān)護(hù)人初步衡量和掌控的。

其二，從必要性來看，未成年人意思自治的權(quán)利應(yīng)當(dāng)?shù)玫阶鹬睾捅Ｗo(hù)，在醫(yī)療方面未成年人的意思自治應(yīng)更加得以保障。雖然未成年人而言，心智尚不完全成熟，能力狀態(tài)不具有穩(wěn)定性、持續(xù)性，但隨著年齡、智力的增長，而處于漸進(jìn)性、階段性的狀態(tài)。“即使是幼兒，也應(yīng)被看作是一個(gè)具有自主意思并享有基本權(quán)利的市民，只不過，鑒于其身體與精神的漸趨發(fā)展性、非成熟性，未成年人是一個(gè)需要特別保護(hù)與照料的‘成長中的市民’。完全否認(rèn)未成年人行為能力的無民事行為能力制度，明顯已嚴(yán)重違背《兒童權(quán)利公約》的基本要求?！?43)同前注，朱廣新文。有學(xué)者認(rèn)為：“一些兒童可能有能力作出一些決定，許多兒童可能能夠代表他們對(duì)決定作出有意義的貢獻(xiàn)?！?44)King N.M.,Cross A.W.：Children as decision makers :guidelines for pediatricians，The juournal of pediatrics, 1989，July ,Volume 115，p.12.

其三，從判定方法來說，考慮其心智的成熟情況，未成年人的知情同意能力認(rèn)定，應(yīng)當(dāng)確定一個(gè)最低年齡標(biāo)準(zhǔn)之后，再區(qū)分不同類型，如重大醫(yī)療事項(xiàng)原則上以法定代理人為輔助，非重大事項(xiàng)一般則推定未成年人有權(quán)自主判定。“對(duì)于重大醫(yī)療行為，通說認(rèn)為未成年人需得法定代理人之允許，與行為能力制度相同。蓋此時(shí)未成年人思慮未必周全，而須輔以法定代理人之判斷也?！?45)同前注，陳富聰文。需要分不同的醫(yī)療行為，實(shí)行同意能力與行為能力部分分離的做法?！拔┰谥卮筢t(yī)療事項(xiàng)診療上(具有侵入性質(zhì)、副作用較大、或效果不確定等影響生命、身體、健康重要法益之重大醫(yī)療事項(xiàng)之同意)，則需病人具有行為能力?！?46)吳志正：《誰來說明?對(duì)誰說眀?誰來同意——兼評(píng)醫(yī)療相關(guān)法規(guī)》，載《月旦法學(xué)雜志》2008年第162期。這一模式較為適宜未成年人的情況，對(duì)于重大性、危險(xiǎn)性、侵入性的醫(yī)療行為，原則上需要法定代理人予以介入、輔助、補(bǔ)強(qiáng)。

(三)特殊患者的知情同意能力

在醫(yī)療領(lǐng)域，對(duì)于精神障礙者應(yīng)當(dāng)適用與其能力相適應(yīng)的評(píng)價(jià)機(jī)制，來幫助其實(shí)現(xiàn)生活正?；?。在法律行為方面已經(jīng)有學(xué)者提出不再將精神障礙者劃為無民事行為能力人的范圍。“成年精神障礙者以限制民事行為能力而不是無民事行為能力制度來保護(hù)其權(quán)益，不僅消除了無民事行為能力制度夾帶的限制過度的問題，而且為他們隨精神或意思能力的逐漸恢復(fù)而隨即、自由地過上正常生活提供了極大方便?！?47)同前注，朱廣新文。

其一，在理念方面，基于保證精神障礙者社會(huì)生活正?；妥灾鳑Q定的價(jià)值理念，應(yīng)當(dāng)保障身心障礙者具有和正常人一樣的自主決定能力，使其具有無差別的社會(huì)融入感。這既是人權(quán)基本精神的體現(xiàn)，也是醫(yī)療行為切身性的要求?！秺W地利普通民法典》第283條第1款明確規(guī)定醫(yī)療決定不允許代理原則：“(1)就醫(yī)療行為而言，只要?dú)埣踩司哂姓J(rèn)識(shí)和判斷能力，只能由其本人表示同意。否則，則應(yīng)當(dāng)取得享有處理該事務(wù)權(quán)限的管理人的同意?！?48)周友軍、楊垠紅譯：《奧地利普通民法典》(2012年7月25日修改)，清華大學(xué)出版社2013年版，第44頁。亦即認(rèn)為，即使作為身心障礙者，在醫(yī)療方面同樣有作出相應(yīng)決定的能力。“完全監(jiān)護(hù)制度沒有意識(shí)到，殘疾人的能力在不同時(shí)間下、生活中的不同領(lǐng)域往往是有區(qū)別的，而這一規(guī)律對(duì)所有非殘疾人也同樣適用?！?49)Robert D. Dinerstein，陳博譯：《實(shí)施〈殘疾人權(quán)利公約〉第12條中的“法律能力”——從監(jiān)護(hù)制度到協(xié)助決策制的艱難轉(zhuǎn)型》，載《反岐視評(píng)論》(第一輯)，第68頁。這意味著：醫(yī)療上的同意決定行為只是法律行為中的一種表現(xiàn)形式，不應(yīng)當(dāng)以行為能力某一方面的缺失，而否定其它方面的能力之存在，比如知情同意能力。

其二，在路徑方面，患者知情同意能力的具體評(píng)估和鑒定工作，在極大程度上，依賴醫(yī)療過程中的醫(yī)生的主動(dòng)介入和耐心詢問，從而使得醫(yī)生能夠深入了解患者的潛在偏好、價(jià)值觀和核心信念。聯(lián)合國《殘疾人權(quán)利公約》改變了附在殘疾這一標(biāo)簽上的無行為能力的法律推定，并要求所有殘疾人享有作為人權(quán)法事項(xiàng)的能力和法律行為能力的推定，(50)同前注，Jillian Craigie et al.文。確立了“法律能力人人平等”原則，要求成員國以協(xié)助決策模式全面取代替代決策模式，最大限度地尊重殘疾人的意愿和偏好。(51)同前注，彭誠信、李貝文。亦有學(xué)者認(rèn)為：“癡呆癥患者應(yīng)該被允許在他們有能力的范圍內(nèi)參與醫(yī)療決策，即使他們被宣布為無能力的。”(52)Ganzini L, Volicer L, Nelson W, Fox E, Derse AR. Ten myths about decision-making capacity. J Am Med Dir Assoc. 2004;5(3 Suppl):263-7.那么，如何進(jìn)行具體認(rèn)定呢？可能需要醫(yī)生具備更高的專業(yè)度和更為細(xì)致的溝通，“無能力的聲明不應(yīng)否定患者的偏好或愿望。臨床醫(yī)生可以通過在討論中使用簡單易懂的語言來幫助緩解由認(rèn)知缺陷引起的混亂。如果可行的話，醫(yī)生應(yīng)該和病人就一個(gè)具體的醫(yī)療決定進(jìn)行不止一次的交談?！?53)S. A. Kleinfeld et al.:The Capacity to Make Medical Decisions，Springer International Publishing，Issue 145，2019，pp.29-30.

四、患者知情同意能力的階段性認(rèn)定

在實(shí)踐中,對(duì)于患者知情同意能力的認(rèn)定分為醫(yī)療階段和爭議階段，分別由醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估和司法裁判者予以判定。

(一)醫(yī)療階段：以醫(yī)學(xué)評(píng)估為手段

在醫(yī)療階段，醫(yī)學(xué)評(píng)估具有及時(shí)性、專業(yè)性的特點(diǎn)，能夠較為現(xiàn)實(shí)的反映出患者同意能力的實(shí)際狀態(tài)，具體而言：

其一，在評(píng)估主體方面，宜確定診治醫(yī)生評(píng)估知情同意能力的權(quán)限。診治醫(yī)生評(píng)估具有現(xiàn)實(shí)可行性、及時(shí)性與客觀性。在現(xiàn)實(shí)可行性方面，已有學(xué)者指出：這些關(guān)于決策能力的艱難判斷應(yīng)該由患者的主治醫(yī)師做出；常規(guī)的精神科會(huì)診或法院介入既不可行也不可取。(54)Thomas Grisso and Paul S. Appelbaum：Assessing Competence to Consent to Treatment: A Guide for Physicians and Other Health Professionals，New York，Oxford University Press，1998，pp.211.事實(shí)上，由診治醫(yī)生而非轉(zhuǎn)介精神科醫(yī)生在診療過程中進(jìn)行評(píng)估，“治療醫(yī)生的優(yōu)勢可能是更熟悉患者和可用的治療方案”，(55)Paul S. Appelbaum, M.D.:Assessment of Patients’Competence to Consent to Treatment,November 1, 2007，p.1837.其優(yōu)勢地位能避免引起患者的反感和處境的尷尬，既順理成章又符合情理。“鑒于有效知情同意的能力要求，評(píng)估患者的決策能力是每一個(gè)醫(yī)患互動(dòng)的內(nèi)在方面?！?56)同前注，Paul S. Appelbaum, M.D文?？梢姡眢w方面的檢查與能力評(píng)估屬于醫(yī)療衛(wèi)生人員在臨床工作中應(yīng)具備的常規(guī)技能，而醫(yī)療衛(wèi)生人員的基本工作事項(xiàng)，包括對(duì)患者的心智、意識(shí)、思維、情緒、表達(dá)力、判定力等方面的檢查與觀察。在及時(shí)性方面，醫(yī)生的評(píng)估能夠較為及時(shí)了解和掌握患者的能力狀態(tài)?；颊咔闆r瞬息萬變，時(shí)而清醒抑或時(shí)而昏迷，可能處于意識(shí)迷失或混亂狀態(tài)之間，則需要醫(yī)生在須臾間作出判斷。在客觀性方面，為求準(zhǔn)確、客觀衡量患者的真實(shí)狀態(tài)，在醫(yī)療過程中醫(yī)生的評(píng)估鑒定不容缺失。即使事后采取司法認(rèn)定，仍需進(jìn)行醫(yī)療鑒定，但難以保證鑒定結(jié)論具有溯及既往的效力。因此，確定主治醫(yī)生在特定情形下的評(píng)估權(quán)，既能應(yīng)對(duì)醫(yī)療情況的復(fù)雜多變，又具有診斷的便利性與專業(yè)的可信度。

其二，在程序啟動(dòng)方面，診治醫(yī)生評(píng)估患者知情同意能力需要遵循必要的啟動(dòng)條件。“有效的同意必須是知情的、自愿的，并且由有能力決定治療方案的個(gè)人提供。因此，在征得患者同意或接受患者拒絕之前，醫(yī)療從業(yè)者必須評(píng)估患者的決策能力?！?57)Ladislav Volicer, MD, PhD, and Linda Ganzini：MD Health Professionals’ Views on Standards for Decision-Making Capacity Regarding Refusal of Medical Treatment in Mild Alzheimer’s Disease，The American Geriatrics Society，2003, p.1270.是否必須評(píng)估，應(yīng)以是否達(dá)到觸發(fā)啟動(dòng)評(píng)估程序?yàn)楸匾獥l件。如果患者接受醫(yī)方的建議或方案，則不是一概需要進(jìn)行評(píng)估，而是當(dāng)患者提出異議或拒絕時(shí)，則需要啟動(dòng)評(píng)估程序。這一評(píng)估程序的并非自始需要，以首推患者具備同意能力為一般原則。如此，既不會(huì)增加醫(yī)方的負(fù)擔(dān)，又能體現(xiàn)尊重患者權(quán)益和操作效率性的考慮。

其三，在實(shí)施判定方面，若患者對(duì)于常規(guī)的治療方案表示拒絕或異議，需要說明理由，并由臨床醫(yī)學(xué)專家鑒定或診斷其精神狀況后，就其處理自己事務(wù)的能力進(jìn)行判定和評(píng)估，符合醫(yī)學(xué)上的正常標(biāo)準(zhǔn)的，進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的后續(xù)就診及治療。另外，“考慮到病人的精神狀態(tài)可能會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)，因此他或她的能力水平，以及剝奪病人決策權(quán)的嚴(yán)重性，在可能的情況下，當(dāng)病人被認(rèn)為沒有能力的，應(yīng)該至少在不同時(shí)間進(jìn)行兩次評(píng)估?！?58)同前注，Paul S. Appelbaum, M.D文。對(duì)于那些評(píng)估為沒有同意能力的情況，需要遵循再次進(jìn)行核查評(píng)估，以確保評(píng)估結(jié)果的公正性和準(zhǔn)確性。

(二)爭議階段：以司法裁判為基準(zhǔn)

在爭議階段，知情同意能力的判定宜遵循如下模式：一般情況下，醫(yī)療上的決定能力以“全有”為法律擬制，全面推定有能力為原則，以個(gè)案審查作補(bǔ)充。即當(dāng)患者作出拒絕同意的決定，并且異于一般人的通常選擇時(shí)，需要考慮啟動(dòng)相應(yīng)的審查機(jī)制，結(jié)合個(gè)人價(jià)值觀、個(gè)人偏好等進(jìn)行綜合判定其知情同意能力，法院應(yīng)推定成年人具有知情同意能力。而對(duì)于未成年人，在特殊情況下，區(qū)分不同的醫(yī)療行為的類型，即針對(duì)重大性、危險(xiǎn)性、侵入性的醫(yī)療行為，需要例外考量評(píng)估其能力狀態(tài)。具體應(yīng)注意以下方面：

其一，當(dāng)醫(yī)患雙方就同意能力發(fā)生爭議時(shí)，則需要由法院介入進(jìn)行裁判。我國學(xué)者認(rèn)為：“判斷決策者是否具有知情同意能力，需要決策者的溝通能力、理解信息能力、評(píng)估與選擇能力有機(jī)結(jié)合，更需要依賴于判斷者的‘實(shí)踐智慧’”。(59)陳化：《生命倫理學(xué)知情同意能力問題探究》，載《甘肅社會(huì)科學(xué)》2013年第1期?？梢?，司法判斷者需要進(jìn)行綜合認(rèn)定及運(yùn)用實(shí)踐智慧予以司法裁定。司法裁定環(huán)節(jié)可以借鑒和參考診斷過程中的醫(yī)方對(duì)患者知情同意能力的評(píng)估結(jié)果及依據(jù)，以便洞察醫(yī)療階段患者能力的變化。

其二，醫(yī)學(xué)評(píng)估是前置程序和認(rèn)定基礎(chǔ)，司法判定是最終結(jié)論和司法確認(rèn)。在醫(yī)療事務(wù)這種既有利益切身性又具有高度專業(yè)性的領(lǐng)域，盡可能由患者來決定其有關(guān)的醫(yī)療事項(xiàng)，同時(shí)知情同意能力的判定與評(píng)估也有賴于醫(yī)方的深度參與、細(xì)致溝通與有效交流。法院在醫(yī)學(xué)評(píng)估鑒定的基礎(chǔ)上，參考患者本人的知識(shí)背景及水平能力、價(jià)值判斷作出上法律效果的認(rèn)定，得出最終的法律上的知情同意能力的判斷。

結(jié)語

知情同意能力因其在醫(yī)療領(lǐng)域中所具有的個(gè)性化、特殊化的適用情境，宜遵循實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、彈性的認(rèn)定模式，實(shí)現(xiàn)患者知情同意能力的準(zhǔn)確定位、精準(zhǔn)評(píng)估，這既有操作的可行性，又極具人性化與正當(dāng)性，期待對(duì)推進(jìn)建設(shè)健康中國的國家戰(zhàn)略有所裨益。