健康生態(tài)學(xué)模型在維持性血液透析患者自我管理中的應(yīng)用

張 璐，張?zhí)K梅，師勝燕，全海瑛，楊 修

健康生態(tài)學(xué)模型被國(guó)外學(xué)者較早應(yīng)用于營(yíng)養(yǎng)、體力運(yùn)動(dòng)、健康相關(guān)行為、慢性病自我管理等領(lǐng)域的研究中[2]，且已有較為成熟的研究體系和研究方法。它是從個(gè)體因素、社會(huì)因素以及宏觀環(huán)境多個(gè)層面來(lái)構(gòu)建健康的影響因素理論模型[3]。目前，健康生態(tài)學(xué)模型在國(guó)內(nèi)社會(huì)科學(xué)及衛(wèi)生相關(guān)領(lǐng)域也得到了一定的應(yīng)用，但還未見(jiàn)將健康生態(tài)學(xué)模型應(yīng)用到MHD患者自我管理的相關(guān)研究。本研究依據(jù)健康生態(tài)學(xué)模型，將可能影響MHD患者自我管理水平的影響因素按照健康生態(tài)學(xué)模型分層，由此分析得出自我管理水平的影響因素，從而為臨床工作提供適當(dāng)?shù)慕ㄗh，以提高M(jìn)HD患者的自我管理水平，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量并改善其預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣法于2021年4—8月選取定期進(jìn)行MHD的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)律進(jìn)行MHD治療3個(gè)月以上；②意識(shí)清楚，能夠自行或在他人（研究者或家人）的幫助下完成問(wèn)卷；③知情同意、自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院MHD患者；②有精神病史而不能配合的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究指標(biāo)

根據(jù)健康生態(tài)學(xué)模型的5個(gè)層面：個(gè)人特質(zhì)、個(gè)人行為特點(diǎn)、人際網(wǎng)絡(luò)、工作和生活條件、政策環(huán)境[4-9]，并結(jié)合MHD患者的疾病和治療特點(diǎn)，為每一層分別選取合適的變量指標(biāo)。見(jiàn)表1。

表1 健康生態(tài)學(xué)模型各層的變量選擇

1.2.2 問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容

（1）血液透析患者自我管理量表：該原始量表由中國(guó)臺(tái)灣學(xué)者宋藝君于2009年開(kāi)發(fā)，共36個(gè)條目。由于海峽兩岸語(yǔ)言、文化、醫(yī)療體制的差異，李慧等[10]在原作者同意的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整?？偟梅址秶鸀?0～80分，患者自我管理水平與分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)。

（2）Beck抑 郁 自 評(píng) 量 表（Beck Depression Inventory，BDI）：為常用的抑郁量表，共13項(xiàng)，各項(xiàng)均為0～3分四級(jí)評(píng)分，用總分來(lái)對(duì)抑郁的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]。

（3）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）：該量表用于測(cè)定被測(cè)試者最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量，總得分為PSQI 總分，總分范圍為0～21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差[12]。

100例肺部真菌感染患者均接受真菌培養(yǎng)、CT檢查方法及X線檢查方法。（1）真菌培養(yǎng)方法。真菌培養(yǎng)具體操作為：采集本次研究工作對(duì)象的清晨痰液，送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行真菌培養(yǎng)檢測(cè)。（2）X線檢查方法。X線檢查具體操作為：使用飛利浦公司生產(chǎn)的PHILIPS DIGITAL DIAGNOS T3.0DRX線檢查儀器，給予患者實(shí)施正側(cè)位胸片檢查，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析。（3）CT檢查方法。CT檢查具體操作為：使用GE公司生產(chǎn)的16排螺旋CT儀器，給予患者實(shí)施仰臥位常規(guī)平掃檢查，設(shè)置掃描層距離10mm，設(shè)置層間厚度10mm，設(shè)置螺距1.5mm，接著掃描患者肺底部、肺尖。并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析。

（4）社會(huì)支持評(píng)定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）：由肖水源等[13]結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況編制而成，共有10個(gè)條目。得分越高說(shuō)明社會(huì)支持狀況越好。

（5）人 類 活 動(dòng) 概 況 量 表（Human Activity Profile，HAP）：共94個(gè)條目，通過(guò)最大體力活動(dòng)得分（maximum activity score，MAS）評(píng)價(jià)受試者活動(dòng)情況，間接說(shuō)明了受試者的體力活動(dòng)能力[14]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用表示，如符合正態(tài)分布，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析以及Pearson相關(guān)分析；如果不符合正態(tài)分布，則采用秩和檢驗(yàn)以及Spearman秩相關(guān)分析。自我管理水平影響因素的多因素分析采用多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

本研究共收集有效資料286份，其中男性占66.8%，平均年齡為（57.51±16.05）歲。MHD患者自我管理量表總分為25～80分，平均得分為（55.36±11.13）分。

2.2 MHD患者自我管理影響因素的單因素分析

因數(shù)據(jù)不符合雙變量正態(tài)分布，所以用Spearman秩相關(guān)比較自我管理量表得分和各變量之間的關(guān)系。結(jié)果顯示，自我管理量表得分和MAS、社會(huì)支持量表得分呈顯著正相關(guān)；MAS和社會(huì)支持量表得分越高，患者的自我管理水平越高。自我管理量表得分和睡眠質(zhì)量得分、抑郁得分呈顯著負(fù)相關(guān)；睡眠質(zhì)量得分和抑郁得分越低，患者的自我管理水平越高。見(jiàn)表2。

表2 MHD患者自我管理量表得分和各變量的相關(guān)性

采用秩和檢驗(yàn)比較不同組患者自我管理水平的差異。結(jié)果顯示：不同吸煙史、有無(wú)規(guī)律鍛煉、文化程度、家庭人均月收入分組患者的自我管理量表得分有差異；沒(méi)有吸煙史、有規(guī)律鍛煉、文化程度較高、家庭人均月收入較高組患者的自我管理水平較高。見(jiàn)表3。

表3 不同組MHD患者的自我管理量表得分

2.3 影響MHD患者自我管理水平的多因素分析

采用逐步回歸的方法對(duì)單因素分析有意義的變量MAS、社會(huì)支持量表得分、睡眠質(zhì)量得分、抑郁得分、吸煙史、有無(wú)規(guī)律鍛煉、文化程度和家庭人均月收入共8個(gè)變量進(jìn)行多重線性回歸分析。結(jié)果顯示：自我管理水平回歸模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=8.416，P=0.000），其校正決定系數(shù)R2=0.178；說(shuō)明回歸引起的變異在總變異中所占的比率為17.8%；有意義的變量為社會(huì)支持得分、MAS和吸煙史，其中，對(duì)自我管理水平影響最大的因素是社會(huì)支持（b'=0.224，P=0.000）。見(jiàn)表4。

表4 MHD患者自我管理影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

基于健康生態(tài)學(xué)個(gè)人行為特點(diǎn)方面的5個(gè)變量在單因素分析時(shí)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，睡眠質(zhì)量得分在單因素分析時(shí)顯示可以影響患者的自我管理水平。PSQI睡眠質(zhì)量得分越低，說(shuō)明患者的睡眠質(zhì)量越好，自我管理水平越高。本研究與張靜[15]的研究結(jié)果類似，睡眠質(zhì)量下降將直接影響MHD患者的自我控制能力，從而進(jìn)一步影響自我管理水平[16]。

體育鍛煉對(duì)患者的自我管理水平也有正向促進(jìn)作用。單因素分析結(jié)果顯示，有規(guī)律鍛煉的患者，其自我管理得分顯著高于沒(méi)有規(guī)律鍛煉的患者，MAS和自我管理得分呈顯著正相關(guān)。經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉的患者心態(tài)往往比較積極，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度普遍較高，認(rèn)同適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉對(duì)提高生活質(zhì)量有幫助，自我管理的認(rèn)知度較強(qiáng)[17]。不過(guò)多因素回歸分析結(jié)果顯示，平時(shí)有無(wú)規(guī)律鍛煉沒(méi)有進(jìn)入最后的回歸方程，可能是由于有無(wú)規(guī)律鍛煉和MAS有共線性的影響。MAS在多因素回歸方程里有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也說(shuō)明體力活動(dòng)可以影響患者的自我管理水平。

雖然單因素分析顯示抑郁得分對(duì)自我管理得分有影響，但是多因素回歸分析時(shí)抑郁并未進(jìn)入回歸方程。原因可能是：一方面，抑郁作為一種負(fù)性情緒會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生消極的影響，從而使患者消極地進(jìn)行自我管理；另一方面，患者會(huì)針對(duì)抑郁情緒積極采取對(duì)策去解決，這就會(huì)對(duì)自我管理產(chǎn)生積極的效應(yīng)[18]。兩種效應(yīng)的抵消作用可使抑郁沒(méi)有進(jìn)入最后的回歸方程。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)吸煙史和自我管理之間有顯著的關(guān)系，無(wú)吸煙史患者的自我管理得分高于有吸煙史的，且吸煙史也進(jìn)入最后的回歸方程。說(shuō)明患者有無(wú)吸煙史可以較好地體現(xiàn)患者的自我管理水平，無(wú)吸煙史患者的自我管理水平較高。

在人際網(wǎng)絡(luò)方面，多因素回歸分析結(jié)果顯示，社會(huì)支持是自我管理最大的影響因素。長(zhǎng)期頻繁的透析治療會(huì)使患者的社會(huì)交往時(shí)間顯著減少，因此，患者如果能獲得較多的社會(huì)支持會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生積極促進(jìn)作用，從而使患者能夠積極地加強(qiáng)自我管理。李影花等[19]的研究顯示，良好的家庭支持是MHD患者自我管理能力的有力保障。王芳芳等[20]的研究通過(guò)以交互分析模式為指導(dǎo)實(shí)施團(tuán)隊(duì)教育，結(jié)果顯示團(tuán)隊(duì)教育模式可以幫助患者個(gè)人、夫妻和家庭提高心理動(dòng)力和安全支持，從而提高患者的自我管理水平。

在工作和生活條件方面的單因素分析結(jié)果顯示，大專、本科及以上組的自我管理得分顯著高于高中及以下組。文化程度高的患者可能會(huì)有更多的途徑和方式來(lái)獲取疾病和透析的相關(guān)知識(shí)，并能積極地面對(duì)和解決疾病與透析治療中遇到的各種問(wèn)題。但是，文化程度可能跟其他因素如家庭人均月收入有共線性的關(guān)系，在多因素分析時(shí)控制了混雜因素和交互作用之后，影響則不顯著。

在經(jīng)濟(jì)方面的單因素分析結(jié)果顯示，家庭人均月收入越高，患者的自我管理得分越高，自我管理水平也越高。這跟周煜[21]等的研究結(jié)果類似，患者的經(jīng)濟(jì)條件越好，可能會(huì)有較多的機(jī)會(huì)獲得更多的自我管理知識(shí)，也更有可能承擔(dān)由于長(zhǎng)期、復(fù)雜、多樣的健康管理所需要的經(jīng)濟(jì)壓力。雖然醫(yī)保政策基本覆蓋了所有患者，但由個(gè)人承擔(dān)的治療費(fèi)用依然較高，因此經(jīng)濟(jì)問(wèn)題仍是影響患者自我管理的重要因素。

綜上所述，影響MHD患者自我管理水平是多因素、多層面的。個(gè)人行為特點(diǎn)（體力活動(dòng)、睡眠質(zhì)量和吸煙史）和人際網(wǎng)絡(luò)（社會(huì)支持）是患者自我管理的重要影響因素。

（致謝：感謝陜西省人民醫(yī)院腎病血透中心血透室和西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)分泌科血液透析室對(duì)本項(xiàng)目的大力支持。）