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    風(fēng)險(xiǎn)管理在靜脈藥物配置中心提高成品輸液質(zhì)量的應(yīng)用

    2022-11-16 08:49:44何斌王雅棋郴州市第一人民醫(yī)院湖南郴州423000
    中南藥學(xué) 2022年10期
    關(guān)鍵詞:風(fēng)險(xiǎn)管理藥品質(zhì)量

    何斌,王雅棋(郴州市第一人民醫(yī)院,湖南 郴州 423000)

    在新醫(yī)改的背景下,醫(yī)院靜脈藥物配置中心(PIVAS)想要平穩(wěn)可持續(xù)發(fā)展,風(fēng)險(xiǎn)管理是必不可少的環(huán)節(jié)。風(fēng)險(xiǎn)管理的工具有很多,21世紀(jì)初,美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)(JCAHO)推薦醫(yī)療行業(yè)使用失效模式及效果分析(failure mode and effect analysis,F(xiàn)MEA)法來開展醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理,即形成了醫(yī)療FMEA(Healthcare Failure Mode and Effect Analysis,HFMEA)。HFMEA 法是一種系統(tǒng)性、前瞻性的基于團(tuán)隊(duì)的風(fēng)險(xiǎn)管理方法,強(qiáng)調(diào)事前預(yù)防,不僅關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)的危害程度,還關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率和風(fēng)險(xiǎn)的可測(cè)性。可優(yōu)先處理一些危害程度大,又難以發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn),這是HFMEA 的優(yōu)勢(shì)所在[1-2]。醫(yī)院PIVAS 的建立是為臨床提供安全、有效的靜脈藥物,成品輸液質(zhì)量是實(shí)現(xiàn)這一目的的關(guān)鍵因素。在控制成品輸液質(zhì)量的過程中往往存在許多潛在的風(fēng)險(xiǎn),目前國內(nèi)針對(duì)提高成品輸液質(zhì)量前瞻性風(fēng)險(xiǎn)控制的研究較少,故本文嘗試應(yīng)用HFMEA 法量化各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),預(yù)先發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié),并制訂相關(guān)的改進(jìn)措施,取得了一定的成果。

    1 研究背景

    我院是國家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院,2014年2月,我院建立PIVAS 并投入使用,目前共有93 名在崗人員承擔(dān)90 個(gè)臨床科室的藥品調(diào)配及配送工作,包括普通藥物、細(xì)胞毒性藥物、抗菌藥物及全靜脈營養(yǎng)液,平均日調(diào)配量達(dá)8000 袋,其中普通藥物的日均調(diào)配量已近6000 袋。由于人員多,工作量大,加上PIVAS 本身工作流程復(fù)雜,環(huán)節(jié)比較多,在各個(gè)環(huán)節(jié)中都可能存在影響成品輸液質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)因素,因此,在我院PIVAS 進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理尤為重要。

    2 風(fēng)險(xiǎn)管理

    2.1 組建團(tuán)隊(duì)

    組建由PIVAS 負(fù)責(zé)人(藥學(xué)部副主任)、護(hù)士長(zhǎng)、藥師和調(diào)配人員組成的風(fēng)險(xiǎn)管理小組,共16 人,平均年齡為(25±4.3)歲,學(xué)歷為本科及以上。確定PIVAS 負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng),負(fù)責(zé)對(duì)整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施過程進(jìn)行指導(dǎo)與監(jiān)督,并組織小組成員學(xué)習(xí)HFMEA 法的相關(guān)知識(shí)。小組成員收集并查看2020年6月1日—12月31日(風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前)、2021年3月1日—9月30日(風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施后)PIVAS 成品輸液配置數(shù)量、配置差錯(cuò)登記本、成品輸液不良事件登記本、臨床反饋信息登記本等信息。

    2.2 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

    2.2.1 繪制流程圖 按照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》的要求,結(jié)合我院PIVAS 實(shí)際,繪制工作流程圖(見圖1)。

    圖1 醫(yī)院PIVAS 工作流程

    2.2.2 風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知與評(píng)估 風(fēng)險(xiǎn)管理小組成員通過收集到的信息以及與病區(qū)醫(yī)師、護(hù)士、PIVAS 藥師、配置人員等成品輸液過程中涉及的相關(guān)人員溝通,查閱資料并采用頭腦風(fēng)暴法發(fā)現(xiàn)并列舉影響PIVAS 成品輸液質(zhì)量的要因,共有8 個(gè),然后運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理工具——HFMEA 法對(duì)各風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并根據(jù)其風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重性(S)、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性(P)和風(fēng)險(xiǎn)的可測(cè)性(D)進(jìn)行評(píng)判,計(jì)算出風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)(RPN)[RPN=嚴(yán)重性(S)×可能性(P)×可測(cè)性(D)],對(duì)各風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)分,取風(fēng)險(xiǎn)小組中各成員所打分?jǐn)?shù)的平均值(四舍五入法去小數(shù)點(diǎn))計(jì)算最終RPN 值。將RPN 值排序,值越大說明風(fēng)險(xiǎn)越高,RPN >20 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定為高,10<RPN ≤20 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定為中,RPN ≤10 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定為低[3-5],見表1。

    表1 PIVAS 成品輸液質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

    2.3 風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)

    根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)篩選出優(yōu)先解決的4 個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)因素,分別是配置錯(cuò)誤、潔凈區(qū)環(huán)境控制、成品輸液發(fā)放及臨床使用不當(dāng)。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行原因分析并確定針對(duì)性措施(見表2),通過這些措施的有效實(shí)施可以將高風(fēng)險(xiǎn)因素所帶來的損失降至最低程度[6-7]。為保證針對(duì)性措施的實(shí)施,對(duì)每個(gè)措施擬定責(zé)任人以及預(yù)期改善期限。

    除表2相關(guān)措施外,風(fēng)險(xiǎn)管理小組成員還實(shí)施以下對(duì)策:① 對(duì)藥品核對(duì)、排藥、貼簽實(shí)施分組復(fù)核,調(diào)配藥品采用雙人組合,艙內(nèi)即時(shí)復(fù)核;② 組織工作人員學(xué)習(xí)“三查八對(duì)”制度,每日加強(qiáng)對(duì)此制度執(zhí)行情況的督查;③ 定期組織學(xué)習(xí)各種操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程并進(jìn)行操作比賽,篩選出操作能手做新員工及“短板”員工的帶教老師;④ 設(shè)立激勵(lì)機(jī)制,根據(jù)工作質(zhì)量評(píng)選“優(yōu)秀員工”,給予一定的獎(jiǎng)勵(lì);⑤ 更改派班模式,根據(jù)工作人員特點(diǎn),將科室成員按業(yè)務(wù)能力強(qiáng)弱搭配;⑥ 加強(qiáng)新員工的各項(xiàng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核;⑦ 成立溝通小組,通過與臨床電話或者當(dāng)面溝通等方式,加強(qiáng)有關(guān)質(zhì)量信息的溝通。比如將常見靜脈用藥有特殊使用要求(避光輸注、輸注時(shí)間及時(shí)限、輸注濃度及速度等)的藥品進(jìn)行總結(jié)并提供給臨床參考,通過相互交流,建立PIVAS 與臨床科室良好的交流平臺(tái)。

    表2 影響PIVAS 成品輸液質(zhì)量的高風(fēng)險(xiǎn)因素的原因分析及擬訂措施

    2.4 對(duì)策實(shí)施與監(jiān)督

    風(fēng)險(xiǎn)管理小組運(yùn)用PDCA 循環(huán)理念,每月開展分析會(huì)議,對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的改進(jìn)措施制度化并定期檢查實(shí)施情況,記錄其實(shí)施效果[8]。將上個(gè)月的工作進(jìn)行分析與總結(jié),保證措施的落實(shí),根據(jù)措施實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行調(diào)整,比如我院PIVAS 沒有設(shè)立“二級(jí)藥庫”,無法直接獲取院內(nèi)藥品更換信息,新進(jìn)藥品的學(xué)習(xí)往往不及時(shí),小組成員會(huì)議決定:① 對(duì)每日排藥、貼簽人員發(fā)現(xiàn)的新進(jìn)藥品當(dāng)日組織學(xué)習(xí);②每月由審方藥師與藥庫對(duì)接,對(duì)每月的新進(jìn)藥品(已學(xué)除外)當(dāng)月組織學(xué)習(xí)。切實(shí)做到預(yù)防控制風(fēng)險(xiǎn)。定期對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行再次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分析,若RPN 值仍然大于20 則繼續(xù)改進(jìn),達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

    2.5 評(píng)估指標(biāo)

    經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)管理小組成員討論,確定將實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前、后PIVAS 登記的成品輸液不良事件發(fā)生率、配置差錯(cuò)率、臨床滿意度作為此次風(fēng)險(xiǎn)管理的評(píng)估指標(biāo)。成品輸液不良事件是指漏液,輸液有異物、沉淀或變色,藥物配置相關(guān)的輸液反應(yīng),因臨床未及時(shí)使用或使用不當(dāng)造成藥液變質(zhì)等。配置差錯(cuò)包括未準(zhǔn)確調(diào)配藥品品種、劑量、規(guī)格,殘余藥液過多,非整支藥品劑量有誤等。同時(shí),統(tǒng)計(jì)醫(yī)院90 個(gè)臨床科室(共計(jì)450 名醫(yī)務(wù)人員)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前后,對(duì)PIVAS 工作質(zhì)量的滿意度。采取問卷調(diào)查的方式,根據(jù)五點(diǎn)劃分法(非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意)進(jìn)行評(píng)估。

    2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    3 結(jié)果

    采取風(fēng)險(xiǎn)管理防范措施后,連續(xù)6 個(gè)月監(jiān)測(cè)PIVAS 成品輸液不良事件發(fā)生率、配置差錯(cuò)率,與實(shí)施前6 個(gè)月的參數(shù)比較有明顯差異(P<0.05),見表3。同時(shí)臨床各科室對(duì)PIVAS 的滿意度由80.0%上升至88.4%(見表4),有較大的提升。由此可見引入HFMEA 法降低差錯(cuò)發(fā)生,提高成品輸液質(zhì)量是有效的。

    表3 風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后的效果對(duì)比

    表4 風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后臨床各科室對(duì)PIVAS 的滿意度比較

    此外,風(fēng)險(xiǎn)管理小組成員通過此次活動(dòng)后,風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、團(tuán)隊(duì)精神、專業(yè)知識(shí)、溝通協(xié)調(diào)能力、解決問題的能力及責(zé)任感等均有不同程度的改善(見圖2),這對(duì)于今后提高PIVAS日常管理,促進(jìn)其健康發(fā)展是積極有利的。

    圖2 風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)無形成果雷達(dá)圖

    4 討論

    不少醫(yī)院將風(fēng)險(xiǎn)管理引入醫(yī)院管理中,在風(fēng)險(xiǎn)管理理念下建立起預(yù)防事故的保護(hù)機(jī)制,以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[9]。PIVAS 是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)與壓力并存的醫(yī)療部門,成品輸液的質(zhì)量管理是PIVAS 的核心工作,在PIVAS 控制成品輸液質(zhì)量的管理中引入風(fēng)險(xiǎn)管理,通過在風(fēng)險(xiǎn)事件出現(xiàn)前開展預(yù)測(cè)評(píng)估,并制訂針對(duì)性應(yīng)對(duì)策略,以最大程度控制風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生,可促進(jìn)合理用藥,保障患者用藥安全。

    HFMEA 能前瞻性地發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的失效模式、原因及影響,并提前進(jìn)行有效干預(yù),防患于未然。在應(yīng)用HFMEA 法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理時(shí),小組成員需結(jié)合實(shí)際工作對(duì)流程中的每一個(gè)步驟進(jìn)行仔細(xì)審查,并對(duì)潛在的問題細(xì)化分析,這就非常有利于流程的改進(jìn)。如細(xì)化分析我院PIVAS 排藥、貼簽工作時(shí),發(fā)現(xiàn)由于工作量大,在同一時(shí)間段進(jìn)行時(shí)易造成擁擠,導(dǎo)致藥品放錯(cuò)筐,于是提出將排藥、貼簽工作分開進(jìn)行(中班人員負(fù)責(zé)排藥,下午上班人員負(fù)責(zé)貼簽),同時(shí)將排藥、貼簽區(qū)域按照科室分組、分批,進(jìn)行定位。這樣可有效避免擁擠造成的混亂,使排藥、貼簽工作現(xiàn)場(chǎng)安靜有序,降低配置差錯(cuò)。其次,應(yīng)用HFMEA 管理進(jìn)行流程優(yōu)化,執(zhí)行整改措施時(shí),需要多方合作,可引導(dǎo)全員積極參與,包括臨床科室的醫(yī)護(hù)人員,在此過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、解決問題,進(jìn)行持續(xù)的“認(rèn)識(shí)-實(shí)踐-總結(jié)”的循環(huán)。不但可有效構(gòu)建PIVAS 與臨床之間相互溝通交流的平臺(tái),也可促進(jìn)PIVAS 形成持續(xù)改進(jìn)工作的良性循環(huán),增強(qiáng)整體凝聚力,提高PIVAS日常管理質(zhì)量[10]。

    綜上,對(duì)我院PIVAS 開展風(fēng)險(xiǎn)管理的效果顯著,下一步還應(yīng)對(duì)PIVAS 整個(gè)工作中的各種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)。

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