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    象皮粉治療燒傷后慢性瘢痕潰瘍1例

    2022-11-16 08:49:44羅浩銘魏子人白欽欽徐濤胡俊唐平黃國寶王金晶盛健峰綿陽市第三人民醫(yī)院四川省精神衛(wèi)生中心甲狀腺頭頸頜面外科四川綿陽605綿陽市人民醫(yī)院燒傷整形外科四川綿陽6000貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒科貴陽55000濟(jì)南市中心醫(yī)院燒傷整復(fù)外科濟(jì)南500
    中南藥學(xué) 2022年10期
    關(guān)鍵詞:換藥瘢痕潰瘍

    羅浩銘,魏子人,白欽欽,徐濤,胡俊,唐平,黃國寶,王金晶,盛健峰*(.綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心甲狀腺頭頸頜面外科,四川 綿陽 605;.綿陽市人民醫(yī)院燒傷整形外科,四川 綿陽 6000;.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒科,貴陽 55000;.濟(jì)南市中心醫(yī)院燒傷整復(fù)外科,濟(jì)南 500)

    燒傷事故一直是一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題,雖然其發(fā)生率隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展不斷降低,但在經(jīng)濟(jì)較落后的地區(qū)一直居高不下。燒傷患者的瘢痕發(fā)病率高達(dá)91%,燒傷后瘢痕通常會反復(fù)破潰難以愈合,且存在惡變的可能。慢性瘢痕潰瘍愈合速度較慢,使用常規(guī)促愈合藥物效果欠佳。象皮粉是將大象皮經(jīng)多道工藝炮制而成的粉末狀外用藥物,在慢性創(chuàng)面的治療中能發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢。本文報道1 例97%總體表面積(TBSA)大面積深度燒傷患者4 處慢性瘢痕潰瘍應(yīng)用象皮粉后獲得的良好療效,通過分析整個用藥過程及慢性瘢痕潰瘍發(fā)生機(jī)制,并與Marjolin 潰瘍相鑒別,以期為慢性瘢痕潰瘍的治療提供一定參考。

    1 病例資料

    患者,男性,42 歲,67 kg。因“全身多處燒傷5年余,瘢痕潰瘍2月余”于2021年10月5日入院?;颊?年前不慎掉入鐵水中,致全身97% TBSA 三度燒傷后行分次分期削痂植皮手術(shù)封閉創(chuàng)面。此后一直行硅酮凝膠、壓力療法、光電治療和手術(shù)等抗瘢痕綜合治療以及功能部位康復(fù)訓(xùn)練。2 個月前因瘢痕瘙癢,抓撓致瘢痕皮膚破潰,未給予正規(guī)治療。患者無糖尿病、免疫功能障礙等影響創(chuàng)面愈合的疾病。入院查體:體溫36.6℃,脈搏86 次·min-1,呼吸頻率17次·min-1,血壓 112/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。血細(xì)胞分析:白細(xì)胞計數(shù) 5.3×109·L-1,中性粒細(xì)胞百分比 51.40%,C 反應(yīng)蛋白 3.20 mg·L-1。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng):金黃色葡萄球菌(++)。瘢痕潰瘍邊緣組織活檢:上方為數(shù)層上皮細(xì)胞,下層為膠原纖維伴少量炎性細(xì)胞,未見異型增生的鱗狀細(xì)胞,可排除Marjolin 潰瘍。專科查體:瘢痕潰瘍主要位于左肘部和右下肢,左肘部可見4 cm×6 cm 大小潰瘍創(chuàng)面,右下肢大腿內(nèi)側(cè)見一處2 cm×6 cm 和兩處1 cm×2 cm 大小潰瘍創(chuàng)面,創(chuàng)面壞死組織覆蓋,少量滲出,創(chuàng)周稍紅腫?;颊呷韽V泛瘢痕增生,多處瘢痕高出體表5~10 mm,部分成條索狀,充血明顯,表皮菲薄,雙側(cè)大腿可見粗大增生的血管網(wǎng)。入院診斷:① 慢性瘢痕潰瘍;② 全身多處瘢痕增生。

    藥物治療過程:患者全身多處瘢痕反復(fù)破潰,形成時愈時發(fā)的不穩(wěn)定性瘢痕潰瘍。因患者全身正常皮膚少,手術(shù)治療創(chuàng)傷較大,入院后以換藥治療為主。換藥時通常先以銳器刮去潰瘍表面壞死組織,使創(chuàng)面新鮮出血,這樣能使內(nèi)源性細(xì)胞因子釋放從而加速創(chuàng)面愈合。清創(chuàng)消毒后以重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子凝膠(rhGM-CSF)、重組人堿性成纖維細(xì)胞生長因子(rh-bFGF)及多黏菌素B 軟膏外用后,再以無菌紗布包扎。在此前瘢痕潰瘍的治療中,使用該藥物組合治療,大部分潰瘍在1 個月內(nèi)就能愈合。而本次左肘部和右下肢大腿內(nèi)側(cè)瘢痕潰瘍經(jīng)上述換藥治療效果欠佳,換藥治療2 個月未顯示出愈合傾向(見圖1A,1C)。因此,筆者嘗試單用象皮粉(規(guī)格:1 g/袋,北京華邈中藥工程技術(shù)開發(fā)中心)換藥治療,換藥時先清創(chuàng)消毒,再以象皮粉覆蓋于瘢痕潰瘍表面,厚度3~5 mm,換藥間隔為2~3 d。創(chuàng)面經(jīng)過3 次換藥后呈現(xiàn)出愈合趨勢,換藥1 個月后基本愈合(見圖1B,1D)。

    圖1 象皮粉治療燒傷后慢性瘢痕潰瘍

    2 討論

    瘢痕的產(chǎn)生機(jī)制尚不明確,可能與纖維蛋白原、膠原異常沉積、毛細(xì)血管異常增生等因素有關(guān)[1]。其嚴(yán)重程度與患者種族、年齡、激素水平、傷口大小和深度、受影響的解剖區(qū)域以及傷口的機(jī)械張力等多種因素相關(guān)[2]。瘢痕愈合是一種不完善的愈合方式,傷及真皮網(wǎng)狀層的傷口都會伴有不同程度的瘢痕增生。其特征是以膠原蛋白和纖維蛋白為主的細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)過度沉積,而纖維蛋白原是這一過程的關(guān)鍵效應(yīng)細(xì)胞,其合成的Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白通過釋放轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β1 和金屬蛋白酶等多種細(xì)胞因子來調(diào)控ECM 的代謝,該過程的失調(diào)導(dǎo)致了ECM 的堆積和瘢痕的形成[3]。瘢痕由于缺乏正常的皮膚組織,破潰后通常難以愈合。在臨床中不穩(wěn)定性瘢痕潰瘍的治療非常棘手。

    該患者因大面積三度燒傷,早期采用自體微粒皮聯(lián)合異體皮移植的方法來封閉創(chuàng)面,但這使愈合后瘢痕增生攣縮嚴(yán)重,瘢痕表皮較薄且與皮下組織連接不緊密,導(dǎo)致瘢痕潰瘍發(fā)病率較高?;颊唏:蹪兌辔挥诠δ懿课唬R蚧顒幽Σ痢⒆隙瘃:燮茲?,同時存在創(chuàng)面感染及免疫功能降低而導(dǎo)致瘢痕潰瘍經(jīng)久不愈。研究表明,血管緊張素Ⅱ可能通過血管緊張素Ⅰ型受體和Ⅱ型受體參與不穩(wěn)定性瘢痕潰瘍的形成[4]。由于長期的刺激、創(chuàng)面釋放的組織毒素及內(nèi)源性促生長因子、感染、免疫缺陷、免疫防御功能障礙等可使瘢痕潰瘍呈現(xiàn)異型增生,甚至發(fā)生癌變[5]。Marjolin 潰瘍是一種罕見的侵襲性鱗狀細(xì)胞癌,起源于慢性不愈合的皮膚炎癥或外傷,在燒傷后發(fā)病率高達(dá)2%[6],在慢性難愈性潰瘍中發(fā)病率更高[7]。Marjolin 潰瘍通常出現(xiàn)以下三聯(lián)征:結(jié)節(jié)形成、硬結(jié)和瘢痕潰瘍[8]。Pekarek 等[9]提出超過3 個月的慢性潰瘍出現(xiàn)邊緣外翻、肉芽組織增生活躍、化膿及疼痛等特征,必須進(jìn)行潰瘍邊緣組織活檢。Marjolin 潰瘍也是導(dǎo)致創(chuàng)面不愈合的因素之一,筆者在患者潰瘍邊緣切除小塊組織進(jìn)行活檢,最終排除了Marjolin 潰瘍。

    象皮粉治療創(chuàng)面在始載于1575年《醫(yī)學(xué)入門》,后在《本草新編》及《開寶本草》中都有詳細(xì)的記載,并提及其可治療瘡瘍經(jīng)久不愈。象皮的主要成分含有肌酸、激動蛋白、維生素等,外用可刺激毛細(xì)血管再生從而改善創(chuàng)面組織血供、促進(jìn)表皮細(xì)胞分化及肉芽組織再生。該患者瘢痕反復(fù)破潰,基底肉芽老化,細(xì)菌繁雜,形成慢性不穩(wěn)定性瘢痕潰瘍創(chuàng)面。外用藥物的選擇是治療慢性創(chuàng)面的一個重要因素[10],常規(guī)使用rhGMCSF 和rh-bFGF 換藥,潰瘍創(chuàng)面面積未見縮小,因此改用象皮粉行換藥治療,每次換藥前均測量創(chuàng)面大小,大致估算潰瘍創(chuàng)面面積,并與前次進(jìn)行對照。我們發(fā)現(xiàn)每次使用象皮粉換藥后,創(chuàng)面均較前次縮小,直至創(chuàng)面完全上皮化。象皮粉作為象皮生機(jī)膏的君藥,可減少白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)等炎癥因子的產(chǎn)生,減少創(chuàng)面組織滲液,加速肉芽化進(jìn)程,并且能在糖尿病皮膚潰瘍、下肢靜脈性潰瘍等慢性創(chuàng)面的治療中起到良好的效果[11-12]。

    總結(jié)該病例的治療經(jīng)驗,我們認(rèn)為該患者瘢痕潰瘍的治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于:① 每次換藥均使用銳器清創(chuàng),慢性創(chuàng)面表面約78.2%會形成細(xì)菌生物膜,從而阻止創(chuàng)面愈合[13],常規(guī)的消毒無法破壞細(xì)菌生物膜,所以換藥時使用銳器清創(chuàng),在破壞細(xì)菌生物膜的同時使瘢痕愈合重新啟動炎癥期、細(xì)胞增殖期及組織修復(fù)期這一急性創(chuàng)面的正常愈合流程;② 該瘢痕潰瘍創(chuàng)面滲出較多,過度濕潤會導(dǎo)致創(chuàng)面浸漬,不利于創(chuàng)面愈合,象皮粉可部分中和滲液,收斂傷口,加速創(chuàng)面愈合;③創(chuàng)面包扎固定牢固,囑患者減少活動,避免摩擦導(dǎo)致創(chuàng)面破潰。因象皮粉治療慢性創(chuàng)面的報道較少,其作用機(jī)制還需要更多資料支持,本文希望通過報道該例患者的使用情況及治療效果,為臨床工作者提供一定參考。

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