反流性食管炎中醫(yī)辨治研究進(jìn)展

許馨月，廖志峰

反流性食管炎中醫(yī)辨治研究進(jìn)展

許馨月1，廖志峰2*

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

反流性食管炎作為胃食管反流病的常見(jiàn)類型之一，具有發(fā)病率高、易反復(fù)、病因復(fù)雜等特點(diǎn)。在中醫(yī)學(xué)整體觀思想指導(dǎo)下辨證論治該病，療效顯著。中醫(yī)認(rèn)為反流性食管炎以胃失和降、胃氣上逆為基本病機(jī)，和胃降逆為基本治法，各醫(yī)家在此基礎(chǔ)上隨證施治，學(xué)術(shù)思想各有特色。本文對(duì)近年文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，以期為臨床辨治本病提供參考思路。

反流性食管炎；中醫(yī)；辨證；治療；綜述

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）為該病常見(jiàn)類型之一，近年來(lái)在我國(guó)發(fā)病率有上升趨勢(shì)[1]，內(nèi)鏡檢查顯示食管黏膜糜爛或破損，伴燒心感、反流癥狀為其主要特征，也可引起食管外癥狀，如咳嗽、聲音嘶啞、哮喘等[2-3]，其病情易反復(fù)，影響患者日常生活。臨床使用西藥治療，患者反酸、燒心等癥狀在停藥后易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效欠佳。中醫(yī)藥辨治RE特色鮮明，在控制病情進(jìn)展、降低復(fù)發(fā)率及緩解患者反酸、燒心等癥狀方面優(yōu)勢(shì)明顯，現(xiàn)做以下綜述。

1 病因病機(jī)

RE可歸屬于中醫(yī)學(xué)“吐酸”“吞酸”“嘈雜”“嘔苦”“食管癉”等范疇，病位在胃和食管?！兜は姆?吞酸》有“吞酸者，濕熱郁積于肝而出，伏于肺胃之間”，《壽世保元?吞酸》提出“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”，《證治匯補(bǔ)?吞酸》有“大凡積滯中焦，久郁成熱，則木從火化，因而作酸者，酸之熱也，若客寒犯胃，頃刻成酸，本無(wú)郁熱，因寒所化者，酸之寒也”，《靈樞?四時(shí)氣》云“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦”。由此可見(jiàn)，RE發(fā)病與脾、肝、膽、肺密切相關(guān)。各醫(yī)家對(duì)于本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)基本相同，總的來(lái)說(shuō)分為內(nèi)因、外因，包括感受外邪、寒熱客胃、情志不暢、飲食失節(jié)、過(guò)度煙酒、膽腑不調(diào)、先天不足、脾胃虛弱等[3-5]。

對(duì)于本病的病機(jī)，現(xiàn)代醫(yī)家則各有其學(xué)術(shù)特色觀點(diǎn)。李乾構(gòu)認(rèn)為其基本病機(jī)為脾胃虛弱、胃失和降[6]。張存鈞認(rèn)為其病機(jī)與肝胃氣逆、酸壅胃脘、胃熱上炎、稟賦不足及脾胃虛弱等相關(guān)，并且多相兼致病，也可夾食、夾痰、夾濕、夾瘀或寒熱錯(cuò)雜[7]。金小晶認(rèn)為該病總以胃失和降、胃氣上逆為關(guān)鍵，胃氣壅滯、氣機(jī)不通是該病難愈的關(guān)鍵原因，認(rèn)為其發(fā)病臟腑在脾、胃、肝、大腸[8]。李晶從“郁”論治該病，認(rèn)為氣機(jī)郁滯不暢有礙運(yùn)化，升降失衡，胃氣不降反逆，則出現(xiàn)反酸、燒心等癥狀，久之郁而成結(jié)，則生痰、瘀等病理產(chǎn)物[9]。謝勝認(rèn)為本病與肺腎關(guān)系密切，強(qiáng)調(diào)肺氣宣發(fā)肅降和腎之約束、收納作用影響胃的生理功能，臨床從肺腎論治療效良好[10]。李軍祥從“濁”論治本病，認(rèn)為濁是重要病機(jī)，從“濁氣-濁邪-濁毒”認(rèn)識(shí)其發(fā)生發(fā)展[11]。還有研究表明，本病常見(jiàn)病位證素為胃、肝、脾、膽等[12]。

綜上，各醫(yī)家雖學(xué)術(shù)觀點(diǎn)各有特色，但多認(rèn)為RE病位在胃和食管，基本病機(jī)是胃失和降、胃氣上逆，強(qiáng)調(diào)整體觀念，臨證當(dāng)四診合參以辨寒熱虛實(shí)、具體證候。有必要進(jìn)一步探討和總結(jié)RE發(fā)病與腎、肺、大腸的相關(guān)性。

2 辨證分型

RE歸屬于GERD，本文參照GERD相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行討論。在《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)（2017年）》[2]、《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》[4]中均含有的證型為肝胃郁熱證、氣郁痰阻證、中虛氣逆證，不同點(diǎn)在于，前者分型表述為肝胃不和證、氣滯血瘀證、寒熱錯(cuò)雜證，后者表述為膽熱犯胃證、瘀血阻絡(luò)證、脾虛濕熱證。此外，不同地區(qū)之間證候分布也存在一定差異[12]，南方地區(qū)肝胃郁熱證、氣郁痰阻證、脾胃濕熱證比例高于北方地區(qū)，分別為32.5%、15.3%和5.7%，北方地區(qū)肝胃不和證比例高于南方地區(qū)，為22.7%。

3 辨證論治

各醫(yī)家勤求古訓(xùn)、博采眾方，在中醫(yī)整體觀理論指導(dǎo)下各有其發(fā)揮。運(yùn)用經(jīng)方、時(shí)方、自擬方等治療RE及其伴隨癥狀等具有顯著療效。單兆偉提出以“透法”為總則，針對(duì)不同證型使用宣透、滲透、潤(rùn)透、通透、清透法[13]。氣機(jī)郁滯、痰阻食道之肝胃不和證用宣透之法，常選自擬方柴芍護(hù)膜湯（柴胡、黃芩、川芎、法半夏、太子參、炒白芍、麩炒枳殼、煅烏賊骨、白及、甘草等）加減；脾虛不運(yùn)、濕邪困遏之氣虛濕困證用滲透之法，以自擬方芪芩烏貝湯（黃芪、麩炒白術(shù)、法半夏、麥冬、炒黃芩、仙鶴草、薏苡仁、烏賊骨、浙貝母、白及、木蝴蝶等）加減治療；胃陰不足、熱邪內(nèi)生之陰虛熱郁證以潤(rùn)透之法滋陰益胃、清解郁熱；邪阻氣機(jī)、絡(luò)氣不通之氣滯血瘀證用通透之法，常以啟膈散加減治之；氣機(jī)結(jié)滯、虛實(shí)互見(jiàn)之寒熱錯(cuò)雜證用清透之法，常用半夏瀉心湯加減治療。姚乃禮教授經(jīng)驗(yàn)方加味啟陷湯，組成為法半夏10～12 g、太子參15～30 g、瓜蔞15～30 g、柴胡9～12 g、赤（白）芍10～12 g、茯苓15～30 g、黃連6～12 g、浙貝母15～20 g、厚樸12～15 g、紫蘇梗12～ 20 g、丹參15～20 g、郁金12～15 g、甘草6～ 12 g，治療58例肝脾不和、痰熱內(nèi)結(jié)型RE患者，證候療效總有效率為93.1%，停藥4周后復(fù)發(fā)率為8.62%[14]。此外，有文獻(xiàn)研究表明經(jīng)方治療本病，半夏瀉心湯、半夏厚樸湯、四逆散、小柴胡湯、旋覆代赭湯使用頻率最高[15]。脾虛肝郁證患者使用李世增自擬方李氏和降湯（太子參20 g，黃芪15 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，醋柴胡10 g，白芍10 g，郁金10 g，枳殼10 g，蘇梗10 g，厚樸6 g，姜半夏 9 g，浙貝母10 g，牡蠣30 g，焦三仙各10 g，炙甘草6 g）臨床療效明顯且持續(xù)[16]。張鏡人教授清胃顆粒治療熱證類RE患者具有良好療效[17]。烏貝散類復(fù)方（烏賊骨、浙貝母等）[18]和現(xiàn)代中藥制劑荊花胃康膠丸（土荊芥、水團(tuán)花等）[19]有良好的制酸止痛、修復(fù)胃黏膜的作用。中醫(yī)治療RE對(duì)改善食管外癥狀也有明顯療效。高潔運(yùn)用旋覆代赭湯、半夏厚樸湯、柴胡疏肝散等加減治療由胃食管反流引起的慢性咳嗽具有良好療效[20]。還有在辨證施治遣方用藥基礎(chǔ)上配合特色服藥之法。徐景藩提出辨治RE時(shí)在藥液中加入三七粉、白及粉各2.5 g，無(wú)糖藕粉5 g，制成糊狀，分次在患者右側(cè)臥、平臥、左側(cè)臥、俯臥位、仰臥位時(shí)服用，以改善患者胸骨后灼熱、噯氣等癥狀[21]。曹國(guó)強(qiáng)等[22]基于“治未病”思想結(jié)合體質(zhì)學(xué)說(shuō)提出病前預(yù)防可從調(diào)整生活方式、調(diào)理脾胃、調(diào)養(yǎng)精神入手；病中防傳變，安未受邪之地，針對(duì)可能出現(xiàn)的變證早期干預(yù)；病后防止復(fù)發(fā)。曹志群認(rèn)為本病的發(fā)生與郁火關(guān)系密切，針對(duì)病因強(qiáng)調(diào)開(kāi)通郁閉之法除郁火之根，對(duì)于病證注重辛散透達(dá)、清熱及滋養(yǎng)陰液，針對(duì)郁滯狀態(tài)注重調(diào)理脾胃氣機(jī)升降，常從開(kāi)郁閉、通結(jié)滯，清郁熱、養(yǎng)陰液，調(diào)脾胃、降逆氣三方面論治[23]。李軍祥取法于半夏瀉心湯創(chuàng)“和胃降逆方”（黃芩、黃連、干姜、清半夏、浙貝母、蒲公英、龍膽、枳實(shí)、全瓜蔞、炙甘草等）作為基本方，以恢復(fù)氣機(jī)升降，平衡陰陽(yáng)[24]。反酸明顯，肝氣犯胃者，加左金丸、烏賊骨等抑肝制酸之品；肝郁氣滯者治以條暢肝之疏泄，于四逆散、小柴胡湯等經(jīng)方中取法；若胸痛、胃痛明顯，證屬氣滯血瘀者，處血府逐瘀湯、失笑散、丹參飲等行氣活血止痛。臨證根據(jù)病因側(cè)重、臟腑定位不同，靈活化裁。外治法主要有針刺、艾灸、穴位敷貼等，也多見(jiàn)各療法聯(lián)合運(yùn)用。孫千惠等[25]研究表明，針刺治療RE使用中脘頻次最高，常選用經(jīng)脈為任脈、胃經(jīng)、督脈、膀胱經(jīng)，腹部、下肢和背部腧穴使用較多，特定穴多使用交會(huì)穴，最常用的腧穴組合為足三里-內(nèi)關(guān)、中脘。針刺膈俞、膻中、中脘、胃俞、梁門、足三里、太沖、內(nèi)關(guān)聯(lián)合清風(fēng)降逆湯（清風(fēng)藤15g，姜半夏10g，黃連5g，黃芩10g，干姜10g，黃芪15g，浙貝母10g，吳茱萸3g，海螵蛸15g，蒲黃10g，草珊瑚30g，莪術(shù)10g，甘草10g）治療寒熱錯(cuò)雜型RE患者具有良好療效[26]。聯(lián)合耳穴壓丸、推拿、穴位敷貼等外治法治療也能進(jìn)一步增強(qiáng)用藥療效[27-28]?？傊?，中醫(yī)辨證施治在緩解病情、減輕食管外癥狀、控制病程進(jìn)展及降低復(fù)發(fā)率方面有顯著優(yōu)勢(shì)，較西醫(yī)常規(guī)治療具有隨證取之、加減靈活、治療方案多樣的優(yōu)勢(shì)。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

西醫(yī)治療本病以抑酸為主，常用藥為質(zhì)子泵抑制劑（proton pumb inhihitors，PPIs），或聯(lián)用促胃腸動(dòng)力藥等控制癥狀，也有抗反流手術(shù)治療等。抑酸治療短期療效尚可，但由于RE病情易反復(fù)，為維持療效，PPIs用藥時(shí)間往往較長(zhǎng)，長(zhǎng)期使用或可引發(fā)結(jié)腸艱難梭菌感染，或可導(dǎo)致鎂、維生素B12等機(jī)體微量元素缺乏，還有增加骨折、腫瘤、器官損傷及認(rèn)知功能障礙等風(fēng)險(xiǎn)[29-30]。中醫(yī)理論指導(dǎo)下的中西醫(yī)結(jié)合治療能有效緩解RE臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率，減少PPIs等西藥使用量。常見(jiàn)有湯藥、中成藥、針刺等聯(lián)合西藥或結(jié)合電子內(nèi)鏡等治療。研究表明，治療肝胃郁熱證RE患者，治療組41例，用柴平湯加味（柴胡9g，黨參10g，黃芩9g，姜半夏9g，甘草9g，白術(shù)20g，枳實(shí)9g，厚樸 10g，陳皮9g，旋覆花15g，代赭石20g，海螵蛸20g，梔子6g，生姜3g，大棗3g）聯(lián)合雷貝拉唑腸溶膠囊治療，總有效率為95.12%；對(duì)照組41例，僅服用雷貝拉唑腸溶膠囊，總有效率為73.17%；且治療組可減少?gòu)?fù)發(fā)，具有較好的遠(yuǎn)期療效[31-32]。用舒郁消癉湯（柴胡、法半夏、厚樸、茯苓各15 g，黃芩、紫蘇、生姜、醋延胡索、陳皮、郁金、枳殼、黨參各10 g，炙甘草6 g，大棗5枚）加減聯(lián)合西藥治療難治性RE合并焦慮抑郁狀態(tài)具有一定療效[33]。馮昊等[34]在西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)用吳茱萸湯治療脾胃虛寒型RE，對(duì)比2組臨床療效、胃鏡療效、中醫(yī)癥候積分、不良反應(yīng)發(fā)生率等。結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組507例，臨床總有效率為91.72%，西藥治療組509例，臨床總有效率為79.57%，其余各項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合治療組均優(yōu)于西藥治療組。周正華等[35]衷中參西，整體微觀相結(jié)合，在運(yùn)用中醫(yī)辨證整體把握病情的同時(shí)，結(jié)合胃鏡首辨酸水、次辨黏膜、再辨賁門口松緊度，若見(jiàn)胃中黏液池水液伴大量黃綠色液體，此為膽汁上逆于胃的表現(xiàn)，肝郁氣滯為此證病機(jī)，多加用柴胡、黃芩等疏肝理氣降逆，收效頗佳。劉萬(wàn)里臨證治療本病重視中西醫(yī)結(jié)合思維，提出發(fā)作期和緩解期的分期療法。發(fā)作期以快速愈合炎癥、緩解控制癥狀為主，以自擬方通降合劑（黃連3 g，吳茱萸1 g，枳實(shí) 10 g，竹茹10 g，郁金10 g，延胡索10 g，法半夏10 g，陳皮6 g）為基礎(chǔ)方辨證加減結(jié)合西藥PPIs治療，根據(jù)患者病情緩解程度逐步減量西藥；緩解期以中藥治療為主，以鞏固療效、減少?gòu)?fù)發(fā)[36]。

5 小結(jié)

RE發(fā)病率逐年上升，復(fù)發(fā)率高，病情易反復(fù)，長(zhǎng)期使用西藥不良反應(yīng)不容忽視。中醫(yī)藥治療RE在緩解患者癥狀、降低復(fù)發(fā)率、減少PPIs等西藥使用量從而減少不良反應(yīng)等方面具有一定優(yōu)勢(shì)。臨床多認(rèn)為本病以胃失和降、胃氣上逆為基本病機(jī)，和胃降逆為基本治法，各醫(yī)家在此基礎(chǔ)上各有其臨證發(fā)揮，治法多樣，特色鮮明。針刺、艾灸、穴位敷貼等治法同樣具有確切的臨床療效。RE病情易反復(fù)，遠(yuǎn)期療效值得關(guān)注，目前中醫(yī)研究缺少長(zhǎng)期隨訪。應(yīng)強(qiáng)調(diào)防治RE的治未病思想，并貫穿于整體辨證論治，由于臨證情況復(fù)雜、相關(guān)預(yù)防調(diào)養(yǎng)之法數(shù)量龐雜、臨床研究資料少等，目前較少有系統(tǒng)整理論述，尚缺乏統(tǒng)一共識(shí)規(guī)范，這或是今后值得繼續(xù)探索、系統(tǒng)挖掘整理的內(nèi)容，以期更全面地繼承和發(fā)揚(yáng)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下防治RE的優(yōu)勢(shì)，造福更多患者。

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Research Progress in TCM Differentiation and Treatment of Reflux Esophagitis

XU Xin-yue1, LIAO Zhi-feng2*

(1.Gansu University of Chinese Medicine, Lanzhou 730000, China; 2. Gansu Provincial Hospital of TCM, Lanzhou 730050, China)

Reflux esophagitis (RE) is one of the common types of gastroesophageal reflux disease, which has the characteristics of high incidence, easy recurrence and complex etiology. Syndrome differentiation and treatment for the prevention and treatment of RE under the guidance of TCM holistic has achieved confirmed efficacy. TCM believes that the basic pathogenesis of RE is gastric disorder and upward attack by gastric qi, and the basic treatment method is regulating the stomach to descend gastric qi. On this basis, various doctors treat with the syndrome, and their academic thoughts have their own characteristics. This article reviewed the relevant literature in recent years, in order to provide reference ideas for clinical differentiation and treatment of RE.

reflux esophagitis; TCM; syndrome differentiation; treatment; review

R259.71

A

2095-5707(2022)06-0075-04

10.3969/j.issn.2095-5707.2022.06.015

許馨月,廖志峰.反流性食管炎中醫(yī)辨治研究進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)藥圖書(shū)情報(bào)雜志,2022,46(6):75-Ⅱ.

許馨月，E-mail: Xuxy96155@163.com

廖志峰，E-mail: gss00163@163.com

（2022-08-19）

（修回日期：2022-10-10；編輯：魏民）