站在亞洲看世界：亞洲視角下腦死亡器官捐獻(xiàn)的可持續(xù)健康發(fā)展

江文詩(shī)

器官移植手術(shù)被譽(yù)為20世紀(jì)最偉大的醫(yī)學(xué)奇跡之一，更是人類生命和人性光輝的延續(xù)。當(dāng)前，實(shí)體器官移植已成為治療終末期疾病的有效手段。然而，移植器官短缺仍是各國(guó)面臨的共同難題。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）敦促各國(guó)在器官移植方面應(yīng)朝著自給自足的方向發(fā)展，首先是通過采取有效的預(yù)防非傳染性疾病及其進(jìn)展為終末期器官衰竭的措施，同時(shí)通過獲取足夠數(shù)量的捐獻(xiàn)器官以滿足本國(guó)的移植需求[1-2]。此外，WHO呼吁各國(guó)應(yīng)致力將死亡器官捐獻(xiàn)發(fā)揮到最大的潛力，活體器官捐獻(xiàn)僅作為擴(kuò)充器官來源的途徑之一[3]，并需加強(qiáng)對(duì)活體器官捐獻(xiàn)和移植的監(jiān)管[4]。

據(jù)全球器官捐獻(xiàn)與移植觀察站（Global Observatory on Donation and Transplantation，GODT）數(shù)據(jù)顯示，在WHO成員國(guó)中，2020年共有90個(gè)國(guó)家開展了器官移植工作，其中16個(gè)國(guó)家以活體器官捐獻(xiàn)作為移植器官的唯一來源，包括5個(gè)亞洲國(guó)家、6個(gè)非洲國(guó)家[5]。

在開展死亡器官捐獻(xiàn)工作前，首先需要明確死亡的定義。自20世紀(jì)50年代，腦死亡概念首次被提出[6]，其后一直被醫(yī)學(xué)界、宗教、法律、倫理等領(lǐng)域?qū)＜覐V泛討論。由于腦死亡器官捐獻(xiàn)（donation after brain death，DBD）的缺血時(shí)間和移植質(zhì)量被證明優(yōu)于心臟死亡器官捐獻(xiàn)（donation after cardiac death，DCD），因此移植界對(duì)DBD的迫切需求激增，一定程度上促使了歐洲和北美醫(yī)學(xué)界對(duì)腦死亡就是死亡這一概念達(dá)成共識(shí)。1968年在澳大利亞悉尼召開的世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)正式承認(rèn)腦死亡即為人類死亡，同年，美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院特設(shè)委員會(huì)提出了第1個(gè)指導(dǎo)腦死亡判定的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，即哈佛腦死亡標(biāo)準(zhǔn)[7]。

至今“腦死亡即為人類死亡”這個(gè)說法已被國(guó)際學(xué)界接受[8]。盡管不是所有國(guó)家都對(duì)腦死亡進(jìn)行立法，但不少國(guó)家都發(fā)布了腦死亡判定的臨床指南，腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)也因國(guó)家或地區(qū)而異[9]。盡管如此，腦死亡的臨床評(píng)估是相似的[10]?；谖墨I(xiàn)綜述分析以及不同地方醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布的共識(shí)以及多學(xué)科國(guó)際專家組的專家意見，國(guó)際神經(jīng)學(xué)界于2020年8月在《Journal of the American Medical Association》發(fā)表了關(guān)于腦死亡判定的國(guó)際專家共識(shí)，并制定了在各種情況下確定腦死亡的“最低臨床標(biāo)準(zhǔn)”[11]。這份共識(shí)有助于指導(dǎo)各地專業(yè)協(xié)會(huì)和各國(guó)腦死亡判定的操作和程序的修訂，從而提高國(guó)家內(nèi)部和國(guó)家之間的判定標(biāo)準(zhǔn)的一致性。

亞洲國(guó)家在開展腦死亡概念的專業(yè)討論及啟動(dòng)腦死亡判定的臨床實(shí)踐工作普遍晚于西方國(guó)家，每百萬人口捐獻(xiàn)率（donation rate of per million population，PMP）相對(duì)較低。然而，亞洲是世界上面積最大和人口最多的洲，擁有分別來自不同種族、文化和宗教信仰的46.9億人口[12]，分布于47個(gè)國(guó)家[13]。與器官捐獻(xiàn)事業(yè)發(fā)展成熟的國(guó)家相比，我們落后的并不是亞洲文化，也不是組織架構(gòu)，是缺乏形成區(qū)域或國(guó)家層面指導(dǎo)器官捐獻(xiàn)事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的科學(xué)理論體系，以及依此衍生的專業(yè)人才梯隊(duì)建設(shè)。推動(dòng)以多學(xué)科融合為基礎(chǔ)的器官捐獻(xiàn)學(xué)科體系建設(shè)，有效整合多方專業(yè)資源，鼓勵(lì)和倡導(dǎo)DBD工作的開展，將有助于提升我國(guó)以至亞洲整體的器官捐獻(xiàn)率和移植率，推動(dòng)全球器官移植的可持續(xù)健康發(fā)展。

站在中國(guó)看亞洲，站在亞洲看世界。本文將重點(diǎn)剖析在近6年全球器官移植發(fā)展的新浪潮下，亞洲器官捐獻(xiàn)和移植整體格局的變化，并結(jié)合中國(guó)器官捐獻(xiàn)和移植事業(yè)自身發(fā)展的特征和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步探索DBD的影響因素并提出針對(duì)性的應(yīng)對(duì)策略，以期為亞洲及我國(guó)器官捐獻(xiàn)和移植的可持續(xù)發(fā)展提供專業(yè)參考。

本文分析的數(shù)據(jù)來源于GODT發(fā)布的2015年至2020年全球118個(gè)國(guó)家的器官捐獻(xiàn)和移植數(shù)據(jù)[5]。在比較全球各大洲的結(jié)果部分，根據(jù)中華人民共和國(guó)外交部發(fā)布的“國(guó)家地區(qū)”定義來劃分各個(gè)國(guó)家所屬的大洲[13]。數(shù)據(jù)顯示，2020年共有23個(gè)亞洲國(guó)家開展器官移植手術(shù)，包括中國(guó)、印度、韓國(guó)、土耳其、日本、伊朗、泰國(guó)、沙特阿拉伯、以色列、斯里蘭卡、敘利亞、巴基斯坦、馬來西亞、孟加拉國(guó)、菲律賓、約旦、阿聯(lián)酋、新加坡、科威特、蒙古、格魯吉亞、卡塔爾、亞美尼亞。在比較亞洲各個(gè)國(guó)DBD的結(jié)果部分，2020年死亡器官捐獻(xiàn)例數(shù)＞10例的13個(gè)亞洲國(guó)家納入分析，包括中國(guó)、伊朗、韓國(guó)、印度、泰國(guó)、土耳其、斯里蘭卡、以色列、日本、沙特阿拉伯、馬來西亞、科威特、新加坡。這13個(gè)亞洲國(guó)家約占亞洲國(guó)家總數(shù)（共47個(gè)）的28%，人口數(shù)占亞洲總?cè)丝跀?shù)的71%。分析中，中國(guó)的數(shù)據(jù)暫未包括中國(guó)香港、中國(guó)澳門和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的捐獻(xiàn)和移植數(shù)據(jù)。

1 全球器官捐獻(xiàn)和移植發(fā)展趨勢(shì)

1.1 全球范圍內(nèi)，死亡器官捐獻(xiàn)仍為移植器官的主要來源

回顧全球器官移植近6年的發(fā)展，數(shù)據(jù)顯示全球器官移植數(shù)量（包括活體器官移植）由2015年的12.7萬例增長(zhǎng)至2019年的15.7萬例，增幅超過23.5%，各類器官移植量均呈上升趨勢(shì)。但2020年受新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）疫情的影響，器官移植量下降至13萬例，較2019年下降17.6%。各大器官移植量均有所下降，其中腎移植下降尤為明顯，同比2019年下降21.0%，其次為肺移植（下降12.7%）和肝移植（下降11.5%）。

死亡器官捐獻(xiàn)在中國(guó)也被稱為公民逝世后器官捐獻(xiàn)（donation after citizen’s death）[14]。隨著器官捐獻(xiàn)概念的不斷普及，各國(guó)死亡器官捐獻(xiàn)工作體系的不斷發(fā)展及完善，全球活體器官移植的比例逐年下降，主要是由于活體腎移植比例降幅較為明顯，由2015年的40.7%降至2020年的31.7%。而活體肝移植和活體肺移植比例變化不大，2020年的比例分別為20.8%和0.5%。死亡器官捐獻(xiàn)仍為全球器官移植的主要來源（圖1）。

圖1 全球各大器官移植器官來源分布Figure 1 Donor source of organ transplantation in the world

1.2 全球死亡器官捐獻(xiàn)中以腦死亡器官捐獻(xiàn)為主

DBD和DCD是國(guó)際學(xué)界對(duì)死亡器官捐獻(xiàn)常用的分類。隨著DCD心臟移植臨床應(yīng)用，“心死亡捐獻(xiàn)”最近被國(guó)際學(xué)界建議改稱為“經(jīng)循環(huán)標(biāo)準(zhǔn)確定死亡后器官捐獻(xiàn)”（donation after circulatory determination of death，DCDD）[15]。本文在描述中將使用這個(gè)新術(shù)語。

受到新冠肺炎疫情的影響，2020年全球?qū)嵤┧劳銎鞴倬璜I(xiàn)3.6萬例，與2019年相比下降12.0%。其中，DBD比例為77.4%，DCDD比例為22.6%（圖2）。值得注意的是，盡管數(shù)據(jù)顯示全球DBD的比例有逐年下降趨勢(shì)，但比例的下降并不是由于DBD數(shù)量的減少，而是陸續(xù)有不同的國(guó)家嘗試通過不同途徑擴(kuò)充可用移植器官來源，包括應(yīng)用DCDD[15]。由于DCDD數(shù)量的增多，其比例也不斷增加。

圖2 全球器官捐獻(xiàn)發(fā)展趨勢(shì)Figure 2 Global trends in organ donation

2 亞洲移植器官來源變化趨勢(shì)

2.1 亞洲正逐步打破以活體捐獻(xiàn)為移植器官主要來源的格局

以腎移植和肝移植為例，2015年至2020年全球活體腎移植比例整體下降。除移植量較少的非洲外，其他各洲活體腎移植比例逐年下降，其中亞洲下降尤為顯著，從2015年的63.1%下降至2020年的52.6%（圖3）。2015年至2020年全球活體肝移植比例穩(wěn)步在18%～20%。歐洲和美洲地區(qū)該比例變化不大，亞洲地區(qū)下降明顯，2020年下降至45.2%（圖4）。

圖3 全球各大洲活體腎移植和肝移植的比例Figure 3 Proportion of living kidney transplantation and liver transplantation by continents

圖4 亞洲腎移植和肝移植器官來源分布Figure 4 Donor source of kidney transplantation and liver transplantation in Asia

盡管如此，亞洲地區(qū)活體腎移植、肝移植的比例仍高于全球總體水平（2020年活體腎移植31.7%，活體肝移植20.8%），其死亡器官捐獻(xiàn)事業(yè)具有很大的發(fā)展空間。

2.2 亞洲各國(guó)活體腎移植比例變化不大，中國(guó)下降明顯

進(jìn)一步分析亞洲各國(guó)腎移植發(fā)展趨勢(shì)，2020年亞洲腎移植總例數(shù)（包括活體腎移植）前5名的國(guó)家分別為中國(guó)（11 037例）、印度（5 486例）、土耳其（2 498例）、韓國(guó)（2 280例）、日本（1 697例）。而亞洲活體腎移植主要集中在印度、土耳其、日本等國(guó)家（圖5）?；铙w腎移植比例≥90%的國(guó)家有敘利亞（100%）、巴基斯坦（100%）、孟加拉國(guó)（100%）、格魯吉亞（100%）、亞美尼亞（100%）、約旦（99.0%）、日本（91.7%）、菲律賓（90.9%）、印度（90.6%）以及土耳其（90.0%）。土耳其、印度、韓國(guó)和日本近6年活體腎移植比例變化不大，而中國(guó)活體腎移植比例逐年下降明顯，從2015年的30.0%降至2020年的14.8%（圖6），與其他以活體腎移植為主導(dǎo)地位的國(guó)家形成了鮮明的對(duì)比，是導(dǎo)致亞洲活體腎移植比例下降的主要原因。我國(guó)對(duì)活體器官捐獻(xiàn)和移植活動(dòng)的監(jiān)管尤為嚴(yán)格，其中包括《人體器官移植條例》對(duì)活體器官移植受者進(jìn)行了嚴(yán)格限制，規(guī)定活體器官的接受者限于活體器官捐獻(xiàn)者的配偶、直系血親或者三代以內(nèi)旁系血親，或者有證據(jù)證明與活體器官捐獻(xiàn)人存在因幫扶等形成親情關(guān)系的人員，并且負(fù)責(zé)人體器官移植的執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)提出摘取人體器官審查申請(qǐng)[16]。

圖5 2019年和2020年亞洲各國(guó)腎移植器官來源分布Figure 5 Donor source of kidney transplantation by Asian countries (2019 vs. 2020)

圖6 亞洲各國(guó)活體腎移植的比例Figure 6 Proportion of living donor kidney transplantation by Asian countries

縱觀中國(guó)腎移植近幾年的發(fā)展，其中值得關(guān)注的是，2018年中國(guó)修改國(guó)家器官分配政策為兒童供腎優(yōu)先分配給兒童受者，促進(jìn)了兒童腎移植的發(fā)展。2020年中國(guó)兒童腎移植總例數(shù)達(dá)292例，僅次于美國(guó)的715例，居全球第2[5]。中國(guó)近幾年的兒童腎移植主要采用兒童器官捐獻(xiàn)供腎，雖然并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，但能有效避免成人捐獻(xiàn)供腎移植的低灌注損傷及廢用性萎縮，而且供腎還能隨著兒童的生長(zhǎng)發(fā)育而適應(yīng)性生長(zhǎng)，功能不斷增強(qiáng)，具備長(zhǎng)期的生理學(xué)優(yōu)勢(shì)[17]。

2.3 亞洲各國(guó)活體肝移植比例上升，但中國(guó)變化不大

進(jìn)一步分析亞洲各國(guó)肝移植發(fā)展趨勢(shì)，2020年亞洲肝移植總例數(shù)（包括活體肝移植）前5名的國(guó)家分別是中國(guó)（5 842例）、印度（1 780例）、韓國(guó)（1 542例）、土耳其（1 320例）、伊朗（606例），活體肝移植主要集中在印度、土耳其、韓國(guó)、中國(guó)等（圖7）。

圖7 2019年和2020年亞洲各國(guó)肝移植器官來源分布Figure 7 Donor source of liver transplantation by Asian countries (2019 vs. 2020)

活體肝移植比例為100%的國(guó)家有巴基斯坦、格魯吉亞和亞美尼亞，比例＞60%的國(guó)家有土耳其（90.2%）、蒙古（87.5%）、印度（83.7%）、日本（83.4%）、約旦（83.3%）、沙特阿拉伯（79.1%）和韓國(guó)（74.4%）。2015年至2020年間，土耳其（71.6%上升至90.2%）、印度（69.2%上升至83.7%）、韓國(guó)（67.4%上升至74.4%）和伊朗（6.3%上升至12.5%）的活體肝移植比例逐年上升。近年來，中國(guó)活體肝移植比例變化不大，穩(wěn)步在15%～18%（圖8）。

圖8 亞洲各國(guó)活體肝移植的比例Figure 8 Proportion of living donor liver transplantation by Asian countries

值得一提的是，近年來我國(guó)的兒童活體肝移植得到迅速發(fā)展。至2020年，中國(guó)兒童肝移植年例數(shù)已增加至1 179例[18]，成為全球開展兒童肝移植年例數(shù)最多的國(guó)家[19]。2020年兒童肝移植約占全年肝移植的20.2%，在兒童肝移植中，活體器官捐獻(xiàn)的比例為69.2%[18]，活體肝移植是中國(guó)兒童肝移植的主要選擇[20]。

2.4 亞洲各國(guó)移植器官來源特點(diǎn)

亞洲各國(guó)移植器官來源特點(diǎn)可以總結(jié)為以下3個(gè)特征：（1）以活體捐獻(xiàn)為移植器官主要來源，活體腎移植或肝移植比例均＞50%的國(guó)家有印度、韓國(guó)、土耳其、日本、沙特阿拉伯、以色列、斯里蘭卡、敘利亞、巴基斯坦、馬來西亞、孟加拉國(guó)、菲律賓、約旦、阿聯(lián)酋、新加坡、科威特、蒙古、格魯尼亞、卡塔爾、亞美尼亞；（2）以死亡捐獻(xiàn)為移植器官主要來源，且DBD比例高于全球平均水平（77.4%）的國(guó)家有伊朗、泰國(guó)；（3）以DCDD[包含腦-心雙死亡器官捐獻(xiàn)（donation after brain death followed by cardiac death，DBCD）]為移植器官主要來源的國(guó)家為中國(guó)（圖9）。

圖9 2020年亞洲各國(guó)DBD比例與活體腎移植和肝移植比例Figure 9 Proportion of DBD vs. living donor kidney transplantation and liver transplantation by Asian countries in 2020

3 亞洲及中國(guó)腦死亡器官捐獻(xiàn)概況

3.1 2020年全球PMP為5.8，我國(guó)為3.6

2020年，全球PMP為5.8，PMP最高的5個(gè)國(guó)家分別為美國(guó)（38.0）、西班牙（38.0）、愛沙尼亞（25.4）、克羅地亞（25.4）、葡萄牙（24.8）。亞洲國(guó)家中，PMP最高的是以色列（10.6），其次為韓國(guó)（9.3）、伊朗（7.7）。就PMP而言，中國(guó)（3.6）仍處于全球各國(guó)的中偏下游水平（圖10）。

圖10 2020年全球每百萬人口年捐獻(xiàn)率Figure 10 Global organ donation per million population in 2020

3.2 歐美地區(qū)DBD數(shù)量增長(zhǎng)不斷放緩，亞洲近3年DBD數(shù)量逐年增加

各大洲D(zhuǎn)BD比例結(jié)果顯示，歐美地區(qū)DBD數(shù)量的增長(zhǎng)不斷放緩。盡管非洲開展死亡器官捐獻(xiàn)例數(shù)不多（仍以活體器官捐獻(xiàn)為主要來源），但開展的死亡器官捐獻(xiàn)全部為DBD。對(duì)比歐美地區(qū)，雖然亞洲地區(qū)DBD比例相對(duì)較低，但近3年數(shù)量和比例均逐年增加（圖11）。

圖11 全球各大洲D(zhuǎn)BD比例Figure 11 Proportion of DBD by continents

3.3 亞洲國(guó)家中，中國(guó)和日本的DBD比例逐年上升，但中國(guó)DBD比例仍較低

縱觀亞洲各國(guó)DBD的發(fā)展特點(diǎn)，在納入分析的13個(gè)亞洲國(guó)家中，8個(gè)國(guó)家2020年死亡器官捐獻(xiàn)均來自于DBD。2015年至2020年，中國(guó)和日本的DBD比例逐年上升趨勢(shì)最為明顯，但中國(guó)DBD比例最低（圖12）。

圖12 亞洲各國(guó)DBD比例Figure 12 Proportion of DBD by Asian countries

3.4 中國(guó)腦死亡器官捐獻(xiàn)發(fā)展趨勢(shì)

我國(guó)自2010年啟動(dòng)公民逝世后器官捐獻(xiàn)試點(diǎn)工作起，器官捐獻(xiàn)和移植量逐步增加，現(xiàn)已成為全球器官捐獻(xiàn)和移植第二大國(guó)[21-23]。2020年我國(guó)器官移植年手術(shù)量占全球年總量的13.8%，占亞洲年總量的比例也從2015年（10 057例）的27.1%增加至2020年（17 949例）的43.3%，為全球和亞洲器官移植數(shù)量的增長(zhǎng)和事業(yè)的發(fā)展做出了積極貢獻(xiàn)[24-25]。2020年新冠肺炎疫情的爆發(fā)放緩了全球器官捐獻(xiàn)和移植數(shù)量近十年的增長(zhǎng)趨勢(shì)。在疾病負(fù)擔(dān)和移植需求未有顯著降低的前提下，我國(guó)器官捐獻(xiàn)和移植工作在“人民至上，生命至上，堅(jiān)持動(dòng)態(tài)清零”的疫情防控總方針和相關(guān)政策的指引下穩(wěn)步開展。2020年及2021年我國(guó)器官捐獻(xiàn)例數(shù)保持在5 200例或以上。這一定程度證明了我國(guó)在器官來源轉(zhuǎn)型至今，在人民群眾醫(yī)療訴求和移植需求的持續(xù)驅(qū)動(dòng)下，已經(jīng)形成一個(gè)有韌性的、有抗壓能力的、并具運(yùn)作慣性且行業(yè)賴以生存的器官捐獻(xiàn)與移植工作體系。

縱觀亞洲國(guó)家中，中國(guó)、泰國(guó)、伊朗的移植器官以死亡器官捐獻(xiàn)為主要來源，活體器官捐獻(xiàn)為補(bǔ)充來源。相較于其他亞洲國(guó)家，近6年我國(guó)活體腎移植比例下降明顯，由2015年的30.0%降至2020年的14.8%。活體肝移植比例也從2015年的18.0%降至2020年的15.2%，中國(guó)正逐步改變亞洲國(guó)家以活體器官捐獻(xiàn)為移植器官主要來源的格局。然而，我國(guó)DBD比例仍相對(duì)較低，DCDD（包括DBCD）為移植器官的主要來源。

近年來，我國(guó)的腦死亡判定的臨床實(shí)踐得到不斷的推廣。國(guó)家衛(wèi)生健康委腦損傷質(zhì)控評(píng)價(jià)中心于2013年首次正式制訂了腦死亡判定的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2019年，國(guó)家衛(wèi)生健康委修改、完善并出版了《中國(guó)成人腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范（第二版）》和《中國(guó)兒童腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范》[26-27]。此外，國(guó)務(wù)院辦公廳在2021年發(fā)布了《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展的意見》，為貫徹落實(shí)國(guó)家倡導(dǎo)的醫(yī)療事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展精神，國(guó)家衛(wèi)生健康委將“腦損傷評(píng)價(jià)”和“人體捐獻(xiàn)器官獲取”作為專業(yè)之一，納入2022年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)目錄，以進(jìn)一步加強(qiáng)我國(guó)腦死亡判定的規(guī)范性，保障捐獻(xiàn)器官質(zhì)量，促進(jìn)社會(huì)倫理進(jìn)步。

隨著我國(guó)公民逝世后器官捐獻(xiàn)工作的廣泛開展及腦死亡概念的推廣，腦死亡判定技能培訓(xùn)的持續(xù)開展[28]，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展DBD例數(shù)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷累積，以及衛(wèi)生行政政策的推動(dòng)[29]，在多個(gè)因素的共同推動(dòng)下，我國(guó)DBD比例由2015年的16%上升至2021年的62.3%。其中，DBCD的數(shù)量及比例逐年減少，2021年降至12.3%（圖13）。DBD數(shù)量的增加，將有效提高我國(guó)的捐獻(xiàn)器官產(chǎn)出和利用率。

圖13 全球、美國(guó)、歐洲、亞洲和中國(guó)的供者類型比例Figure 13 Proportion of donor type in the world, the United States, Europe, Asia and China

4 思考與展望

4.1 促亞洲移植健康發(fā)展，推動(dòng)腦死亡捐獻(xiàn)是重要策略

1964年，日本千葉縣的中山由紀(jì)夫進(jìn)行了亞洲第1例肝移植，移植器官來自1例DCDD供者。這距離Thomas Starzl在美國(guó)科羅拉多州丹佛市進(jìn)行世界上歷史性的首次人體肝移植手術(shù)僅1年時(shí)間[30]。亞洲器官移植發(fā)展緩慢的原因有很多。器官移植是一項(xiàng)復(fù)雜的醫(yī)療項(xiàng)目，需要大量的人力、物力和技術(shù)資源的共同配合。然而亞洲的大多數(shù)國(guó)家都為發(fā)展中國(guó)家，沒有足夠的公共醫(yī)療資源支撐器官移植項(xiàng)目的大范圍推廣。再者，亞洲推廣器官移植面臨的主要障礙是死亡器官捐獻(xiàn)的嚴(yán)重短缺，這種嚴(yán)重短缺促使了活體器官移植的發(fā)展。

亞洲地區(qū)長(zhǎng)期以來都以活體器官捐獻(xiàn)為器官移植的主要來源，死亡器官捐獻(xiàn)仍有很大的發(fā)展空間。但隨著包括中國(guó)在內(nèi)亞洲部分國(guó)家死亡器官捐獻(xiàn)工作體系的完善，正逐步打破以活體器官捐獻(xiàn)為主的局面。

4.2 亞洲各國(guó)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)存在差異

本小節(jié)納入分析的13個(gè)亞洲國(guó)家均制定了腦死亡判定臨床標(biāo)準(zhǔn)，但各國(guó)對(duì)腦死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)和臨床實(shí)踐仍存在差異（表1）[31]。大多數(shù)亞洲國(guó)家都采用了“全腦死亡”的概念，但過去與英國(guó)有殖民聯(lián)系的國(guó)家都遵循英國(guó)的“腦干死亡”的概念。盡管存在這種差異，與西方國(guó)家相比，亞洲國(guó)家對(duì)腦死亡的判定有更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)[32-33]。亞洲有頒布腦死亡判定臨床指南的國(guó)家都要求需要兩名或更多醫(yī)師進(jìn)行腦死亡判定，其指南也傾向于要求接受過神經(jīng)病學(xué)或重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行判定，并由不直接參與特定患者護(hù)理的醫(yī)師進(jìn)行腦死亡確認(rèn)。所有亞洲國(guó)家的腦死亡判定指南中，均有實(shí)施自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)（apnea test，AT）的要求。這對(duì)執(zhí)行這些測(cè)試的醫(yī)護(hù)人員有更專業(yè)的技術(shù)要求?？傮w而言，亞洲國(guó)家制定更嚴(yán)格的判定標(biāo)準(zhǔn)可能反映了對(duì)腦死亡更為謹(jǐn)慎的立場(chǎng)[33]。

表1 13個(gè)亞洲國(guó)家腦死亡判定實(shí)踐Table 1 Brain death determination practice in 13 Asian countries

同樣，亞洲國(guó)家在法律上承認(rèn)腦死亡即為人類死亡的時(shí)間也晚于歐美國(guó)家。斯里蘭卡是第1個(gè)在1987年通過腦死亡立法的亞洲國(guó)家，這是在哈佛腦死亡標(biāo)準(zhǔn)發(fā)表后的20年[32,34]。日本直到1997年才制定了腦死亡法。幾十年來，腦死亡概念在日本一直備受爭(zhēng)議，多個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)因使用DBD供者的器官進(jìn)行移植而被指控犯有謀殺罪[35-37]。對(duì)此，日本對(duì)器官移植法進(jìn)行了兩次修訂，但日本對(duì)腦死亡進(jìn)行立法只是采取一種妥協(xié)的舉措，因?yàn)閮H在器官捐獻(xiàn)的前提下，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)才會(huì)對(duì)患者進(jìn)行腦死亡判定。此外，在2020年發(fā)表的一項(xiàng)研究中，僅55%（384/702）的日本醫(yī)學(xué)生同意成為DBD供者[38]。

截止至2022年，本小節(jié)納入分析的13個(gè)亞洲國(guó)家均已發(fā)布腦死亡判定指南，除中國(guó)外，其余12個(gè)亞洲國(guó)家均已在法律上承認(rèn)腦死亡。

4.3 亞洲國(guó)家腦死亡認(rèn)知程度普遍較低

盡管大部分亞洲國(guó)家都出臺(tái)了腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)以及腦死亡立法，但多個(gè)國(guó)家的實(shí)踐結(jié)果顯示，公眾對(duì)腦死亡的看法仍然存在分歧，尤其是日本，其腦死亡的可接受性被激烈爭(zhēng)論了30年才被承認(rèn)（日本器官移植法于1997年頒布，是日本第一部將腦死亡與合法死亡等同起來的官方法律）[39-41]。甚至在新加坡，作為較早的腦死亡立法的亞洲國(guó)家之一，公眾也在媒體上質(zhì)疑腦死亡的合法性[42]。2020年中國(guó)的一項(xiàng)公民對(duì)腦死亡認(rèn)知及腦死亡標(biāo)準(zhǔn)立法態(tài)度的調(diào)查結(jié)果顯示，僅24.3%（295/1 213）認(rèn)為腦死亡是合理的死亡判定標(biāo)準(zhǔn)，49.8%（604/1 213）的受訪者支持腦死亡立法[43]。

大多數(shù)的醫(yī)護(hù)人員是認(rèn)可且支持腦死亡概念的，但仍有部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)腦死亡概念持懷疑態(tài)度[44]。一項(xiàng)在11個(gè)國(guó)家245家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的涉及重癥監(jiān)護(hù)人員的大型研究結(jié)果顯示，西歐國(guó)家對(duì)“腦死亡是死亡的有效判斷”概念的支持度最高（挪威94.7%，比利時(shí)89.7%，克羅地亞67.4%），日本最低（36.4%）[45]。國(guó)家的文化和宗教背景與重癥監(jiān)護(hù)人員對(duì)腦死亡的態(tài)度存在顯著相關(guān)性[46]。該研究結(jié)果還顯示與醫(yī)師相比，護(hù)理人員對(duì)腦死亡概念的接受度相對(duì)較低。加拿大渥太華大學(xué)的研究組近日發(fā)布的一項(xiàng)范圍綜述結(jié)果顯示，對(duì)腦死亡判定的理解與醫(yī)護(hù)人員的從業(yè)資歷、訓(xùn)練水平、在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)中的角色以及是否接受正規(guī)腦死亡判定技術(shù)培訓(xùn)等顯著相關(guān)[44]。因此，針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展有關(guān)腦死亡的專業(yè)教育將有助于提高認(rèn)識(shí)并進(jìn)一步消除混淆。

4.4 公眾信任與傳播途徑

公眾對(duì)醫(yī)療體系及醫(yī)護(hù)人員的信任是公眾認(rèn)同腦死亡概念、支持腦死亡立法并且信任腦死亡判定的一個(gè)重要因素[47]。當(dāng)公眾對(duì)醫(yī)療體系及醫(yī)務(wù)人員缺乏信任時(shí)可能會(huì)引發(fā)其對(duì)腦死亡一系列的擔(dān)憂，其中包括擔(dān)心可能會(huì)被錯(cuò)誤地或過早地診斷為死亡。在此情況下，讓家屬在腦死亡評(píng)估和判定時(shí)在場(chǎng)見證是一種解決辦法，這樣也許可使其更好地理解并接受腦死亡。因此，使家屬（公眾）見證死亡判定的一些環(huán)節(jié)，建立公眾對(duì)腦死亡判定可靠性和專業(yè)性的信任似乎是提高其對(duì)腦死亡接受度的關(guān)鍵所在。

要獲得公眾信任，腦死亡的信息需要得到有效及精準(zhǔn)傳播。這里的傳播主要分為兩個(gè)層面：第一個(gè)層面是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和腦死亡患者家屬的溝通；第二個(gè)層面是社會(huì)面的科普。

如何與家屬進(jìn)行有效的腦死亡溝通是腦死亡臨床實(shí)踐中非常重要的一步，也是獲取腦死亡患者家屬信任的關(guān)鍵。正如英國(guó)重癥醫(yī)學(xué)學(xué)界介紹的經(jīng)驗(yàn)，此類溝通需要突出兩點(diǎn)：（1）醫(yī)師與家屬的相關(guān)溝通要有鋪墊和循序漸進(jìn)。在初次溝通時(shí)，醫(yī)師先向家屬闡述，據(jù)當(dāng)前的病情嚴(yán)重程度懷疑患者已經(jīng)死亡，但需要做進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)檢查予以確認(rèn)；也就是說，需要讓所有家屬知道醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)將要實(shí)施腦死亡判定，以決定患者是否已經(jīng)死亡。（2）不特別強(qiáng)調(diào)“腦”死亡，而是通過檢查來確定患者是否已經(jīng)達(dá)到死亡。因?yàn)閺尼t(yī)學(xué)角度，死亡只有一種（腦死亡即死亡）[48]。

通過媒體對(duì)腦死亡的描述是在公眾中傳播腦死亡概念的重要途徑之一。腦死亡在媒體上、新聞和醫(yī)療影視劇中常被口語化。沙特阿拉伯的一項(xiàng)研究顯示，85%聽說過腦死亡的學(xué)生是從媒體上了解腦死亡的（35.7%來自電視，8.3%來自廣播，41.2%來自互聯(lián)網(wǎng)）[49]。盡管媒體在塑造死亡觀點(diǎn)方面發(fā)揮了重要作用，但它并不總能準(zhǔn)確表述死亡的定義或含義。當(dāng)新聞中討論腦死亡時(shí)，實(shí)際的判定標(biāo)準(zhǔn)很少被提及，而當(dāng)它被提及時(shí)，往往被誤傳為純粹的心肺功能停止。媒體的誤導(dǎo)性信息也會(huì)導(dǎo)致公眾對(duì)腦死亡的不可逆性產(chǎn)生不信任。此外，媒體圍繞死亡和垂死所使用的語言也會(huì)引發(fā)公眾的困惑和誤解。一些媒體報(bào)道腦死亡相關(guān)的標(biāo)題聳人聽聞，或?qū)δX死亡誤診的罕見案例進(jìn)行密集報(bào)道，這些都會(huì)破壞公眾信任。西班牙和土耳其的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，與那些沒有從電視上接受這種信息的人相比，從電視上接受關(guān)于腦死亡的負(fù)面信息的人更難接受腦死亡[50-51]。

此外，日本和丹麥的一些研究數(shù)據(jù)表明，讓公眾更多地參與到有關(guān)死亡判定的辯論和立法中并不一定能提高公眾的信任及其接受度，相反，甚至可能加劇爭(zhēng)議[47]。在丹麥，盡管政府投入了巨大的資金贊助大型公共聽證會(huì)、公共辯論、制作相關(guān)主題電影和電視節(jié)目，結(jié)果卻導(dǎo)致公眾對(duì)腦死亡的不確定性增加[47]。由此在一定程度上反映出，由于腦死亡的問題存在較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)性，在推動(dòng)腦死亡在社會(huì)層面的實(shí)踐時(shí)，更多的是向公眾科普腦死亡的概念，以及讓公眾認(rèn)可腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施過程的專業(yè)性和可信性，而非讓公眾參與腦死亡的相關(guān)討論。

4.5 腦死亡認(rèn)知程度與亞洲器官捐獻(xiàn)率呈相關(guān)性

“公眾對(duì)腦死亡認(rèn)知”的相關(guān)研究大多數(shù)與器官捐獻(xiàn)和移植密切相關(guān)，尤其集中在“公眾拒絕器官捐獻(xiàn)是由于對(duì)腦死亡認(rèn)知不足”這類問題上。巴西的一項(xiàng)研究顯示，盡管80.1%的家庭成員同意其家屬逝世后進(jìn)行器官捐獻(xiàn)，但當(dāng)“死亡”一詞被替換為“腦死亡”時(shí)，這一比例下降了20%[52]。亞洲國(guó)家也同樣面臨這種問題，土耳其的一項(xiàng)全國(guó)性調(diào)查中，85.2%的成年參與者表示當(dāng)其家屬被宣布腦死亡時(shí)他們會(huì)拒絕同意器官捐獻(xiàn)[51]。中國(guó)、土耳其、馬來西亞和敘利亞最近發(fā)表的實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)腦死亡和器官捐獻(xiàn)的了解越多，對(duì)器官捐獻(xiàn)的認(rèn)同度就會(huì)越高，捐獻(xiàn)意愿也會(huì)隨之增強(qiáng)[51,53-55]。這些研究在某程度上反映出，加強(qiáng)腦死亡的宣傳和公眾認(rèn)知有助于器官捐獻(xiàn)率的提升[55]。但在一些腦死亡判定實(shí)踐已廣泛鋪開的國(guó)家，仍有研究顯示，部分人認(rèn)為如果患者的家屬同意器官捐獻(xiàn)，患者有可能會(huì)被提早判定為死亡，其治療和護(hù)理也會(huì)受到干預(yù)[33]。因此，應(yīng)區(qū)分腦死亡和器官捐獻(xiàn)的概念，尤其在醫(yī)護(hù)人員與腦死亡家屬溝通時(shí)應(yīng)明確區(qū)分腦死亡和器官捐獻(xiàn)兩部分的談話，并進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“死亡在前，捐獻(xiàn)在后”這一國(guó)際公認(rèn)的倫理原則。

4.6 展望中國(guó)腦死亡器官捐獻(xiàn)的可持續(xù)發(fā)展

在中國(guó)，盡管DBD工作起步晚且仍然保持著傳統(tǒng)死亡學(xué)說，但在臨床實(shí)踐中，獲取腦死亡患者的捐獻(xiàn)器官進(jìn)行移植的臨床醫(yī)療活動(dòng)一直存在。這類臨床活動(dòng)在現(xiàn)實(shí)工作中無法避免，并存在較大的需求。但卻由于缺乏腦死亡相關(guān)的法律，這類臨床實(shí)踐存在法律風(fēng)險(xiǎn)，使得醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)可能游走在法律的邊緣，從而導(dǎo)致我國(guó)在腦死亡立法進(jìn)程中的滯后性[56]。

腦死亡作為一種科學(xué)的人類死亡概念，其推廣能促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。早在1988年，我國(guó)醫(yī)學(xué)界就腦死亡標(biāo)準(zhǔn)立法的理論研究與臨床實(shí)踐有所探索[56]。近年來，也有數(shù)位專家向全國(guó)人民代表大會(huì)提出腦死亡立法的相關(guān)意見[57]。

腦死亡立法不僅是醫(yī)學(xué)界的話題，其關(guān)乎一系列重大民生和社會(huì)問題。因此公眾信任和臨床實(shí)踐的專業(yè)保障是腦死亡立法的重要基礎(chǔ)之一。圍繞這兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，以下幾項(xiàng)建議措施可作參考：（1）明確腦死亡立法的主要原因和根本目的。腦死亡立法有助于鼓勵(lì)和倡導(dǎo)人民群眾樹立科學(xué)的生死觀，幫助腦死亡患者家屬做出更符合現(xiàn)實(shí)情況的決策，減少國(guó)家及患者家屬在無效的醫(yī)療資源的耗費(fèi)，提升患者家屬對(duì)國(guó)家醫(yī)療政策和體系的信任度及醫(yī)療服務(wù)滿意度。器官捐獻(xiàn)和移植不應(yīng)是推動(dòng)腦死亡立法的主要原因和根本目的。同時(shí)，要獲得公眾長(zhǎng)期而穩(wěn)固的信任，避免利益沖突和對(duì)腦死亡判定專業(yè)性和客觀性的質(zhì)疑，必須強(qiáng)調(diào)“死亡發(fā)生在前，器官捐獻(xiàn)在后”的倫理原則。（2）從一線做起，加強(qiáng)急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)科等醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)腦死亡判定的實(shí)踐能力，以及和腦死亡患者溝通病情的能力，從而提高患者和家屬對(duì)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)開展腦死亡判定專業(yè)性的認(rèn)可程度以及醫(yī)療服務(wù)的滿意度。（3）加強(qiáng)新生代醫(yī)學(xué)主力軍的科學(xué)吸收，進(jìn)一步完善住院醫(yī)師培訓(xùn)和高等院校醫(yī)學(xué)生教學(xué)課程中腦死亡的專業(yè)知識(shí)模塊，全面提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)腦死亡的整體知識(shí)和態(tài)度。（4）在社會(huì)層面，通過必要的公眾宣傳和公民教育，提升公眾對(duì)腦死亡的認(rèn)知程度，考慮將腦死亡的醫(yī)學(xué)教育納入國(guó)家的教育體系，提高國(guó)民對(duì)生死教育和安寧療護(hù)的認(rèn)識(shí)，從而幫助人們建立科學(xué)的生死觀和積極的人生觀。（5）還有一點(diǎn)也至關(guān)重要，消除公眾和社會(huì)各界對(duì)“器官獲取”舊有的負(fù)面刻板印象，重新樹立“器官捐獻(xiàn)”的學(xué)科專業(yè)形象及人文內(nèi)涵。搭建器官捐獻(xiàn)學(xué)科體系的總體目標(biāo)是通過建立一套科學(xué)的、具有鮮明的醫(yī)學(xué)人文特點(diǎn)的，完善的理論體系，依此衍生相關(guān)的專業(yè)技能和專業(yè)人才，并指導(dǎo)行動(dòng)實(shí)踐及捐獻(xiàn)事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，從而保障捐獻(xiàn)者及其家屬的合理權(quán)益，以及最大化移植受者的健康權(quán)益，促進(jìn)人類社會(huì)和諧發(fā)展。器官捐獻(xiàn)學(xué)科體系建立和發(fā)展符合推動(dòng)我國(guó)器官捐獻(xiàn)和移植事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的根本要求。此外，器官捐獻(xiàn)是通過多學(xué)科融合驅(qū)動(dòng)學(xué)科專業(yè)建設(shè)的典型例子。以維護(hù)捐獻(xiàn)、家屬和移植受者權(quán)益為中心，以器官捐獻(xiàn)為主線，遵從多方共創(chuàng)、共建、共促、共享、共贏的合作原則，推動(dòng)器官捐獻(xiàn)的多學(xué)科融合發(fā)展和綜合人才培養(yǎng)，有望能獲取學(xué)界及社會(huì)各界對(duì)腦死亡臨床實(shí)踐及器官捐獻(xiàn)工作的專業(yè)認(rèn)同。

同時(shí)，不能忽視媒體在宣傳腦死亡概念發(fā)揮的特別作用。加強(qiáng)對(duì)相關(guān)報(bào)道在專業(yè)層面的審核有助于腦死亡科學(xué)信息的健康傳播。正確區(qū)分腦死亡和器官捐獻(xiàn)的理念傳播，并進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“死亡在前，捐獻(xiàn)在后”這一國(guó)際倫理標(biāo)準(zhǔn)，可減少公眾對(duì)腦死亡判定的專業(yè)性和客觀性的相關(guān)質(zhì)疑。

然而，缺乏腦死亡立法的支持可能是我國(guó)DBD比例較低的原因之一。有研究顯示，即使部分國(guó)家有腦死亡立法的支持，但死亡器官捐獻(xiàn)率依然很低。事實(shí)上，美國(guó)、西班牙和克羅地亞等國(guó)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)成功的器官捐獻(xiàn)體系需要各方面的多管齊下[58-61]。這包括推動(dòng)器官捐獻(xiàn)的學(xué)科化建設(shè)，設(shè)立專業(yè)的捐獻(xiàn)機(jī)構(gòu)或團(tuán)隊(duì)，在每家醫(yī)院任命訓(xùn)練有素的器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員、制定供者識(shí)別最優(yōu)策略和家屬溝通標(biāo)準(zhǔn)流程，合理降低獲取成本，優(yōu)化協(xié)調(diào)及管理機(jī)制，加強(qiáng)針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員（重癥醫(yī)學(xué)）的專業(yè)培訓(xùn)，提升家屬關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量增強(qiáng)家屬滿意度，加強(qiáng)公共教育和社會(huì)宣傳提示公眾信任度等措施的共同推動(dòng)[62]。

在亞洲國(guó)家推進(jìn)DBD是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)。但千里之行，始于足下。相信在當(dāng)?shù)卣兔癖姷闹С窒拢ㄟ^完善立法及監(jiān)管體系，鼓勵(lì)多部門扶持政策的出臺(tái)，行業(yè)加強(qiáng)學(xué)科體系建設(shè)和人才培養(yǎng)，擴(kuò)大教育及宣傳力度等多個(gè)途徑，在可預(yù)見的未來將有較大的改善。推動(dòng)包括我國(guó)在內(nèi)的亞洲國(guó)家的死亡器官捐獻(xiàn)工作，也將進(jìn)一步促進(jìn)全球器官捐獻(xiàn)和移植事業(yè)的可持續(xù)健康發(fā)展。