改良咽拭子采集法在新冠肺炎患者中的獲益研究

卿勝強(qiáng) 彭 靜 孔維林 周徐濤

1.重慶市九龍坡區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)一科，重慶 401326；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診部，重慶 400038；3.重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400080

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）目前正在全球肆虐，存在明確的人傳人現(xiàn)象[1]，傳染性強(qiáng)，人群普遍易感[2]，嚴(yán)重影響人類健康，加大對(duì)COVID-19 病例的確診和排查準(zhǔn)確性迫在眉睫，不漏診，不錯(cuò)診，對(duì)疫情防控具有重要意義。通過咽拭子檢測(cè)核酸是目前臨床診斷COVID-19 的主要依據(jù)。常規(guī)咽拭子檢查方法陽性率較低，急需改良。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[2]已明確提出為提高核酸檢測(cè)陽性率，建議盡可能留取痰液作為送檢標(biāo)本。本研究選取在武漢火神山醫(yī)院（COVID-19 ?？苽魅静♂t(yī)院）住院的218例輕型和普通型COVID-19 確診病例作為研究對(duì)象，探討改良咽拭子采集法在COVID-19 患者診斷中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月9日～4月4日在武漢火神山醫(yī)院住院的218例輕型和普通型COVID-19 確診病例作為研究對(duì)象，通過擲硬幣的方式進(jìn)行隨機(jī)分組，正面有花的為改良組（122例），反面為對(duì)照組（96例）。改良組中，男62例，女60例；年齡19～87歲，平均（57.1±15.1）歲；平均住院（14.4±8.4）d。對(duì)照組中，男51例，女45例；年齡22～89歲，平均（60.7±15.3）歲；平均住院（15.2±11.3）d。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者性別、年齡不限，認(rèn)知、精神狀態(tài)均正常，知曉自己所患疾病并對(duì)本研究知情同意。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)試劑 使用MT0301-1型號(hào)病毒采樣試劑盒[友康恒業(yè)生物科技（北京）有限公司]，新冠病毒核酸檢測(cè)采用實(shí)時(shí)熒光RT-PCR 方法，此檢測(cè)方法針對(duì)新型冠狀病毒基因組中開放讀碼框1ab（open reading frame 1ab，ORF1ab）和核殼蛋白（nucleocapsid protein，NP）。一般情況下，核酸檢測(cè)陽性患者的ORF1ab 和N基因同時(shí)陽性（雙陽），但也會(huì)出現(xiàn)ORF1ab 或N 基因某一個(gè)陽性，稱單陽性。本研究對(duì)檢測(cè)報(bào)告提示雙陽、單陽或可疑單陽，均統(tǒng)計(jì)為陽性。

1.2.2 樣本采集 對(duì)入組病例采用預(yù)約模式集中采樣咽拭子。對(duì)照組：采用傳統(tǒng)方法采集標(biāo)本，向患者解釋取咽拭子培養(yǎng)的目的和方法，取得患者配合，囑患者用清水漱口后，用咽拭子無菌聚酯纖維頭來回擦拭雙側(cè)扁桃體及咽后壁3～5次，避免觸及舌部，采完后將拭子迅速放入采集管，拭子頭浸入采集液中，棄去尾部，旋緊管蓋，管外貼條形碼。改良組：囑患者漱口后戴口罩，助其拍背，主動(dòng)進(jìn)行3次以上咳嗽，再囑患者取下口罩，用咽拭子擦拭采集；如果有痰咳出在口罩內(nèi)側(cè)，直接采集口罩內(nèi)的痰液。

1.2.3 人員資質(zhì) 本研究參與采集咽拭子的醫(yī)務(wù)人員全部為直接收治新冠肺炎的臨床一線醫(yī)務(wù)工作者，均有多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)，已通過生物安全規(guī)范化培訓(xùn)考核并合格。采集咽拭子時(shí)，醫(yī)務(wù)人員穿戴生物安全三級(jí)防護(hù)，確?！耙蝗艘徊梢幌尽薄?/p>

1.2.4 送檢 標(biāo)本采集后均在2 h內(nèi)，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)流程密封送至武漢市疾控中心和火神山醫(yī)院檢驗(yàn)科。

1.2.5 出院標(biāo)準(zhǔn) 體溫恢復(fù)正常3 d 以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)、肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收、連續(xù)兩次咽拭子核酸檢測(cè)陰性，采樣時(shí)間間隔24 h 以上[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的新冠病毒核酸檢測(cè)陽性及可疑陽性情況。結(jié)果由檢驗(yàn)科提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

入組本研究的兩組病例全部治愈出院，無死亡病例。入院1 d后開始在隔離區(qū)采集咽拭子，采集過程中，采集者動(dòng)作嫻熟、快速，僅2例對(duì)照組患者有輕微干嘔癥狀，對(duì)照組其他患者及全部改良組患者無特殊不適。采集者經(jīng)14 d 隔離觀察及檢測(cè)，無人感染新冠肺炎。

改良組患者的核酸檢測(cè)總陽性率（29.5%）高于對(duì)照組（16.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者核酸檢測(cè)總陽性率的比較[n（%）]

3 討論

病原學(xué)檢測(cè)是確診COVID-19 的金標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)內(nèi)多采用通過取咽拭子采集COVID-19 核酸標(biāo)本。2020年2月19日國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《新冠病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[2]，明確提出“為提高核酸檢測(cè)陽性率，建議盡量留取痰液”，與本研究提出的改良咽拭子采集法不謀而合。

有研究者報(bào)道咽拭子核酸檢測(cè)的陽性率可達(dá)30%～50%[3]，文獻(xiàn)檢索到陽性率最高達(dá)56.86%[4]。本研究中對(duì)照組與改良組的核酸檢測(cè)陽性率均較低，分析原因可能為：①本研究相對(duì)樣本量不大，與大樣本研究的陽性率有一定差距；②基于臨床安全考慮，本研究?jī)H限于輕型和普通型病例，重型和危重型未納入統(tǒng)計(jì)范疇，直接導(dǎo)致核酸檢測(cè)陽性率降低；③檢測(cè)手段的敏感性，實(shí)時(shí)熒光RT-PCR 檢測(cè)存在假陰性的可能；④檢測(cè)誤差（受試劑盒的限制），目前核酸試劑盒研發(fā)的時(shí)間尚短，檢測(cè)所采用的試劑盒靈敏度可能不夠，產(chǎn)品質(zhì)量穩(wěn)定性可能不高；⑤采樣時(shí)機(jī)對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響，《新型冠狀病毒肺炎病毒核酸檢測(cè)專家共識(shí)》中指出，應(yīng)采集患者發(fā)病3 d內(nèi)的標(biāo)本[5]。既往關(guān)于SARS 冠狀病毒的研究顯示，在發(fā)病前5 d內(nèi)，鼻咽吸引器、咽試子等上呼吸道標(biāo)本的病毒核酸檢出率較高[6]。入組本研究的患者采集咽拭子時(shí)，距離患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等COVID-19 相關(guān)癥狀時(shí)間多在2 周以上，并經(jīng)抗病毒及支持等全面治療，體內(nèi)病毒量可能已明顯減少，低于檢測(cè)試劑的檢測(cè)下限，咽拭子的采集檢測(cè)已過最佳時(shí)期。

有研究者對(duì)52名疑似COVID-19 患者均同時(shí)接受咽拭子標(biāo)本和痰液標(biāo)本的病毒核酸檢測(cè)，痰標(biāo)本檢測(cè)的核酸陽性檢出率明顯高于咽拭子標(biāo)本[7]。本研究結(jié)果顯示，改良組患者的核酸檢測(cè)總陽性率（29.5%）高于對(duì)照組（16.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因可能為：①新冠病毒主要侵襲和感染下呼吸道，在上呼吸道咽喉部不易找到病原體，尤其是老年患者及咳嗽乏力者，下呼吸道病毒不易排出，傳統(tǒng)采集法未經(jīng)咳嗽誘導(dǎo)，新冠病毒不易被檢測(cè)到。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道新冠病毒主要是通過S1-蛋白與人肺部ACE2 受體結(jié)合侵入人體細(xì)胞，在肺部高表達(dá)ACE2 的細(xì)胞83%是Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞（AT2）[8-11]；有資料表明肺泡灌洗液最易檢測(cè)出病毒核酸，其次是深咳痰，最后是鼻咽部和口咽部咽拭子[12]。②口腔唾沫等對(duì)新冠病毒可能有一定殺滅作用。

因目前經(jīng)咽拭子檢測(cè)新冠病毒陽性率較低，如僅憑咽拭子結(jié)果判定是否感染COVID-19，可能存在較高的漏診率，延誤患者治療，導(dǎo)致病原體擴(kuò)散；對(duì)疑似病例也納入收治范圍，嚴(yán)格做好隔離、防護(hù)措施，結(jié)合流行病學(xué)史、癥狀、體征以及肺部高清CT 等綜合分析十分必要。臨床工作中確實(shí)存在有多次采集咽拭子作病毒核酸檢測(cè)均呈陰性而流行病學(xué)史明確、臨床表現(xiàn)及CT 影像高度符合的COVID-19 疑似病例[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，有患者入院后連續(xù)作6次核酸檢測(cè)均為陰性，因有明確流行病學(xué)史及CT 影像學(xué)改變，住院長(zhǎng)達(dá)41 d。國(guó)家衛(wèi)生健康委在《新冠病毒肺炎診療方案（試行第五版）》中相應(yīng)增加了病毒核酸檢測(cè)呈陰性的臨床診斷病例[14]。采集鼻咽拭子、痰、血液、糞便、肛門拭子等多種生物樣本檢測(cè)驗(yàn)證，能提高核酸檢測(cè)陽性率，降低出院病例假陰性率。因COVID-19 傳染性較強(qiáng)，用肺泡灌洗方法采集下呼吸道標(biāo)本易產(chǎn)生大量飛沫和氣溶膠，對(duì)醫(yī)務(wù)工作者有較大的感染風(fēng)險(xiǎn)[15]。讓患者戴口罩后進(jìn)行主動(dòng)咳嗽，再收集咽部標(biāo)本或痰液，可降低醫(yī)務(wù)人員感染的風(fēng)險(xiǎn)，有效提高核酸檢測(cè)陽性率，具有積極的臨床意義。有專家提出，對(duì)輕癥患者、高度疑似患者或有密切接觸者，為進(jìn)一步提高陽性率，可同時(shí)采集1份鼻咽拭子和1份口咽拭子于同一標(biāo)本采集管中[16]。

用本改良法取咽拭子是一種無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、快速、成本較低的檢測(cè)方法，可提高核酸檢測(cè)陽性率?；颊吣褪苄院茫杉弑桓腥镜娘L(fēng)險(xiǎn)小，值得推廣。本改良法并不僅限于COVID-19，尚可運(yùn)用于侵襲到下呼吸道的其他感染性疾病。