早期干預(yù)在維持血液透析患者動靜脈瘺功能中的臨床效果

馮婉娟，王培永，陳 虎，熊 婷

1蚌埠市第一人民醫(yī)院血液凈化中心，安徽 蚌埠 233000

2蚌埠市第一人民醫(yī)院血管外科，安徽 蚌埠 233000

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是各種誘因?qū)е碌哪I病、腎損傷進(jìn)展至終末期而形成腎衰竭的一種常用治療方式[1-2]。MHD能夠延長患者的生存期，提高患者的生活質(zhì)量。動靜脈瘺（arteriovenous fistula，AVF）為MHD的經(jīng)典永久性血管通路，被視作MHD患者的“生命線”[3-5]。然而，MHD需對患者的AVF反復(fù)穿刺，易使AVF出現(xiàn)狹窄、硬化、血栓形成造成其功能喪失[6-8]。因此，如何維持AVF的功能，對于保障MHD的順利開展及患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。AVF術(shù)后盡早給予全面干預(yù)，有利于改善患者的心理狀態(tài)，提高患者自我管理的積極性與能動性，同時(shí)還可提高AVF的維護(hù)效率及水平。為此，本研究總結(jié)以往的臨床經(jīng)驗(yàn)制定出一套早期干預(yù)措施，以期探討其在MHD患者AVF功能中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年12月蚌埠市第一人民醫(yī)院建立AVF的MHD患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受MHD治療并建立自體AVF；（2）年齡≥18歲；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）過敏體質(zhì)；（2）合并心臟疾病、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。唬?）合并重要器官功能不全或器質(zhì)性病變；（4）既往有凝血功能、免疫功能異常；（5）合并認(rèn)知功能障礙、精神科疾病。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入80例AVF的MHD患者，根據(jù)干預(yù)方法的不同將其分為常規(guī)組（n＝40，采用常規(guī)干預(yù)措施）和早期組（n＝40，采用早期干預(yù)措施）。常規(guī)組中，男性24例，女性16例；年齡20～79歲，平均（50.65±8.74）歲；病程4個(gè)月～15年，平均（6.87±2.01）年；疾病類型：慢性腎小球腎炎19例，糖尿病腎病15例，高血壓腎病5例，其他1例；文化程度：初中及以下6例，高中23例，大學(xué)及以上11例。早期組中，男性26例，女性14例；年齡21～81歲，平均（51.13±9.02）歲；病程3個(gè)月～16年，平均（7.03±2.11）年；疾病類型：慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病16例，高血壓腎病4例，其他2例；文化程度：初中及以下7例，高中21例，大學(xué)及以上12例。兩組患者性別、年齡、病程、疾病類型、文化程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)組

采用常規(guī)干預(yù)，選擇患者非慣用側(cè)肢體行肱動脈-肘正中靜脈行AVF造瘺術(shù)，術(shù)后2 d內(nèi)術(shù)肢避免屈伸活動，術(shù)肢給予保暖、維持干燥等常規(guī)保護(hù)措施，并指導(dǎo)患者進(jìn)行自我干預(yù)，包括日常術(shù)肢避免過度負(fù)重、過度用力、碰撞，保持清潔，穿著寬松衣物，根據(jù)天氣冷暖情況及時(shí)增減衣服積極預(yù)防感冒等。

1.2.2 早期組

AVF術(shù)后第1天開始采用早期干預(yù)，具體措施：（1）向患者及其家屬說明AVF的日常維護(hù)方法，耐心解答患者疑問，通過宣教交流評估患者的心理狀態(tài)。（2）心理干預(yù)，根據(jù)患者的具體情況及心理評估結(jié)果，有針對性地進(jìn)行心理干預(yù)，對于中重度焦慮、抑郁患者給予正念認(rèn)知治療、冥想治療等，幫助患者尋找心理支撐點(diǎn)，激勵患者積極面對MHD治療，傾聽患者主訴并給予專業(yè)、耐心的解答。（3）日常干預(yù)，幫助患者制定休息調(diào)整方案以保證充足睡眠，以問答方式了解患者對日常干預(yù)方法內(nèi)容的掌握水平。（4）早期干預(yù)，AVF術(shù)后第1～3天指導(dǎo)患者伸展術(shù)肢并擺位至高于心臟水平位置，在常規(guī)保暖等措施的基礎(chǔ)上開始輕度握拳放松活動，隨后逐漸開展術(shù)肢上下、前后活動，過程中注意避免壓迫、拉伸導(dǎo)管；指導(dǎo)患者對術(shù)肢肢端進(jìn)行按摩以促進(jìn)血液循環(huán)；注意每日保持不少于20 min的慢走、抬腿等下肢活動。（5）瘺口干預(yù)，加強(qiáng)觀察肢端循環(huán)情況，檢查內(nèi)瘺是否通暢，保持瘺口局部干燥、清潔。（6）透析期間飲食指導(dǎo)，囑患者保證每日飲水量，以每日排尿總量+500 ml為宜；根據(jù)患者的個(gè)人愛好、病情等情況幫助患者制定日常飲食食譜，注意控糖、限鹽，保證膳食纖維攝入量，計(jì)算合理蛋白攝入量（不少于20 g/d）；積極預(yù)防便秘。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

以患者AVF術(shù)后各項(xiàng)干預(yù)措施應(yīng)用前為干預(yù)前，以MHD治療后3個(gè)月為觀察終點(diǎn)，即干預(yù)后。比較兩組患者透析質(zhì)量指標(biāo)，包括血管通路血流量、血尿素、血肌酐、血尿酸水平，干預(yù)前后采集全部患者空腹外周靜脈血3 ml，以3000 r/min離心10 min，取得血清樣本，使用全自動型生化分析儀檢測。觀察兩組患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)指標(biāo)，包括焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS），SAS、SDS評分范圍均為20～80分，其中，SAS分界值為50分，SDS分界值為53分，評分越高提示患者焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重[9]。比較兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量，采用36條目健康調(diào)查簡表（the medical outcomes study 36-item short from health survey，SF-36）評估患者的生活質(zhì)量[10]，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、精力、社會功能、情感職能、精神健康、總體健康8個(gè)維度，各維度滿分均為100分，總體健康為前7個(gè)維度的平均分，評分越高提示患者的生活質(zhì)量越良好。統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括靜脈竊血綜合征、術(shù)后出血、感染、假性動脈瘤、血栓形成、內(nèi)瘺狹窄。使用彩色多普勒超聲儀檢測內(nèi)瘺狹窄情況，依據(jù)加拿大腎病學(xué)會推薦指南標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算內(nèi)瘺狹窄程度[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 231.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 透析質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者各項(xiàng)透析質(zhì)量指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者血管通路血流量、血尿素、血肌酐、血尿酸均低于本組干預(yù)前，但早期組患者血管通路血流量高于常規(guī)組患者，血尿素、血肌酐、血尿酸均低于常規(guī)組患者（P＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者透析質(zhì)量指標(biāo)的比較（±s）

表1 干預(yù)前后兩組患者透析質(zhì)量指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 常規(guī)組（n＝40） 早期組（n＝40） t值 P值血管通路血流量（ml/min） 干預(yù)前 286.03±28.21 285.93±28.05 0.016 0.987干預(yù)后 251.62±25.63* 273.19±26.87* 3.674 ＜0.05血尿素（mmol/L） 干預(yù)前 25.98±3.92 26.04±4.01 0.068 0.946干預(yù)后 12.96±1.33* 7.61±0.82* 21.656 ＜0.05血肌酐（μmol/L） 干預(yù)前 951.98±20.62 952.17±20.94 0.041 0.967干預(yù)后 414.77±18.98* 362.82±16.73* 12.986 ＜0.05血尿酸（μmol/L） 干預(yù)前 470.82±18.62 471.11±19.04 0.069 0.945干預(yù)后 145.78±14.96* 113.87±11.72* 10.620 ＜0.05

2.2 心理狀態(tài)的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者上述評分均低于本組干預(yù)前，且早期組患者上述評分均低于常規(guī)組患者（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評分的比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評分的比較（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

量表 時(shí)間 常規(guī)組（n＝40）早期組（n＝40） t值 P值SAS干預(yù)前 53.68±6.71 54.07±6.92 0.2560.799干預(yù)后 48.69±5.08* 45.74±4.87* 2.6510.010 SDS干預(yù)前 56.97±7.43 57.05±8.16 0.0460.964干預(yù)后 51.72±6.21* 48.62±5.37* 2.3880.019

2.3 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者SF-36各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者SF-36各維度評分均高于本組干預(yù)前，且早期組患者SF-36各維度評分均高于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者SF-36評分的比較（±s）

表3 干預(yù)前后兩組患者SF-36評分的比較（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

維度 時(shí)間 常規(guī)組（n＝40）早期組（n＝40） t值 P值生理功能 干預(yù)前 67.31±6.82 66.99±6.79 0.210 0.834干預(yù)后 79.62±7.96*83.75±8.03*2.310 0.024生理職能 干預(yù)前 68.12±6.87 67.98±6.77 0.092 0.927干預(yù)后 79.71±7.89*83.69±8.31*2.197 0.031軀體疼痛 干預(yù)前 70.21±7.02 70.36±7.11 0.095 0.925干預(yù)后 78.65±7.41*81.54±8.16*1.658 0.101生命活力 干預(yù)前 65.78±7.12 64.98±7.23 0.499 0.619干預(yù)后 79.28±7.91*84.36±8.52*2.764 0.007社會功能 干預(yù)前 70.65±7.07 70.31±6.98 0.216 0.829干預(yù)后 79.27±7.86*85.42±8.53*3.353 0.001情感職能 干預(yù)前 71.32±7.18 70.89±6.92 0.273 0.786干預(yù)后 81.96±8.12*86.34±8.67*2.332 0.022心理健康 干預(yù)前 65.21±6.67 64.98±6.42 0.157 0.876干預(yù)后 74.36±7.54*79.89±7.91*3.200 0.002總體健康 干預(yù)前 68.37±6.96 68.07±6.89 0.194 0.847干預(yù)后 78.98±7.81*83.57±8.30*2.547 0.013

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者術(shù)后靜脈竊血綜合征發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；早期組患者術(shù)后出血、感染、假性動脈瘤、血栓形成、內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率均低于常規(guī)組患者（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

MHD是延長終末期腎病患者生命，提高生活質(zhì)量的重要方式[12]。AVF為MHD的一種主要通路，具有使用便捷、血流量良好、安全性高等優(yōu)勢，目前已經(jīng)成為MHD的一種常用血管通路[13-14]，但其屬于有創(chuàng)性操作，經(jīng)人工手術(shù)造瘺后，患者易發(fā)生出血、感染以及血栓形成等相關(guān)并發(fā)癥，從而對AVF功能造成不良影響[15-17]。常規(guī)干預(yù)以造瘺術(shù)后為重點(diǎn)，功能訓(xùn)練于術(shù)后2 d后開展，導(dǎo)致AVF術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防效果欠佳[18-19]。

本研究總結(jié)以往的工作經(jīng)驗(yàn)，于術(shù)前開始開展相關(guān)干預(yù)工作，并于術(shù)后第1天起即開展相關(guān)功能訓(xùn)練，能夠有效提高患者AVF術(shù)后的臨床療效。早期對患者及其家屬進(jìn)行宣教，能夠提高患者M(jìn)HD相關(guān)知識、自我管理方法、AVF并發(fā)癥觀察方法等的認(rèn)知水平。同時(shí)，可通過宣教過程客觀評估患者的心理狀態(tài)，使后續(xù)心理干預(yù)措施能夠有的放矢。宣教過程中的交流還能夠提高患者對醫(yī)護(hù)人員的熟悉度與信任度，為后續(xù)提升患者依從性奠定良好基礎(chǔ)。有針對性地開展心理干預(yù)能夠減輕患者對經(jīng)AVF行MHD治療的恐懼、緊張情緒，使患者以積極心態(tài)面對后續(xù)MHD治療，幫助患者做好充分的心理準(zhǔn)備，避免過度緊張?jiān)斐傻难獕捍蠓▌佣鴮ρ軆?nèi)皮組織造成的刺激。早期開展AVF側(cè)肢體活動可使患者血管增粗，提升血管通路血流量，促進(jìn)AVF側(cè)肢體血液循環(huán)，預(yù)防手術(shù)創(chuàng)口引起的血小板活性增強(qiáng)以及一過性凝血應(yīng)激反應(yīng)所致的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)升高。早期加強(qiáng)觀察造瘺口、相關(guān)體征與術(shù)后并發(fā)癥，能夠提高瘺口維護(hù)水平，預(yù)防瘺口出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。MHD期間飲食指導(dǎo)能夠使患者透析治療期間的飲食結(jié)構(gòu)更為合理，有效預(yù)防便秘導(dǎo)致的血管壓力驟然升高而形成的術(shù)后并發(fā)癥，并且合理膳食還可輔助改善患者病情[20]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者各項(xiàng)透析指標(biāo)均有所改善，血管通路血流量均有所下降，但早期組患者血管通路血流量高于常規(guī)組患者，血尿素、血肌酐、血尿酸均低于常規(guī)組患者，提示隨著透析時(shí)間的延長，兩組患者的血管通路血流量均有一定程度的下降，這與正常凝血反應(yīng)、炎性反應(yīng)等相關(guān)，但早期組患者干預(yù)后血管通路血流量高于常規(guī)組患者，提示早期干預(yù)能夠更好地維持AVF功能，可進(jìn)一步提高患者的透析質(zhì)量，對于改善患者病情具有積極作用。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者的SAS、SDS評分均低于干預(yù)前，且早期組患者SAS、SDS評分均低于常規(guī)組患者，提示干預(yù)后兩組患者的心理狀態(tài)均有所改善，但早期干預(yù)措施因依據(jù)患者心理狀態(tài)有針對性給予專業(yè)心理干預(yù)，能夠更為有效地改善患者心理狀態(tài)，可提升患者對于AVF造瘺術(shù)與MHD自我管理的積極性，調(diào)動患者主觀能動性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者SF-36量表各維度評分均高于本組干預(yù)前，且早期組患者SF-36量表各維度評分均高于常規(guī)組患者，提示經(jīng)AVF行MHD能夠有效改善患者的生活質(zhì)量，而應(yīng)用早期干預(yù)后可進(jìn)一步加強(qiáng)這一效果，更為有效地提升患者透析期間的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，早期組患者術(shù)后出血、感染、假性動脈瘤、血栓形成、內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率均低于常規(guī)組患者，表明早期干預(yù)可有效降低MHD患者AVF造瘺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。孫曉媚等[21]研究顯示，早期采用系統(tǒng)化干預(yù)能夠降低MHD患者AVF相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果相符。但本研究納入病例數(shù)較少，因此有待加大樣本量進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，早期干預(yù)能夠保障MHD患者的AVF功能，提高患者的透析質(zhì)量，改善患者心理狀態(tài)與透析期間的生活質(zhì)量，并可有效降低AVF術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高術(shù)后維持透析期間的安全性。