羅秀華
(廣東省中醫(yī)院<廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院>介入中心 廣東 廣州 510120)
隨著科技的發(fā)展,人工心臟永久起搏器迎來新的變革,傳統(tǒng)的起搏器通過電極導線向患者心臟傳送脈沖發(fā)生器產生的電脈沖,從而刺激心臟使其激動收縮,達到維持有效心搏或左右心室同步收縮的治療目的。傳統(tǒng)心臟起搏器植入術具有創(chuàng)傷小、植入簡單等優(yōu)勢,但該手術對無菌條件的要求相對較高,且具有一定的危險性,如術后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥,對患者預后造成影響[1-2]。無導線起搏器與傳統(tǒng)起搏器相比,融合了傳統(tǒng)的脈沖發(fā)生器、電極及導線三部分結構,是一個獨立的發(fā)生器和電極系統(tǒng)[3-4],將裝置以微縮金屬膠囊包裹,附加鎳鈦固定翼,可固定在心室,不需要經靜脈的導線,更不需要制作囊袋[5],體積較傳統(tǒng)起搏器減少了93%,重量僅為1.75 g,平均壽命平均可達12 ~15 年[6],具有單腔起搏器的功能同時兼容1.5T 和3.0T 磁共振檢查,因此無導線起搏器植入患者可以進行全身磁共振掃描[3],在對比傳統(tǒng)起搏器的導線斷裂、囊袋血腫及感染等并發(fā)癥包也顯著減少[7],近年來,無導線起搏器技術研發(fā)進展迅速,諸多臨床研究證實了其有效性和安全性,已應用于臨床,有效地減少了傳統(tǒng)起搏器相關并發(fā)癥。但目前無導線起搏器尚存在僅能單心室起搏、長期植入后取出經驗不足、價格昂貴等問題。相信隨著無導線起搏技術的不斷提高,將真正進入起搏“無線”時代?,F(xiàn)將我科9 例經導管無導線起搏器患者植入的手術護理配合方法總結報道如下。
回顧分析2020 年8 月—2021 年4 月我中心行無導線起搏器植入患者9 例,男6 例,女3 例,年齡60 ~89 歲。臨床表現(xiàn)及診斷:9 例患者均有頭暈乏力,房顫伴長RR間期3 例,竇性心動過緩3 例,陣發(fā)性房顫伴竇性停搏1 例,病態(tài)竇房結綜合征1 例,房撲伴長RR 間期1 例。既往病史冠心病2 例,風濕性心臟病1 例,人工瓣膜置換術后1 例,高血壓3 例,無既往史患者2 例。心臟彩超表現(xiàn):5 例均有不同程度二、三尖瓣返流,2 例肺動脈高壓,1 例左心房及左心耳多發(fā)血栓形成,其中4 例外院轉入患者心臟彩超結果不詳?;颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?/p>
2.1.1 與病房護士交接 確認患者及術前準備;與醫(yī)生做好手術安全核查;行心理護理及介入術前宣教,評估患者心理狀態(tài)及對手術治療的認知[8],予患者簡單介紹手術路徑及過程,手術過程中應當如何配合,以減輕患者緊張焦慮的情緒[9],查驗術前檢查檢驗結果,關注患者凝血功能情況,評估術區(qū)皮膚有無瘀斑,腫塊,術肢膚溫及動脈搏動情況,利于術后病情的觀察。建立左側上肢輸液通道,18 G 或更大的管腔留置針,并連接三通,保持靜脈通路暢通。
2.1.2儀器準備 血管造影機,預登記患者影像信息、吸氧裝置1 套,負壓吸引裝置1 套、體外除顫儀1 部(連接除顫電極貼)、多功能心電監(jiān)護儀1 部、起搏器程控儀1 部、臨時起搏器及起搏導線1 套、呼吸機1 部、輸液工作站1 套等。
2.1.3 耗材準備 心臟介入手術包1 個,6F 動脈鞘1 個,密閉輸液器3 副,三聯(lián)三通1 個,指環(huán)注射器1 個,16F 擴張器/擴張條1 個,Amplatz Super Stiff 導絲1 條或Cordis 超硬導絲1 條,260 cm 的0.35 泥鰍導絲或者美敦力J 頭導絲1 條,4FMPA 多功能造影導管1 條,23F 傳送鞘長鞘遞送系統(tǒng)1 套,無導線起搏器1 套,3-0帶針縫合線1 套。
2.1.4 急 救 耗 材 準 備 6F 圈 套 抓 捕 器1 條,8.5FAgilis 可調彎鞘管1 套,心包穿刺引流用物:7F 深靜脈管1 套,引流袋1 個。
2.1.5 藥品準備 備用注射用地塞米松防過敏;配置肝素鹽水行臺上沖洗鞘管及肝素化;造影劑用來做心室造影,協(xié)助確認起搏器釋放位置;阿托品注射液,異丙腎上腺素注射液,多巴胺注射液用來急救術中出現(xiàn)心率慢,血壓低等血流動力學不穩(wěn)定;利多卡因注射液用來行局部麻醉;肝素鹽水500 mL 2 袋(每袋肝素加肝素500 u)用來沖洗導管,保持正壓。
2.1.6 其他用物 無菌有齒鑷、持針鉗各一把用來協(xié)助8 字縫合、剪刀或刀片1 把,彈力繃帶4 條用來包扎傷口,加壓袋2 個用來加壓保持傳送系統(tǒng)的密閉性。
2.2.1 患者準備 患者平臥于血管造影床,囑患者保持平躺,不要翻身,以防墜床,對于年老及不配合者,給予約束或予藥物鎮(zhèn)靜;經鼻導管給予低流量吸氧;持續(xù)心電,血氧飽和度監(jiān)護,手術過程中應密切關注患者的生命體征,尤其是血壓的變化,無創(chuàng)血壓要求每5 min測量一次,如有動脈血壓則可觀察動脈壓,建議按照容量—血壓—每搏輸出量指數(shù)流程,管理術中血流動力學,血壓不應低于患者的基礎血壓值。護士密切觀察生命體征,防止麻醉過淺出現(xiàn)躁動影響手術。如有異常及時通知醫(yī)生;粘貼除顫電極貼與體外除顫儀連接處于備用狀態(tài);予術中保持靜脈通道通暢并予抗生素或者0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注;囑患者術中勿移動身體及打噴嚏,有不適時及時與醫(yī)護人員溝通,并做好心理護理。
2.2.2 開臺準備及手術配合 手術臺全程用肝素鹽水沖洗耗材用物;協(xié)助醫(yī)生進行器材的排氣及沖洗尤其是大鞘管及輸送鞘;按心外科手術要求進行皮膚消毒,協(xié)助醫(yī)生消毒雙側股靜脈等及鋪無菌手術單;予局部麻醉,改良Seldinger 技術穿刺右股靜脈,普通泥鰍導絲在透視下配合MPA1 造影導管進入右心,交換Amplatz 超硬導絲安全到達右心,退出造影導管;16F、23F 的擴張鞘逐級擴張股靜脈后置入專用傳送鞘管,從外周靜脈推注肝素3 000 U,送入預裝可控彎遞送系統(tǒng),1 副輸液器連接加壓肝素鹽水與傳送鞘管的沖洗口連接,以每秒2 ~3 滴的速度沖管;另一輸液器連接可控彎遞送系統(tǒng)與加壓肝素鹽水直接沖管。右前斜(RAO)30°透視下將遞送系統(tǒng)跨過三尖瓣,順時針旋轉并送至右心室間隔中下1/3 處。分別在左前斜35°~45°及RAO30°注射造影劑確認遞送系統(tǒng)朝向間隔部并與心肌貼靠良好。肝素鹽水沖洗鞘管后解脫拴繩,進行牽拉試驗[10],起搏器至少有兩個鉤掛在心肌上,程控測試數(shù)值良好[11],分離遞送系統(tǒng)和無導線起搏器,再次程控參數(shù)未見異常,理想的電學參數(shù)為:起搏閾值≤1.0/0.24 ms,起搏阻抗400 ~1 500 Ω,R 波振幅≥5 mV.沖洗遞送系統(tǒng)后從阻力稍大端剪短拴繩,在影像下緩慢回拉拴繩直到完全拉出傳遞系統(tǒng);股靜脈穿刺點“8”字縫合,加壓包扎傷口,結束手術,平穩(wěn)過床,心電監(jiān)護及車床運送回病房進一步監(jiān)護。
2.2.3 術中護理要點
(1)術中嚴密觀察患者生命體征神志及意識,及時識別迷走神經反射[12],心包填塞,過敏性休克等前期心電變化。其中迷走神經屬于混合腦神經,在腦神經中是分布范圍最長、最廣的神經,在人體中充當著非常重要的作用,所以迷走神經如果出現(xiàn)損傷,將會導致患者的身體眾多中系統(tǒng)失調,嚴重影響到患者的生命安全。迷走神經反射在心臟介入手術中是一種非常嚴重的并發(fā)癥,將會導致患者的心跳速度減慢、心臟血管突然擴展等,從而導致患者心率、血壓發(fā)生下降,腦部缺氧,甚至還會致使患者休克、死亡。心臟介入手術并發(fā)血管迷走神經反射將會導致患者的內臟和肌肉小血管擴張,血壓下降,回心血量減少,同時過度激發(fā)迷走神經/副交感神經之后,將會引發(fā)心率減緩,對于患者的機體正常血壓循環(huán)造成嚴重的影響,如果患者得不到及時的治療,將會對患者的臟器、腦部等出現(xiàn)缺血、缺氧、功能衰竭等狀況。心包填塞臨床表現(xiàn)為:血壓突然下降,心率進行性減慢,面色蒼白、出汗、皮膚濕冷,惡心嘔吐,嚴重者可出現(xiàn)神志模糊或意識喪失,其發(fā)展迅速,而且容易與低血糖,造影劑過敏反應等混淆,須密切觀察手術進展情況,記錄患者生命體征。而過敏性休克主要多見于造影劑嚴重過敏反應。臨床急救中需要立即停止使用造影劑。迅速建立靜脈通道,給予地塞米松靜脈注射,異丙嗪肌內注射,必要時給予腎上腺素。保持呼吸道通暢,及時清除呼吸道的分泌物。如有喉頭水腫,應行氣管插管或切開。迅速準確執(zhí)行各項醫(yī)囑,按醫(yī)囑用藥。對于口頭醫(yī)囑應重復一遍 確認無誤后方可執(zhí)行。在使用血管活性藥物時,應根據(jù)血壓隨時調整輸注速度,防止藥液外滲。
(2)護士穿鉛防護服進入手術間與醫(yī)生準確地配合手術。傳遞材料時嚴格無菌操作,做到無接觸傳遞。
(3)術中并發(fā)癥觀察
①起搏器脫落:一旦發(fā)生起搏器脫落,立即用圈套抓捕器配合Agilis 鞘管抓捕,難以取出者必要時做好心外科手術準備。
②惡性心律失常的觀察及處理:術中嚴密監(jiān)測患者的心電圖變化,在遞送系統(tǒng)跨過三尖瓣環(huán)時,會發(fā)生頻發(fā)的室性早搏或短陣室性心動過速,誘發(fā)心室顫動,雙向波除顫器處于備用狀態(tài),功率設置在150 J,隨時準備復律。傳導阻滯的患者,預防性地在送入無導線起搏器傳送系統(tǒng)前植入臨時起搏器或者異丙腎上腺素泵入維持[13],以防止一過性的房室傳導阻滯。
③心包填塞觀察及處理:在植入無導線起搏器的過程中,可能會劃破心肌,造成心臟穿孔、心包填塞,出現(xiàn)嚴重的血流動力學障礙,術中若患者出現(xiàn)煩躁,心率、血壓下降,意識喪失,甚至呼吸、心跳停止,立即配合進行現(xiàn)場緊急搶救,將升壓藥、抗心律失常藥配好備用。準備心包穿刺用物并配合醫(yī)生進行心包穿刺引流,必要時行外科手術準備修補。
④術口滲血滲液:觀察術口的是否有腫脹,并觀察心電變化,注意早期失血的生命體征變化。
與病房護士安全交接,尤其是骶尾部受壓皮膚的完整性;無導線起搏器需用到較大的傳送鞘,故容易出現(xiàn)股靜脈穿刺術口滲血、出血、腹膜后血腫等風險,交接班重點觀察股靜脈術口有無滲血滲液及血腫,雙足背動脈搏動及膚溫顏色等情況,特別是患者主訴術側肢體疼痛或不適時,應立即查看,一旦發(fā)現(xiàn)異常發(fā)現(xiàn)及時報告醫(yī)生,及時行血管超聲檢查。
起搏器植入術后觀察其感知效果,與病房護士交接起搏相關參數(shù),包括頻率,阻抗及閾值等,并通過心電監(jiān)護觀察起搏標記是否存在,起搏標記后有無完整等QRS 波出現(xiàn)。
術中用藥交接及術后患者制動等事項,進一步做好患者的心理護理及健康宣教,避免術口相關并發(fā)癥。
9 例無導線起搏器介入手術順利完成,平均手術時間(49.22±1.22)min,無介入手術相關并發(fā)癥發(fā)生。
良好的無導線起搏器植入術中護理能夠保證手術的安全完成,保障患者術中安全,經驗值得應用。無導線起搏器因其手術創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少,今后會得到更加廣泛的應用,無導線起搏器避免了導線及囊袋相關并發(fā)癥感染,術前還是否需要使用抗生素還有待進一步研究。對無導線起搏器股靜脈穿刺相關并發(fā)癥,如血腫、動靜脈瘺等也應加強護理,患者穿刺前是否應當常規(guī)行血管超聲檢查或者在超聲引導下穿刺,減少穿刺相關并發(fā)癥的發(fā)生。對于穿刺部位的血栓發(fā)生也需要高度重視,是否需要在術中及術后加強抗凝治療,術后盡早恢復下肢活動。術中應用加壓的肝素鹽水滴注的速度及量尚沒有統(tǒng)一的標準,經過靜脈進入體內的液體精細化統(tǒng)計尚難以實現(xiàn),如何做好術中的液體管理實踐也顯得尤為重要,尤其是面對高齡,心功能欠佳的患者。Micra 無導線起搏器具有與傳統(tǒng)的單腔心臟起搏器有著不完全相同的心室自動閾值管理功能[14],因此區(qū)分起搏器特殊功能與起搏器功能障礙也需要護理進一步學習,無導線起搏器相關的心律失常在現(xiàn)有的報道中尚未有明確報道,該起搏器僅適用于心室感知起搏的VVI 模式,對比傳統(tǒng)起搏器植入常見的心律失常常有競爭性室性心律失常、室房逆轉、心室起搏-反復搏動以及與起搏器相關的室性早搏,室性心動過速等還有待后續(xù)的觀察[15],以上沒有規(guī)范及精細化的操作仍需要長期實踐及循證,也需要護理進一步探討。