臨床藥師精細(xì)化MDT 模式對(duì)2 型糖尿病患者管理的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

寧 劍，陳莉娜（通信作者），莫與琳

（1 南寧市中醫(yī)醫(yī)院臨床藥學(xué)科 廣西 南寧 530001）

（2 南寧市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科 廣西 南寧 530001）

（3 南寧市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部 廣西 南寧 530001）

糖尿病作為當(dāng)前嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的重要慢性疾病之一，已成為全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，到2035 年糖尿患者將從現(xiàn)在的3.82 億增至5.92 億。隨著我國(guó)人口老齡化不斷的加劇，糖尿病發(fā)病率每年升高，且呈年輕化趨勢(shì)越發(fā)明顯，其中20 歲以上人群患病率高達(dá)9.70%。糖尿病屬于終身性的代謝性疾病，患者需終身規(guī)律用藥，且為預(yù)防出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，故對(duì)患者合理的用藥宣傳教育和合理的控制飲食具有非常重要的意義。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team,MDT）是由臨床上跨學(xué)科和專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員共同組成的團(tuán)隊(duì)，是目前已證實(shí)的科學(xué)有效的團(tuán)隊(duì)合作方式，其應(yīng)用已經(jīng)凸顯出明顯的效果[1]。英文文獻(xiàn)研究顯示，歐洲部分國(guó)家如英國(guó)、法國(guó)及德國(guó)等醫(yī)療中心相對(duì)集中的國(guó)家，MDT 模式已經(jīng)成為醫(yī)院醫(yī)療體系的重要組成部分，由國(guó)家強(qiáng)制執(zhí)行[2-3]。無(wú)論美國(guó)還是歐洲，臨床藥師都是MDT 隊(duì)伍中的一員。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)糖尿病管理在國(guó)內(nèi)處在初級(jí)階段，因大型綜合醫(yī)院人才梯隊(duì)完善，容易建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。2014 年中國(guó)慢性病大會(huì)上提出，慢性疾病病管理如何解決，需加強(qiáng)公共衛(wèi)生知識(shí)宣傳和臨床醫(yī)、護(hù)、藥的多部門(mén)合作，由完善的醫(yī)、護(hù)、藥醫(yī)療團(tuán)隊(duì)從多維度的對(duì)慢病管理，推動(dòng)慢病防治事業(yè)的不斷向前進(jìn)步。所以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式對(duì)糖尿病患者后期管理，無(wú)論是在醫(yī)院還是在社區(qū)持續(xù)的健康管理是預(yù)防和控制糖尿病的重要方式。

1.國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

糖尿病作為最常見(jiàn)的慢性病之一，我國(guó)糖尿病患病率呈逐年遞增趨勢(shì)。2017 年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation, IDF）發(fā)布的第8 版全球糖尿病地圖數(shù)據(jù)顯示，目前全球共有4.25 億成人（20 ～79 歲）糖尿病患者，估計(jì)患病率為8.8%；而中國(guó)成人糖尿病患者數(shù)量高達(dá)1.14 億，位居世界第一，占全球成人糖尿病患者總數(shù)的1/4 以上，且這一數(shù)據(jù)仍在繼續(xù)增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)到2045 年將增至1.2 億[4]。因此，糖尿病防控之重，是刻不容緩的。陳哲等[5]研究60 歲以上的老年人糖尿病患病率均在20%以上，老齡化的加劇必將加重糖尿病的疾病負(fù)擔(dān)。查閱國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，張莎等[6]在引入P C N E 分類(lèi)系統(tǒng)對(duì)社區(qū)慢病患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實(shí)踐探索中發(fā)現(xiàn)，藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一員，以提高社區(qū)患者依從性為切入點(diǎn)，可以幫助社區(qū)患者早發(fā)現(xiàn)、早解決、早預(yù)防D R P s，提高用藥安全性。目前國(guó)內(nèi)的糖尿病管理模式大多有藥師或臨床藥師參與[7-10]，其中劉麗華等[11]探索并逐步優(yōu)化臨床藥師開(kāi)展慢病管理的工作模式，以全面提升內(nèi)分泌臨床藥師參與慢病管理的水平，結(jié)果顯示，內(nèi)分泌科臨床藥師細(xì)化M D T C ar e 工作模式可優(yōu)化糖尿病患者的管理，證明了臨床藥師可優(yōu)化糖尿病患者的管理。由內(nèi)分泌臨床藥師主導(dǎo)M D T的共同管理，針對(duì)患者個(gè)體化情況發(fā)揮M D T 模式中各專(zhuān)科服務(wù)的特點(diǎn)，并對(duì)優(yōu)化治療過(guò)程更加細(xì)致化，監(jiān)測(cè)指標(biāo)更完善，隨訪時(shí)間更長(zhǎng)，能更全面評(píng)估通過(guò)內(nèi)分泌臨床藥師細(xì)化的M D T 模式管理對(duì)2 型糖尿病患者的效果，體現(xiàn)了內(nèi)分泌臨床藥師的臨床價(jià)值。在廣西區(qū)域內(nèi)，尚無(wú)由內(nèi)分泌臨床藥師細(xì)化M D T 模式對(duì)糖尿病患者管理的文獻(xiàn)報(bào)道。查閱國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)，藥師或臨床藥師參與的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式管理糖尿病的相關(guān)文獻(xiàn)[12-15]，但具體由內(nèi)分泌臨床藥師為主導(dǎo)，細(xì)化MDT 優(yōu)化糖尿病患者管理的未見(jiàn)報(bào)道。

2.發(fā)展趨勢(shì)

與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比，傳統(tǒng)的糖尿病管理模式已無(wú)法滿(mǎn)足患者、醫(yī)生、醫(yī)院等各方面的需求，國(guó)內(nèi)尚缺乏成熟的糖尿病管理模式。面對(duì)大量的患者人群，控制不樂(lè)觀的管理現(xiàn)狀，探索更優(yōu)的糖尿病管理是需解決的。通過(guò)借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，探索糖尿病多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式以便實(shí)現(xiàn)我國(guó)合適的糖尿病管理方式。

糖尿病防治指南[16-17]中強(qiáng)調(diào)的糖尿病管理的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，主要包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、糖尿病專(zhuān)科護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[18]在糖尿病MDT 模式管理過(guò)程中，主導(dǎo)地位的成員主要是護(hù)理人員。而隨著國(guó)家強(qiáng)調(diào)臨床藥師隊(duì)伍的建設(shè)，特別是內(nèi)分泌專(zhuān)科臨床藥師的培養(yǎng)，國(guó)內(nèi)糖尿病MDT 成員逐漸增加了臨床藥師。臨床藥師參與到慢病管理的服務(wù)模式中，關(guān)注患者治療過(guò)程中存在藥物相關(guān)的問(wèn)題和持續(xù)性的管理，可減少藥源性疾病的發(fā)生，提高患者疾病管理水平。當(dāng)前的研究表明，慢病管理需要藥師、護(hù)士、醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理學(xué)家和社區(qū)健康保健工作者等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與[19]。為此，MDT 模式成為臨床藥師介入慢病管理的一種有效的實(shí)踐模式。

3.小結(jié)

糖尿病是一種以慢性的代謝性疾病，疾病的發(fā)生與遺傳、飲食、生活方式、環(huán)境等多種因素有關(guān)，其中主要以2 型糖尿病為主，1 型和其他類(lèi)型的糖尿病發(fā)生率相對(duì)較少。糖尿病患病發(fā)生率率隨著我國(guó)人口進(jìn)入老齡化、飲食改變與生活方式的變化而迅速上升，且該病又無(wú)法根治、需終身規(guī)律口服藥藥物、藥物種類(lèi)又非常多、需要患者按時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄血糖變化調(diào)整用藥等特點(diǎn)。對(duì)糖尿病患者進(jìn)行慢病管理，使其血糖控制在合理范圍，減少糖尿病并發(fā)癥的危害，從而達(dá)到降低糖尿病引起的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是非常迫切?；颊咴诮邮茏≡褐委熀妥o(hù)理后，大多數(shù)時(shí)間居家維持治療，而住院期間獲得的糖尿病相關(guān)知識(shí)，無(wú)法長(zhǎng)期滿(mǎn)足出院后自我管理的需要，血糖達(dá)標(biāo)率往往不理想，從而影響生活質(zhì)量。家庭醫(yī)師簽約服務(wù)國(guó)家正在大力普及和提倡，但醫(yī)師數(shù)量不足，大部分患者出院后回家進(jìn)行疾病控制，為患者提供專(zhuān)業(yè)的臨床藥學(xué)知識(shí)服務(wù)就非常迫切。

國(guó)內(nèi)目前糖尿病宣傳教育工作主要由醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)，醫(yī)生和護(hù)士對(duì)疾病的關(guān)注點(diǎn)不同且醫(yī)療任務(wù)繁重，對(duì)臨床藥學(xué)用藥教育知識(shí)相對(duì)不足，臨床藥師具備藥學(xué)和臨床疾病基本知識(shí)，可以互為彌補(bǔ)醫(yī)護(hù)人員在糖尿病慢病管理之中用藥教育的不足。國(guó)內(nèi)目前已有臨床藥師深入探索性的開(kāi)展了慢病團(tuán)隊(duì)管理的工作中，取得了一定的進(jìn)步[20]。但臨床藥師在糖尿病慢病管理中一直在探索，不夠成熟，臨床管理細(xì)化評(píng)價(jià)指標(biāo)不完善，需要不斷的終結(jié)。故由內(nèi)分泌臨床藥師細(xì)化MDT 模式深度介入對(duì)患者進(jìn)行糖尿病的教育，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者，使患者感受到來(lái)自社會(huì)的關(guān)愛(ài)，感受到被關(guān)注和尊重，讓患者有積極的態(tài)度、熟悉糖尿病基本知識(shí)和較好的糖尿病自我管理能力，提高患者生活質(zhì)量和降低醫(yī)療費(fèi)用；周學(xué)玲等[21]為臨床藥師介入的慢病管理和藥物治療模式提供理論依據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)。因此廣西臨床藥師精細(xì)化MDT 模式流程管理后，關(guān)注患者的體重指數(shù)、空腹血糖及非空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂（總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇）、尿白蛋白、血壓達(dá)標(biāo)率等指標(biāo)，對(duì)糖尿病患者管理的優(yōu)化，為建立廣西區(qū)2 型糖尿病管理提供可操作的借鑒，有望進(jìn)一步驅(qū)動(dòng)臨床藥師在其他慢性病管理中的實(shí)踐。今后我們?cè)谔悄虿÷」芾砉ぷ髦袑⒓?xì)化指標(biāo)應(yīng)用于實(shí)際臨床工作中，以期取得更多個(gè)體化數(shù)據(jù)，為內(nèi)分泌臨床藥師在今后糖尿病慢病管理中發(fā)揮更好的作用，與醫(yī)、護(hù)、藥形成慢病管理的“鐵三角”。

綜上表明，采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理協(xié)作模式對(duì)2 型糖尿病患者進(jìn)行疾病管理，能夠增強(qiáng)患者對(duì)于糖尿病疾病的認(rèn)識(shí)及平穩(wěn)控制血糖的信心，提高患者的依從性，從而提高患者的自我管理控制疾病的能力。