新時(shí)期醫(yī)院病歷檔案的信息化管理策略

陸佳 樸陽(yáng)

（黑龍江省醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150036）

開(kāi)展醫(yī)院病歷檔案信息化管理工作的過(guò)程中，需要合理選擇先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，積極引進(jìn)配套的軟件、硬件設(shè)施，構(gòu)建科學(xué)完善的信息化管理系統(tǒng)。而部分醫(yī)院缺乏信息化建設(shè)意識(shí)，導(dǎo)致病歷檔案管理體現(xiàn)出不完整、不規(guī)范等缺陷，需要增強(qiáng)病歷檔案電子化意識(shí)，在信息的采集、加工、傳輸、存儲(chǔ)等環(huán)節(jié)融入信息化理念，從而形成健全的病歷檔案信息化管理體系，提高管理效率和質(zhì)量，提高病歷檔案的利用率，提升醫(yī)院為患者服務(wù)的水平[1]。

1.新時(shí)期醫(yī)院進(jìn)行病歷檔案信息化管理的必要性分析

1.1 有助于強(qiáng)化醫(yī)院病歷檔案管理的完整性

在醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理中，在病例管理中融入信息化建設(shè)意識(shí)以及應(yīng)用先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，能夠滿(mǎn)足臨床應(yīng)用的基本需求，讓大量的醫(yī)院病歷文件資料可以及時(shí)且高效地保存到計(jì)算機(jī)設(shè)備中。同時(shí)通過(guò)計(jì)算機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)的融合實(shí)現(xiàn)病歷資料的傳遞和共享，傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷管理中受到多種因素的影響，導(dǎo)致出現(xiàn)病歷破損、缺失等情況，信息化管理可以進(jìn)一步強(qiáng)化病歷的完整性。除此之外，通過(guò)利用信息技術(shù)、計(jì)算機(jī)設(shè)備有利于簡(jiǎn)化病歷管理人員的工作流程，緩解工作壓力的同時(shí)提高工作效率。通過(guò)病歷管理與信息技術(shù)的深度融合能夠?yàn)獒t(yī)生提供及時(shí)、全面了解患者情況的途徑，達(dá)到動(dòng)態(tài)化病歷內(nèi)容修正的目的，為患者提供充足的醫(yī)療保障，強(qiáng)化就醫(yī)過(guò)程中的安全性、可靠性[2]。通過(guò)病歷檔案電子化可以讓關(guān)鍵信息的填寫(xiě)更加規(guī)范，以防出現(xiàn)人工操作過(guò)程中的遺漏和疏忽，讓信息的記錄更加準(zhǔn)確。

1.2 有利于降低醫(yī)院病歷檔案管理的出錯(cuò)率

通過(guò)觀(guān)察以往的醫(yī)院病歷檔案管理模式，通常采用終末式管理方式，此種管理手段的最大特點(diǎn)是在事后回憶記錄醫(yī)療過(guò)程，之后編制報(bào)告提交給上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)部門(mén)[3]。此種病歷檔案管理方式很容易出現(xiàn)錯(cuò)誤，同時(shí)引發(fā)病歷管理內(nèi)容不完善等影響工作質(zhì)量的問(wèn)題。但是通過(guò)落實(shí)信息化管理方式不僅可以規(guī)避以上問(wèn)題還能實(shí)現(xiàn)對(duì)重要數(shù)據(jù)信息的全方位采集，結(jié)合對(duì)各項(xiàng)病歷檔案管理指標(biāo)的分析，及時(shí)且真實(shí)地反饋醫(yī)院病歷檔案管理的全過(guò)程，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)管理工作的有效控制[4]。通過(guò)相關(guān)工作的有序開(kāi)展和全面落實(shí)，能夠體現(xiàn)醫(yī)院病歷檔案管理指標(biāo)的實(shí)際價(jià)值，進(jìn)而創(chuàng)設(shè)良好的信息化管理環(huán)境，不斷提高病歷檔案管理的質(zhì)量。

1.3 實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病歷檔案數(shù)據(jù)信息共享的目的

新時(shí)期的發(fā)展背景下，為了滿(mǎn)足人們的就醫(yī)需求，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在不斷擴(kuò)大發(fā)展規(guī)模，提升自身的服務(wù)水平，而信息技術(shù)、計(jì)算機(jī)設(shè)備等的合理利用推動(dòng)了醫(yī)院病歷檔案管理集中數(shù)據(jù)控制的形成，為醫(yī)院構(gòu)建高效的信息資源共享系統(tǒng)奠定了良好基礎(chǔ)，同時(shí)提供了充足的參考依據(jù)和技術(shù)支持[5]。在信息化管理理念、信息技術(shù)的廣泛應(yīng)用背景下，讓醫(yī)院在病例檔案管理方面逐漸形成一站式服務(wù)模式，例如，醫(yī)生可以進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，同時(shí)與病人共享病歷資料等，而通過(guò)利用大數(shù)據(jù)庫(kù)能夠避免患者在異地就診的過(guò)程中進(jìn)行重復(fù)性的檢查，減少看病就醫(yī)中的資金投入，并且節(jié)約就醫(yī)時(shí)間，提高就診效率。除此之外，通過(guò)分析電子病歷有利于弱化診斷中的主觀(guān)性，不斷提升醫(yī)院的醫(yī)療水平。

2.新時(shí)期醫(yī)院病歷檔案信息化管理中存在的問(wèn)題

2.1 缺乏信息化管理意識(shí)，缺少對(duì)信息化管理的正確認(rèn)識(shí)

在部分地區(qū)的醫(yī)院中，缺少對(duì)病例檔案管理的重視，同時(shí)缺乏信息化建設(shè)意識(shí)，過(guò)于重視經(jīng)濟(jì)效益，一定程度上忽視了病例檔案的完整性、全面性，主要體現(xiàn)在部分科室沒(méi)有及時(shí)上交內(nèi)部的病歷資料，導(dǎo)致很多重要的數(shù)據(jù)信息得不到歸集、完善，最終造成丟失的嚴(yán)重后果[6]。例如，部分醫(yī)院的病歷檔案管理信息系統(tǒng)中采用C/S或者B/S架構(gòu)體系，此種信息化管理模式會(huì)按照開(kāi)始、停止的模式循環(huán)運(yùn)行，對(duì)服務(wù)器提出更高要求，不僅要保持同步運(yùn)行，還應(yīng)該實(shí)時(shí)做好網(wǎng)頁(yè)的刷新和信息傳輸，因?yàn)樯婕皵?shù)量龐大的數(shù)據(jù)信息，久而久之網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)速度變慢，降低了用戶(hù)的滿(mǎn)意度。

2.2 缺少完善的管理制度，檔案管理模式有待創(chuàng)新和改進(jìn)

醫(yī)院的病歷檔案管理工作受到多種因素的影響，其中最為明顯的是歷史問(wèn)題，導(dǎo)致在管理制度方面體現(xiàn)出較強(qiáng)的滯后性，管理模式固化性、單一性強(qiáng)，松散、粗放的管理方式無(wú)法提高病歷檔案管理工作質(zhì)量[7]。此外，醫(yī)院通常僅針對(duì)文書(shū)檔案、實(shí)物檔案進(jìn)行管理，雖然很多地區(qū)逐步落實(shí)了醫(yī)院電子病歷檔案管理政策，但是在部分醫(yī)院中頻繁出現(xiàn)工作形式化問(wèn)題，因?yàn)閳?zhí)行力不夠，致使很多科室依然使用傳統(tǒng)的病歷檔案管理模式。同時(shí)，相關(guān)的規(guī)章制度沒(méi)有得到及時(shí)的更新和完善，很多工作的開(kāi)展因缺少基礎(chǔ)依據(jù)而停滯不前。

2.3 病歷檔案回收質(zhì)量差，檔案資料常借不還現(xiàn)象頻現(xiàn)

開(kāi)展醫(yī)院病歷檔案歸檔工作時(shí)，內(nèi)容缺失、資料項(xiàng)目丟失、重要文件破損等情況較為常見(jiàn)，包含科室討論、病案分析、診療記錄等。通過(guò)分析病例檔案管理的相關(guān)規(guī)定，其中要求病例檔案應(yīng)該在患者出院后24h內(nèi)提交給檔案管理部門(mén)完成存檔，而部分科室因檔案管理人員的工作能力不足及領(lǐng)導(dǎo)人員重視程度不夠等導(dǎo)致關(guān)鍵檔案文件無(wú)法及時(shí)提交?，F(xiàn)代化發(fā)展背景下，很多醫(yī)院逐漸普及和應(yīng)用了信息技術(shù)，由于醫(yī)務(wù)人員缺乏電子病歷檔案管理意識(shí)，且缺少對(duì)相關(guān)法律法規(guī)的了解，致使出現(xiàn)檔案資料常借不還的情況，增加了檔案資料丟失的風(fēng)險(xiǎn)。

3.解決醫(yī)院病歷檔案信息化管理問(wèn)題的有效對(duì)策

3.1 積極轉(zhuǎn)變思想觀(guān)念，正確認(rèn)識(shí)信息化建設(shè)的重要性

身為醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該始終保持與時(shí)俱進(jìn)，積極轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的思想觀(guān)念，增強(qiáng)信息技術(shù)應(yīng)用意識(shí)，加強(qiáng)病歷檔案管理信息化建設(shè)。醫(yī)院應(yīng)該定期組織檔案管理人員、各科室醫(yī)務(wù)人員參加有關(guān)病歷檔案信息化管理的培訓(xùn)，強(qiáng)化對(duì)病歷檔案管理的重視，在病歷檔案管理工作中充分發(fā)揮自身的主觀(guān)能動(dòng)性，形成病歷檔案管理合力。在此基礎(chǔ)上，加強(qiáng)與信息技術(shù)的深度融合，正確認(rèn)識(shí)信息化管理的重要性，安排專(zhuān)門(mén)的技術(shù)人員做好信息管理系統(tǒng)的更新、優(yōu)化，為檔案管理部門(mén)提供掌握新技術(shù)、藥物知識(shí)的途徑，進(jìn)一步提升醫(yī)院病歷檔案管理水平。

3.2 建立完善的管理制度，加強(qiáng)對(duì)Ajax 技術(shù)的合理應(yīng)用

為了保證醫(yī)院病歷檔案管理工作擁有充足依據(jù)，應(yīng)該增強(qiáng)管理制度建立、完善意識(shí)，構(gòu)建健全的管理制度體系。醫(yī)院的管理人員需要加強(qiáng)對(duì)病例檔案管理實(shí)際情況和基本需求的分析，有針對(duì)性地建立各項(xiàng)規(guī)章制度，在為管理人員提供參考依據(jù)的基礎(chǔ)上約束管理人員的行為，強(qiáng)化相關(guān)工作的可行性、規(guī)范性。此外，積極應(yīng)用先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，如Ajax技術(shù)，醫(yī)院可以基于此項(xiàng)技術(shù)構(gòu)建病例檔案管理系統(tǒng)，不再依賴(lài)于傳統(tǒng)的Web訪(fǎng)問(wèn)模式，Ajax技術(shù)的應(yīng)用原理為以數(shù)據(jù)或者時(shí)間為觸發(fā)方式，可以緩解網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)傳輸?shù)膲毫?。在Ajax技術(shù)的基礎(chǔ)上，醫(yī)院可以利用Tomcat服務(wù)器及SQL Server數(shù)據(jù)庫(kù)構(gòu)建病歷檔案信息管理系統(tǒng)，同時(shí)科學(xué)設(shè)計(jì)系統(tǒng)內(nèi)部構(gòu)架，包含客戶(hù)端、服務(wù)器端以及Ajax引擎，可以強(qiáng)化電子病歷檔案信息錄入的實(shí)效性。

3.3 提高檔案回收質(zhì)量，實(shí)時(shí)掌控檔案資料借閱情況

為了保證病歷檔案資料的完整性，要提高對(duì)檔案信息回收環(huán)節(jié)的重視，不斷提高回收效率和質(zhì)量。為此，需要增強(qiáng)各科室醫(yī)務(wù)人員的病歷檔案資料提交意識(shí)，同時(shí)積極利用病歷檔案管理信息管理系統(tǒng)，做好相關(guān)資料的歸集、整理、分類(lèi)，數(shù)字檔案管理模塊可以結(jié)合得到的數(shù)據(jù)信息編制科學(xué)完善的工作報(bào)表，降低醫(yī)務(wù)人員記錄和提交資料過(guò)程中失誤的發(fā)生概率。與此同時(shí)，當(dāng)患者再次就診或者異地就診時(shí)，醫(yī)生可以通過(guò)病歷檔案管理系統(tǒng)調(diào)用患者的基本信息及診療歷史，讓疾病治療更準(zhǔn)確、有效。此外，管理人員能夠通過(guò)病歷檔案信息管理系統(tǒng)了解資料的借閱情況，及時(shí)收回在外流通的文件，以防出現(xiàn)病歷資料丟失等情況，強(qiáng)化病例檔案的完整性。

4.新時(shí)期進(jìn)一步提升醫(yī)院病歷檔案信息化管理水平的路徑

4.1 構(gòu)建健全的病歷檔案信息化管理工作體系

醫(yī)院開(kāi)展病歷檔案管理工作時(shí)離不開(kāi)完善的管理體系，為了強(qiáng)化相關(guān)工作的科學(xué)性，應(yīng)該積極構(gòu)建、創(chuàng)新病歷檔案信息管理模式。首先，結(jié)合對(duì)管理人員日常表現(xiàn)的分析，建立完善的激勵(lì)機(jī)制，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的單一化病歷檔案管理手段，樹(shù)立現(xiàn)代化發(fā)展理念，要求管理人員嚴(yán)格按照醫(yī)院病歷檔案管理的基本要求落實(shí)各項(xiàng)工作，為醫(yī)療行業(yè)的有序發(fā)展提供充足動(dòng)力。其次，建立病歷檔案管理責(zé)任機(jī)制，合理明確、劃分不同部門(mén)的職能及責(zé)任，增強(qiáng)檔案管理人員的責(zé)任意識(shí)、服務(wù)意識(shí)，避免出現(xiàn)檔案資料缺失等問(wèn)題時(shí)，各部門(mén)之間互相推卸責(zé)任。第三，建立健全的績(jī)效考核機(jī)制，通過(guò)定期開(kāi)展考核評(píng)價(jià)工作增強(qiáng)管理人員的危機(jī)意識(shí)，使其在崗位工作中能夠投入大量精力和時(shí)間，進(jìn)而提高病歷檔案管理質(zhì)量、效率。

4.2 強(qiáng)化醫(yī)院電子病歷應(yīng)用的針對(duì)性及有效性

醫(yī)院病病歷檔案管理工作的基礎(chǔ)力量是管理人員，為此，應(yīng)該重視病歷檔案管理人員的工作能力，不斷提升管理人員的專(zhuān)業(yè)技能、綜合素質(zhì)。醫(yī)院應(yīng)該定期組織管理人員參加專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)與病歷檔案相關(guān)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，了解病歷檔案最新的管理要求，同時(shí)熟練掌握信息技術(shù)應(yīng)用要點(diǎn)，并做到崗位工作中的靈活運(yùn)用，從而提高病歷檔案管理質(zhì)量。制定嚴(yán)格的病歷檔案管理人員篩選機(jī)制，要求應(yīng)聘的管理人員具備與崗位要求相符的學(xué)歷、經(jīng)驗(yàn)，且對(duì)信息技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)有深入了解。此外，重視信息化建設(shè)，在不同信息管理系統(tǒng)之間建立密切聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)不同工作環(huán)節(jié)的有效銜接，充分發(fā)揮病歷檔案的實(shí)際作用，為治病救人提供合理依據(jù)和基礎(chǔ)支撐。

4.3 強(qiáng)化醫(yī)院病歷檔案信息化管理的持續(xù)性

醫(yī)院進(jìn)行信息化建設(shè)時(shí)，應(yīng)該明確電子病歷檔案的重要作用，而利用電子病歷檔案時(shí)需要提高連續(xù)性。首先，醫(yī)院應(yīng)該針對(duì)電子病歷建立完善的規(guī)章制度，在相關(guān)制度條例的約束下，有利于實(shí)現(xiàn)紙質(zhì)病歷檔案與電子病歷檔案的有效銜接；其次，醫(yī)院應(yīng)該依據(jù)實(shí)際需求建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)病歷檔案管理人員的法律知識(shí)培訓(xùn)，組織成立監(jiān)督小組，督促管理人員按照法律規(guī)定完成病歷檔案管理工作，避免因電子病歷檔案的中斷使用影響患者就醫(yī)進(jìn)度，減少對(duì)醫(yī)院治病救人工作造成的不良影響。

4.4 構(gòu)建病歷檔案信息化管理安全防護(hù)體系

因?yàn)檫M(jìn)行醫(yī)院病歷檔案管理信息化建設(shè)的過(guò)程中，避免不了會(huì)涉及互聯(lián)網(wǎng)的利用，網(wǎng)絡(luò)環(huán)境的開(kāi)放性和復(fù)雜性較強(qiáng)，容易帶來(lái)信息安全威脅，如黑客盜用信息、病毒侵入系統(tǒng)等，而醫(yī)院的病歷檔案中包含很多機(jī)密信息，有患者的個(gè)人信息、治療記錄等，所以醫(yī)院應(yīng)該提高對(duì)信息系統(tǒng)安全防護(hù)的重視，積極引進(jìn)先進(jìn)的軟件、硬件設(shè)施，在內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)與外部網(wǎng)絡(luò)之間建立防火墻，阻斷病毒的侵入路徑，減少可能帶來(lái)的安全威脅。與此同時(shí)，在信息系統(tǒng)中設(shè)置安全認(rèn)證功能，如面部識(shí)別、指紋識(shí)別等，針對(duì)病歷檔案信息化管理人員設(shè)定登錄權(quán)限，避免因管理人員隨意查詢(xún)和使用重要文件資料泄露機(jī)密內(nèi)容，安排專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員定期做好信息管理系統(tǒng)的維護(hù)、檢修，保證相關(guān)設(shè)備能夠維持穩(wěn)定運(yùn)行，提升病歷檔案管理信息化建設(shè)中的安全防護(hù)水平。

5.結(jié)語(yǔ)

在國(guó)內(nèi)的部分醫(yī)院中，缺乏病歷檔案管理信息化建設(shè)意識(shí)，且與病歷檔案信息化管理相關(guān)的制度不夠完善，導(dǎo)致很多工作體現(xiàn)出較強(qiáng)的形式化、滯后性。為此，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)病歷檔案管理與信息技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等先進(jìn)科學(xué)技術(shù)的有機(jī)結(jié)合，構(gòu)建信息化管理系統(tǒng)，優(yōu)化病歷檔案管理流程，緩解管理人員的壓力，提高病歷檔案管理工作效率。此外，醫(yī)院應(yīng)該針對(duì)信息化管理過(guò)程中的不同部門(mén)做好責(zé)任劃分，明確不同崗位的職能，監(jiān)督相關(guān)工作人員履行自身義務(wù)，加強(qiáng)病歷檔案電子化處理，強(qiáng)化病歷檔案管理的網(wǎng)絡(luò)化、智能化、規(guī)范化，提升醫(yī)院為患者服務(wù)水平。