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    中西醫(yī)治療應(yīng)激性潰瘍臨床研究進(jìn)展*

    2022-11-16 00:52:50蘭雅文安朋朋
    河南中醫(yī) 2022年10期
    關(guān)鍵詞:性潰瘍胃酸氣血

    蘭雅文,安朋朋

    1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250014; 2.青島市中醫(yī)醫(yī)院,山東 青島 266033

    應(yīng)激性潰瘍是指機(jī)體遇到各種應(yīng)激因素(危急重病、心理因素、惡劣環(huán)境因素等)時(shí),發(fā)生在食管末端、胃及十二指腸近端的潰瘍[1-6]。臨床表現(xiàn)多見腹脹、腹痛、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等,輕者嘔吐物或糞便的隱血實(shí)驗(yàn)呈陽性,重者可出現(xiàn)嘔血、黑便、血便,甚至并發(fā)消化道大出血,出現(xiàn)失血性休克[7-9]。眾多文獻(xiàn)顯示,應(yīng)激性潰瘍并發(fā)消化道大出血是危重癥患者死亡的高危因素[10-13],死亡率可接近65%[11]。目前,應(yīng)激性潰瘍的早期防治及急危重并發(fā)癥的治療已成為研究熱點(diǎn),中西醫(yī)治療方法多樣,但尚不系統(tǒng),本文分別從中醫(yī)和西醫(yī)的角度論述應(yīng)激性潰瘍的治療進(jìn)展。

    1 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

    應(yīng)激性潰瘍發(fā)病的直接原因是胃酸分泌增多[14]。應(yīng)激狀態(tài)下,患者處于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)狀態(tài),交感神經(jīng)興奮,促使糖皮質(zhì)激素分泌增加,迷走神經(jīng)興奮,乙酰膽堿分泌增加,促使胃酸、胃蛋白酶等黏膜損傷因素分泌增加,同時(shí)應(yīng)激狀態(tài)下交感腎上腺系統(tǒng)激活,患者體內(nèi)兒茶酚胺水平升高[15],從而收縮胃腸道黏膜,使胃腸蠕動(dòng)功能下降[16],同時(shí)使之處于缺血缺氧狀態(tài),損傷黏膜的屏障保護(hù)功能。

    2 西醫(yī)治療

    2.1 抑酸藥H2受體拮抗劑競(jìng)爭(zhēng)性阻斷壁細(xì)胞H2受體,顯著抑制乙酰膽堿、組胺及胃泌素等引起的基礎(chǔ)胃酸分泌,升高胃內(nèi)pH值,促進(jìn)潰瘍愈合[17-18]。質(zhì)子泵抑制劑可與壁細(xì)胞上的H+-K+-ATP酶結(jié)合并使其不可逆的失活,阻斷胃酸分泌的最后一個(gè)環(huán)節(jié),對(duì)各種因素引起的胃酸分泌增多均有抑制作用,因此抑酸作用最強(qiáng)[19-20]。Marker等[21]研究表明,預(yù)防性使用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可降低潰瘍出血發(fā)生率。眾多文獻(xiàn)報(bào)道顯示,質(zhì)子泵抑制劑較H2受體拮抗劑更能有效防治應(yīng)激性潰瘍上消化道出血。研究表明,應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防ICU機(jī)械通氣患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍,療效優(yōu)于H2受體阻斷藥,可降低患者住院死亡率[22]。張虹等[23]對(duì)質(zhì)子泵抑制藥和H2受體拮抗藥預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的有效性安全性進(jìn)行Meta分析,認(rèn)為質(zhì)子泵抑制藥療效優(yōu)于H2受體拮抗藥,可顯著降低消化道大出血的風(fēng)險(xiǎn),降低死亡率。

    2.2 抗酸藥抗酸藥呈弱堿性,可直接中和胃酸,升高胃內(nèi)pH值,使胃蛋白酶活性降低,某些還可于潰瘍面和胃黏膜表面形成膠狀保護(hù)膜,起到黏膜保護(hù)作用[24-25]。王家茂[26]將80例高血壓并發(fā)腦出血伴應(yīng)激性潰瘍患者隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組,對(duì)照組給予奧美拉唑治療,觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予氫氧化鋁凝膠治療,結(jié)果顯示,觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。但由于抗酸藥不能調(diào)節(jié)胃酸分泌,僅能中和已經(jīng)分泌的胃酸,甚至有些抗酸藥會(huì)造成反跳性的胃酸分泌增多,所以并不作為治療消化性潰瘍的首選藥物。

    2.3 胃黏膜保護(hù)藥胃黏膜屏障由細(xì)胞屏障和黏液-碳酸氫根屏障組成。細(xì)胞屏障由胃黏膜細(xì)胞連接而成,可抵抗胃酸和胃蛋白酶的侵蝕。黏液-碳酸氫根屏障是覆蓋于黏液細(xì)胞表面的膠凍狀黏液,可形成pH梯度,緩沖胃酸對(duì)黏膜細(xì)胞的侵蝕,從而起到保護(hù)胃黏膜的作用。研究表明,胃黏膜保護(hù)藥可增強(qiáng)胃黏膜的細(xì)胞屏障和黏液-HCO3-屏障,從而提高胃組織的抗應(yīng)激反應(yīng)的作用[27]。李楠[28]將48只Wistar大鼠隨機(jī)均分為空白對(duì)照組、模型組、硫糖鋁組和果膠鉍組,潰瘍?cè)炷:?,果膠鉍組大鼠給予果膠鉍灌胃,硫糖鋁組大鼠給予硫糖鋁灌胃,其余組給予生理鹽水灌胃,結(jié)果顯示,較之模型組,硫糖鋁組和果膠鉍組均可顯著降低大鼠胃潰瘍面積及潰瘍指數(shù),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。

    2.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生后,機(jī)體處于高代謝狀態(tài),盡早給予胃腸道營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充[27],能夠稀釋胃酸,緩沖胃酸對(duì)黏膜的損傷作用,促進(jìn)腔內(nèi)黏液的分泌,刺激胃腸蠕動(dòng),增加黏膜血流量,加速潰瘍損傷的愈合。Hamilton等[29]對(duì)167名ICU患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),單獨(dú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在減少應(yīng)激相關(guān)性潰瘍胃腸道出血方面與藥物治療一樣有效。李周霏[30]將60只昆明雄鼠隨機(jī)均分為高糖組、高脂組、高蛋白組和正常對(duì)照組,并予以相應(yīng)飼料喂養(yǎng),結(jié)果顯示,較之對(duì)照組,高糖組與高脂組均可明顯降低胃潰瘍指數(shù),提高潰瘍抑制率,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2.5 止血消化道大出血是應(yīng)激性潰瘍的危重并發(fā)癥,重者會(huì)出現(xiàn)失血性休克[31],可危及生命,能否進(jìn)行有效的止血治療關(guān)系到患者的整體預(yù)后。鄧結(jié)兒[32]將82例應(yīng)激性潰瘍并發(fā)上消化道出血的患者隨機(jī)均分為對(duì)照組和研究組,對(duì)照組給予奧美拉唑鈉等西醫(yī)常規(guī)治療,研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予生長(zhǎng)抑素治療,結(jié)果顯示,研究組治療有效率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。申凌娜等[33]對(duì)96例重型顱腦損傷后應(yīng)激性潰瘍出血患者進(jìn)行回顧性分析,結(jié)果顯示,奧曲肽聯(lián)合凝血酶組患者的出血停止時(shí)間、治療有效率以及住院時(shí)間均優(yōu)于奧曲肽組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。若出血量過多會(huì)出現(xiàn)失血性休克,必要時(shí)可給予輸血補(bǔ)充血容量治療,如給予止血藥物效果不佳時(shí),可給予血管造影介入栓塞等外科手段治療[34]。

    3 中醫(yī)病因病機(jī)

    應(yīng)激性潰瘍?cè)谥嗅t(yī)上沒有對(duì)應(yīng)的病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn),可大體將其歸屬于“胃痛”“胃痞”“腹痛”“血證”等范疇。病位在脾胃和心[35-37],與肝腎密切相關(guān)。脾胃居中焦,為氣機(jī)升降之樞紐,調(diào)節(jié)氣血流通。外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食、勞逸等因素,易致中焦氣血陰陽失調(diào),脘腹不通則痛或不榮則痛[38];心主神明,為君主之官,本病受各種應(yīng)激因素影響,乍受應(yīng)激,擾及神明[39-40],而致心神動(dòng)搖,神明失主,機(jī)體氣血陰陽失衡,血液不循常道,溢出于脈外加重潰瘍出血。病機(jī)總屬氣血陰陽失衡,可分虛實(shí)兩端,虛者多由脾胃氣虛、脾陽虛等引起;實(shí)者多由腑實(shí)、邪熱、寒熱錯(cuò)雜、氣結(jié)、血瘀等邪氣蘊(yùn)結(jié)引起。

    3.1 脾胃虧虛脾胃為后天之本,氣血生化之源,乃氣機(jī)升降之樞紐,《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》云:“四季脾旺不受邪”,若脾胃素虛,或久病年老,脾胃衰敗,運(yùn)化失職,氣機(jī)不暢,易致脘腹不通則痛;脾胃氣血化生不足,易致脘腹不榮則痛;脾虛不能收攝血液,易致潰瘍出血;清陽不升,氣陷于下,神明失養(yǎng),易致神明失主,機(jī)體氣血陰陽失衡,血液不循常道,溢出于脈外而致加重潰瘍出血。在治療上當(dāng)以健脾補(bǔ)虛為本。臨床當(dāng)注重存津血,警惕亡血失津,氣隨血脫,陽隨陰消,進(jìn)而陰陽氣血相失,發(fā)展為陰陽離決之死候。

    3.2 胃腸腑實(shí)胃腸均屬六腑,皆以通降為順,若飲食不節(jié)、嗜食肥甘辛辣等,熱蘊(yùn)胃腸,胃腸腑實(shí),影響腑氣和降,導(dǎo)致脘腹不通則痛;胃腸燥熱,邪熱灼傷血絡(luò),易致潰瘍出血;腸熱腑實(shí),熱擾神明,神明失主,機(jī)體氣血陰陽失衡,血液不循常道,溢出于脈外而致加重潰瘍出血。在治療上當(dāng)以和胃通腑為本。臨床當(dāng)注重滋陰增液,腸熱腑實(shí)易傷氣陰,致陰虛火旺,虛火灼絡(luò),更加重潰瘍出血。

    3.3 熱毒熾盛若情志內(nèi)傷,肝郁化火,火熱熾盛,橫逆犯脾胃,易致氣機(jī)不暢,脘腹不通則痛;或膿毒癥感染,又或水火燙傷等,熱毒內(nèi)陷,灼傷血絡(luò),易致潰瘍出血;高熱神昏,熱入心包營(yíng)血,熱擾神明,加之應(yīng)激,易致神明失主,機(jī)體氣血陰陽失衡,血液不循常道,溢出于脈外而致加重潰瘍出血。在治療上當(dāng)以清熱解毒為本。臨床當(dāng)注重適當(dāng)應(yīng)用清熱涼血、息風(fēng)止痙之法,熱毒熾盛,易擾心肝,動(dòng)血生風(fēng),致陰陽氣血逆亂,擾動(dòng)清竅,恐發(fā)為中風(fēng)之癥。

    3.4 寒熱錯(cuò)雜若素體脾胃虛寒,加之飲食不節(jié),釀生濕熱,或脾虛生寒濕,郁而化熱等,而成寒熱錯(cuò)雜之候,以致脾胃之樞紐升降失常,氣機(jī)不暢,易致脘腹不通則痛;脾虛不能收攝血液,易致潰瘍出血;氣血化生不足,心神失養(yǎng),機(jī)體氣血陰陽失衡,血液不循常道,溢出于脈外而致加重潰瘍出血。在治療上當(dāng)以寒熱平調(diào)為本。臨床當(dāng)注重溫清并用、辛開苦降,溫補(bǔ)辛開以復(fù)脾胃健運(yùn),苦降清泄以除濕熱蘊(yùn)結(jié),溫清并用,相反相成,從而平衡陰陽,調(diào)理氣機(jī)。同時(shí)需注意辛燥不宜太過,恐傷胃陰,苦寒不宜太過,恐更傷脾陽。

    3.5 氣機(jī)郁滯脾胃居中焦,是全身氣機(jī)循環(huán)的樞紐,若情志內(nèi)傷,郁怒傷肝,憂思傷脾,肝失疏泄,木郁乘土,脾胃失于健運(yùn),氣機(jī)阻滯,易致脘腹不通則痛;氣郁化火,灼傷血絡(luò),易致潰瘍出血;氣機(jī)郁滯,乍受應(yīng)激,氣血逆上,擾動(dòng)心神,神明失主,機(jī)體氣血陰陽失衡,血液不循常道,溢出于脈外而致加重潰瘍出血。在治療上當(dāng)以理氣解郁為本。臨床當(dāng)在疏肝理脾的基礎(chǔ)上注重清肝平肝抑肝。肝氣不舒,氣郁化火,易致肝陽暴亢,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),引動(dòng)君火,氣血上沖于腦,神竅閉阻,易致卒中昏厥。

    3.6 血行瘀滯肝脾氣機(jī)郁滯,易致血行不暢;心腎陽虛失溫,易致血凝成瘀,瘀血既是病理產(chǎn)物,又是繼發(fā)病因,瘀血阻滯,易致脘腹不通則痛;若瘀而化熱,灼傷血絡(luò),或陽虛不攝血,均易致潰瘍出血;瘀熱擾神,加之乍受應(yīng)激,擾動(dòng)心神,神明失主,機(jī)體氣血陰陽失衡,血液不循常道,溢出于脈外而致加重潰瘍出血。在治療上當(dāng)以活血化瘀為本。臨床當(dāng)注重加用行氣之藥,氣為血之帥,氣行則血行,同時(shí)給予辨兼夾證施治。

    4 中醫(yī)治療

    4.1 單味藥研究表明,使用單味藥治療應(yīng)激性潰瘍療效良好。李茂海等[41]觀察白及粉灌胃對(duì)急性腦血管意外并發(fā)應(yīng)激性潰瘍患者的影響,研究發(fā)現(xiàn),與奧美拉唑組相比,白及粉具有顯著修復(fù)應(yīng)激性潰瘍胃黏膜的效果。有研究發(fā)現(xiàn),牛蒡子對(duì)冷束縛應(yīng)激誘導(dǎo)大鼠胃潰瘍具有顯著的胃黏膜保護(hù)作用[42]。馮毅翀等[43]認(rèn)為,半夏生物總堿能通過降低胃黏膜組織中胃泌素、胃動(dòng)素、一氧化氮、丙二醛的含量,升高血清超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶的含量,改善應(yīng)激性潰瘍的胃黏膜損傷,發(fā)揮黏膜保護(hù)作用。

    4.2 辨證論治

    4.2.1 脾虛證崔志鵬[44]納入神經(jīng)源性應(yīng)激性潰瘍脾虛患者200例,對(duì)照組給予常規(guī)西藥蘭索拉唑治療,觀察組給予海貝建中組方治療,結(jié)果顯示,觀察組治療有效率較對(duì)照組升高15%。徐佳悅[45]研究顯示,大建中湯可升高脾胃虛寒應(yīng)激性胃潰瘍大鼠胃黏膜中超氧化物歧化酶、一氧化氮、前列腺素E2的含量,同時(shí)降低胃黏膜中丙二醛和腦組織中5-羥色胺的含量,從而發(fā)揮抗應(yīng)激性潰瘍作用。馬平平[46]研究顯示,良附丸對(duì)幽門結(jié)扎型、束縛-水浸應(yīng)激型等脾虛型實(shí)驗(yàn)性胃潰瘍模型均有較好的抗?jié)冏饔?,提示良附丸可能通過升高大鼠血清超氧化物歧化酶、一氧化氮的含量,降低血清丙二醛及腦組織5-羥色胺含量,來發(fā)揮胃黏膜保護(hù)作用。

    4.2.2 胃腸腑實(shí)證胡亞妮等[47]選取122 例卒中后應(yīng)激性潰瘍胃腸腑實(shí)證患者納入臨床分析,隨機(jī)均分為對(duì)照組與治療組,對(duì)照組患者給予奧美拉唑等傳統(tǒng)西醫(yī)治療,治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予調(diào)胃承氣湯,結(jié)果顯示,治療組的有效率高于對(duì)照組,且治療組降低腹內(nèi)壓、升高氧合指數(shù)等效果優(yōu)于對(duì)照組。

    4.2.3 熱毒熾盛證尹抗抗等[48]研究發(fā)現(xiàn),左金丸可通過提高胃液pH值和血清前列腺素E2含量來保護(hù)熱毒熾盛型應(yīng)激大鼠胃黏膜,且這種保護(hù)作用在一定范圍內(nèi)與其濃度呈正相關(guān)。任洪亮[49]納入腦出血術(shù)后應(yīng)激性熱毒熾盛證潰瘍患者50 例,隨機(jī)均分為對(duì)照組與觀察組,對(duì)照組給予泮托拉唑鈉等西醫(yī)常規(guī)治療,觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予加減大黃黃連瀉心湯,結(jié)果顯示,較之對(duì)照組,觀察組的療效更好,不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

    4.2.4 寒熱錯(cuò)雜證羅敏怡等[50]將32只雄性SD大鼠隨機(jī)均分為空白對(duì)照組、模型組、陽性對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組,實(shí)驗(yàn)組給予半夏瀉心湯預(yù)處理,陽性對(duì)照組給予奧美拉唑預(yù)處理,其余組給予蒸餾水灌胃,采用力竭游泳建立應(yīng)激性寒熱錯(cuò)雜胃潰瘍模型,結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組與陽性對(duì)照組大鼠胃黏膜中的腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6的表達(dá)顯著低于模型組,同時(shí)兩組的胃黏膜潰瘍指數(shù)顯著低于模型組,但實(shí)驗(yàn)組與陽性對(duì)照組相比無顯著差異(P>0.05)。劉洋[51]認(rèn)為,甘草瀉心湯可升高表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子和前列腺素E2水平、降低胃蛋白酶活性、抑制胃泌素分泌,可顯著減輕寒熱錯(cuò)雜型潰瘍黏膜損傷。

    4.2.5 氣滯證謝慧臣等[52]將60只大鼠隨機(jī)均分為正常組,模型組,加味四逆散大、中、小劑量組和西沙比利組,連續(xù)給予多種慢性刺激建立大鼠氣滯應(yīng)激模型,結(jié)果顯示,較之模型組,各治療組均可顯著升高大鼠胃排空率及小腸推進(jìn)比;較之西沙比利組,大劑量加味四逆散組可明顯升高大鼠小腸推進(jìn)比。呂紅偉[53]認(rèn)為,柴胡疏肝散可以恢復(fù)氣滯型應(yīng)激性潰瘍大鼠腦腸肽激素正常分泌,從而發(fā)揮修復(fù)胃黏膜、抗感染等保護(hù)作用。

    4.2.6 血瘀證郭莉娟[54]納入腦梗死并發(fā)應(yīng)激性潰瘍血瘀證患者78例,對(duì)照組給予通腦靈合劑(生大黃、制大黃、桃仁、水蛭、郁金、膽南星)等西醫(yī)常規(guī)治療,觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予通竅活血湯治療,結(jié)果顯示,治療后兩組中醫(yī)證候評(píng)分均顯著降低(P<0.05),觀察組有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。陳琦[55]研究報(bào)道,應(yīng)用中藥參黃粉(丹參、大黃、三七、白及)聯(lián)合西藥甲氰咪胍治療應(yīng)激性潰瘍,止血時(shí)間較單用甲氰咪胍顯著提高,提示參黃粉對(duì)血瘀型應(yīng)激性潰瘍有較好的防治效果。陳向榮等[56]研究認(rèn)為,三七白及散可改善腦出血患者急性期血流灌注,降低血瘀型應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率。

    4.3 針灸治療針灸治療應(yīng)激性胃潰瘍亦有良好的療效[57-58]。因本病與脾胃關(guān)系最為密切,針灸選穴多與脾胃經(jīng)絡(luò)相關(guān)。其中足三里、中脘配合相關(guān)穴位治療最為常見。Li等[59]發(fā)現(xiàn),對(duì)應(yīng)激大鼠進(jìn)行針刺預(yù)處理足三里、中脘,可抗?jié)冃纬?,其機(jī)制與調(diào)節(jié)TLR4/MyD88/IκB信號(hào)通路有關(guān)。Li等[60]將大鼠隨機(jī)均分為空白對(duì)照組、模型對(duì)照組、艾灸治療組和西藥治療組,采用束縛-浸水法建立應(yīng)激大鼠模型,艾灸治療組給予灸“中脘”穴、雙側(cè)“足三里”穴,西藥治療組給予奧美拉唑灌胃,結(jié)果顯示,較之模型對(duì)照組,艾灸治療組和西藥治療組均可降低大鼠胃黏膜損傷指數(shù),減輕光鏡下胃黏膜病變程度。

    5 結(jié)語

    綜上所述,應(yīng)激性潰瘍是機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)下所產(chǎn)生的胃腸道黏膜損傷,重者有消化道大出血風(fēng)險(xiǎn),可延長(zhǎng)病程甚至顯著增加患者死亡率。應(yīng)激性潰瘍能否得到有效治療關(guān)系到患者的整體預(yù)后。眾多實(shí)驗(yàn)研究表明,中醫(yī)臨床辨證靈活,療效明顯,合理的中西醫(yī)結(jié)合會(huì)使治療事半功倍。但中醫(yī)藥在治療應(yīng)激性潰瘍方面還存在一些問題:相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道以實(shí)驗(yàn)研究居多,且模型多為水浸束縛應(yīng)激,應(yīng)激類型尚不全面;臨床研究較少,且缺乏大樣本研究,說服力需加強(qiáng);中醫(yī)藥治療應(yīng)激性潰瘍的具體作用機(jī)制等。今后,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床大樣本研究,進(jìn)一步完善應(yīng)激性潰瘍的中醫(yī)證型,以期為應(yīng)激性潰瘍的中醫(yī)規(guī)范治療提供系統(tǒng)的思路和方法。

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