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    孟河名醫(yī)賀季衡從腎虛肝旺論治疾病淺析*

    2022-11-16 00:52:50夏寧俊章永紅田永立賀玥王國(guó)方
    河南中醫(yī) 2022年10期
    關(guān)鍵詞:肝陽(yáng)腎陰陽(yáng)上亢

    夏寧俊,章永紅,田永立,賀玥,王國(guó)方

    1.丹陽(yáng)市中醫(yī)院,江蘇 丹陽(yáng) 212300; 2.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210046;3.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029

    賀季衡,名鈞,字寄痕,清末民初丹陽(yáng)名醫(yī),青年時(shí)受業(yè)于孟河名醫(yī)馬培之門下,凡六載學(xué)成歸里,盡得馬氏真?zhèn)?,懸壺丹?yáng)城內(nèi),開創(chuàng)了孟河醫(yī)派支流——丹陽(yáng)賀派。賀季衡醫(yī)術(shù)精湛,博采眾方,多有良效,屢起沉疴,求醫(yī)者絡(luò)繹不絕,求學(xué)者紛至沓來(lái),門人有張澤生、顏亦魯?shù)却蠹摇F渲螌W(xué)嚴(yán)謹(jǐn),以“學(xué)無(wú)止境,醫(yī)學(xué)精微深?yuàn)W,非淺者所易窺”“醫(yī)學(xué)微奧,系人生死,不可不慎”勉勵(lì)后學(xué),晚年著《指禪醫(yī)案》手稿,記載其畢生診治的疑難危證,后因戰(zhàn)爭(zhēng)爆發(fā)未能付印,經(jīng)后世整理才得以出版[1]。筆者近期系統(tǒng)研讀該醫(yī)案,發(fā)現(xiàn)其論治頭痛、不寐、咳嗽、痛證等病證時(shí)常肝腎同治,從腎虛肝旺入手,取得良好療效,淺析如下。

    1 肝腎同治理論源流

    肝腎同治基于肝腎同源,這一理論最早起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其認(rèn)為肝與腎的關(guān)系有三方面,一者為五行相生,“腎生骨髓,髓生肝”(《 素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》);次者為經(jīng)脈聯(lián)系,“足少陰腎脈……其直者,從腎上貫肝膈”(《靈樞·經(jīng)脈》);再者為病情傳變,“血枯,此得之年少時(shí),有所大脫血,若醉入房中,氣竭肝傷,故月事衰少不來(lái)也”(《素問(wèn)·腹中論》),指出血枯由脫血傷肝,肝病及腎所致,或由耗精傷腎,腎病及肝而成。肝腎同源理論在漢唐金元時(shí)期得到發(fā)展,如漢代華佗以肝腎同治之法治療“筋痹”(《中藏經(jīng)·論筋痹》)[2]。張仲景認(rèn)為,肝腎損傷,精血不能充養(yǎng)筋骨是歷節(jié)病的重要病機(jī)。宋代趙佶《圣濟(jì)總錄》提出了木水相生,肝腎互用的理論,“腎開竅于耳,肝開竅于目,腎肝二臟,水木之相生也?!盵3]錢乙在《小兒藥證直訣》中提出了補(bǔ)腎瀉肝治法,如“目上視,手足動(dòng)搖……此肝旺,當(dāng)補(bǔ)腎治肝也,補(bǔ)腎,地黃丸,治肝,瀉青丸主之。”[4]至金元時(shí)期,李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中首次提出“肝腎同治”“自古腎肝之病同一治,以其遞相維持也。”[5]朱丹溪?jiǎng)t提出肝腎之間封藏與疏泄的關(guān)系,“主閉藏者,腎也,司疏泄者,肝也?!盵6]至明清時(shí)期,肝腎同源的理論得以真正形成并不斷發(fā)展,明代李中梓在《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》中解釋了“乙癸同源”和“腎肝同治”“蓋火分君相,君火者,居于上而主靜,相火者,居乎下而主動(dòng)……愈知乙癸同源之義矣?!盵7]這是肝腎同源理論形成的標(biāo)志。至清代張璐《張氏醫(yī)通》則明確闡述了肝腎精血同源的密切關(guān)系,“氣不耗,歸精于腎而為精,精不泄,歸精于肝而為清血”[8]。

    綜上可知,肝、腎關(guān)系在五行上,表現(xiàn)為母子相生;在物質(zhì)基礎(chǔ)上,概括為精血同源;在基本功能上,表現(xiàn)為藏泄互用;在經(jīng)絡(luò)分布上,兩者相互聯(lián)系。

    2 腎虛肝旺

    根據(jù)肝、腎的物質(zhì)基礎(chǔ)和基本功能,腎常見的病機(jī)有腎精虧虛、腎氣虧虛、腎陰不足、腎陽(yáng)不足、腎不藏精等,肝常見的病機(jī)有肝血虧虛、肝氣郁滯、肝火上炎、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝陽(yáng)上亢等,均可歸納為腎不藏精與肝失疏泄,即腎虛肝旺[9]。腎所藏之精是維持生命活動(dòng)必不可少的物質(zhì),尤其是生殖之精,是構(gòu)成胚胎發(fā)育的原始物質(zhì),一旦損耗,不易培補(bǔ),隨著年齡增長(zhǎng),腎中精氣逐漸衰減,加之各種病因如先天不足、久病勞損、房勞過(guò)度等均易導(dǎo)致腎精損傷?;谀I易虛、多虛的特性,《醫(yī)學(xué)正傳》指出:“腎為真水,有補(bǔ)而無(wú)瀉?!盵10]肝為剛臟,喜條達(dá)而惡抑郁,其主疏泄,調(diào)節(jié)情志,以氣為用,氣機(jī)調(diào)暢,則情志舒暢,若情志拂郁,首先影響肝之疏泄,引起肝氣郁滯,若肝郁日久不散,郁而化火,出現(xiàn)肝火上炎等病變。肝體陰而用陽(yáng),體陰和用陽(yáng)相輔相成,互依互制,藏血為疏泄的物質(zhì)基礎(chǔ),疏泄是藏血的功能表現(xiàn)。肝血充足,制約肝疏泄太過(guò),如果血生成不足或異常出血導(dǎo)致肝血不足,不能制約肝之用,疏泄不及或太過(guò),極易出現(xiàn)肝氣郁滯、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、甚至肝火內(nèi)生,誠(chéng)如王旭高所論:“肝氣、肝風(fēng)、肝火三者同出而異名?!盵11]《醫(yī)學(xué)正傳》載:“肝有相火,有瀉而無(wú)補(bǔ)”[10]。

    肝、腎的病理關(guān)系有母病及子和子病及母。如腎陰不足,水不涵木,不能滋養(yǎng)肝陰,肝陽(yáng)失于制約,肝氣、肝陽(yáng)相對(duì)亢盛,內(nèi)生肝風(fēng)、肝火,此為母病及子,腎虛致肝旺。若肝之疏泄太過(guò),肝陽(yáng)偏亢,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),肝火上炎,耗傷肝腎之陰,導(dǎo)致肝腎陰虛,此為子病及母,肝旺致腎虛。臨床上腎虛與肝旺常合而為病,子病及母與母病及子并見,總以腎虛為本,肝旺為標(biāo)。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授也認(rèn)為,腎虛肝旺是對(duì)肝腎同病時(shí)肝腎陰陽(yáng)失衡狀態(tài)的高度概括,揭示了在腎陰虛、腎陽(yáng)虛或肝腎陰虛、肝腎陽(yáng)虛的同時(shí),伴有肝氣郁結(jié)、肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)或肝火上炎的復(fù)合病機(jī)[12]。

    3 賀季衡從腎虛肝旺論治疾病

    3.1 頭痛頭痛在《指禪醫(yī)案》中主要見于肝陽(yáng)門、頭風(fēng)門和諸痛門,性質(zhì)有眩痛、脹痛、掣痛等,部位有巔頂、兩側(cè)、額部等。部分頭痛病機(jī)為腎虛肝旺,賀季衡言:“腎陰虧于下,肝陽(yáng)浮于上”“水不涵木,肝家氣火化為風(fēng)陽(yáng),盤旋于上”“水不涵木,虛陽(yáng)不藏,暴升無(wú)制”等,病機(jī)特點(diǎn)突出“上”和“升”。腎虛以陰虛為主,腎陰虧虛,不能濡養(yǎng)肝臟,血虛無(wú)以榮肝,肝陽(yáng)上亢,擾動(dòng)清陽(yáng),發(fā)為頭痛,因此肝旺多以肝陽(yáng)上亢為主,部分病例伴有“肝家氣火上升”,此為肝之氣、陽(yáng)、火皆亢,部分病例合并痰濁上擾清陽(yáng),或?yàn)椤瓣?yáng)明宿痰”,或?yàn)椤澳净鹱埔簽樘怠?,不論具體病機(jī)變化,賀季衡認(rèn)為,“當(dāng)從下虛上實(shí)例立法”。頭痛之外,腎虛肝旺可引起其他多種癥狀,如腎精虧虛,固藏失職,可見滑瀉不止,勞則尤甚;肝血虧虛,肢體失養(yǎng),可見四肢麻痹,酸麻作痛;肝陽(yáng)上亢,橫逆犯胃,常伴嘔吐吞酸,腹脹噯氣等。

    治療上,賀季衡遵王太仆“上病取下”原則,提出“滋水為抑木之本,育陰為潛陽(yáng)之源?!币蚋侮?yáng)上亢為標(biāo)為急,賀季衡提出“柔降為先”“潛虛陽(yáng)為先”的治則,根據(jù)肝旺程度,分柔肝、疏肝、降肝、清肝、鎮(zhèn)肝等。肝陽(yáng)上亢,必有肝之陰血不足,故以白芍、當(dāng)歸、阿膠等柔肝養(yǎng)血;七情內(nèi)傷,肝氣郁滯,尚未化火升陽(yáng),以白蒺藜、川芎、佛手等疏肝解郁;肝陽(yáng)暴升,上擾清竅,以旋覆花、代赭石、石決明等降肝潛陽(yáng);肝火內(nèi)生,肝熱內(nèi)擾,以杭菊花、赤芍、焦山梔等清肝瀉火;若肝陽(yáng)上亢之勢(shì)顯著,常用靈磁石、煅牡蠣、煅龍骨等礦石類藥物鎮(zhèn)肝降逆,此類藥物質(zhì)重性降,擅下潛上逆之陽(yáng)。腎陰虧虛為病機(jī)之本,賀季衡遵“虛者補(bǔ)之,損者益之”原則,采用滋補(bǔ)腎陰之法,常用藥物如料豆衣、熟地黃、山茱萸、黑芝麻、枸杞子等,多與鹽水同炒,以加強(qiáng)入腎經(jīng)之力?;诟文I之陰不易培補(bǔ)的特點(diǎn),賀季衡在多例醫(yī)案中均附“速效難圖”“收效不易”“剔根不易”等記錄,同時(shí)用杞菊地黃丸、磁朱丸等丸劑和其他散劑、膏劑緩緩調(diào)治,便于患者長(zhǎng)期服用。藥物之外,賀季衡同樣注重心理調(diào)攝,告知患者“當(dāng)靜心調(diào)攝,俾陰平陽(yáng)秘,精神乃治”。

    3.2 不寐不寐在《指禪醫(yī)案》中主要見于不寐門和虛里跳動(dòng)門,有“間或不寐”“夜寐不實(shí)”“徹夜不寐”等,常伴“多夢(mèng)紛紜”“多噩夢(mèng)”等多夢(mèng)癥狀。不寐雖為心系疾病,但賀季衡常從腎虛肝旺論治,腎陰虧虛,心失所養(yǎng),心腎不交,肝失所涵,心火肝陽(yáng)擾動(dòng)心神,陰陽(yáng)出入失常,陽(yáng)入陰則寐,陰入陽(yáng)則寤,陰陽(yáng)失調(diào),則寐寤失調(diào),病機(jī)特點(diǎn)為肝腎陽(yáng)虛,擾動(dòng)心神,心腎無(wú)以交通,陰不斂陽(yáng),陰與陽(yáng)違[13]。賀季衡概括其病機(jī)為:“血虛肝旺,氣火上升,心腎無(wú)以交通所致”“水虧于下,火浮于上,火水不交,陰與陽(yáng)違”“心腎之陰為煩勞所傷,水不澤木,心火肝陽(yáng)熊熊無(wú)制”“腎水久虧于下,心火肝陽(yáng)交亢于上,水不濟(jì)火,陰陽(yáng)遂乏交通之機(jī)也。”患者常伴心煩意亂,虛里跳動(dòng),怔忡心悸等其他心神受擾之證,虛里跳動(dòng)為自覺心前區(qū)跳動(dòng)癥狀,相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之心律失常、心臟神經(jīng)癥等,《指禪醫(yī)案》專設(shè)“虛里跳動(dòng)門”論之,其病機(jī)亦多為腎虛肝旺。

    治療上賀季衡認(rèn)為應(yīng)“益其虛而制其實(shí)”,通過(guò)滋水、柔肝、抑木、降火等治法“奠安神志”。治腎主要以滋補(bǔ)腎水為主,藥用生地黃、料豆衣、沙苑子、女貞子等,亦多用鹽水伴炒,腎水充足,水火交融,虛火方能自滅。治肝主要從養(yǎng)肝、疏肝和清肝著手,養(yǎng)肝用白芍、當(dāng)歸、阿膠等,疏肝用白蒺藜、郁金、夜合花等,清肝主要用杭菊花、焦山梔、龍膽草等,肝血得充,肝氣得暢,肝火得清,氣火自平,邪氣得祛,夜寐可安。因不寐病位在心,故賀季衡亦重視對(duì)心的論治,常用清心安神、養(yǎng)心安神、重鎮(zhèn)安神等法施治,腎陰虧虛,心腎不交,心火上炎,常以牡丹皮、黃連、燈芯草等清瀉心火;虛火內(nèi)擾,心陰耗損,心神被擾,常以茯神、夜交藤、酸棗仁等養(yǎng)心安神;肝火上炎,母病及子,侵犯心神,常加煅龍骨、煅牡蠣、生鐵落等重鎮(zhèn)安神。諸法均可使心神得安,夜寐轉(zhuǎn)實(shí)。藥物之外,賀季衡在醫(yī)案后常有“速效難圖”“當(dāng)緩緩調(diào)治”“難收速效”等記載,告知患者需要耐心服藥,緩緩調(diào)治,同時(shí)強(qiáng)調(diào)“藥外更宜排遣一切也?!敝匾暻橹菊{(diào)攝和心理疏導(dǎo)。賀季衡常用王荊公妙香散、寧神丸、天王補(bǔ)心丹等丸散劑與湯劑配合使用,以增加療效。

    3.3 咳嗽咳嗽在《指禪醫(yī)案》中主要見于咳嗽門、血癥門和虛損門。肺主氣司呼吸,主宣發(fā)肅降,咳嗽既可由肺臟本身疾患引起,又可因他邪犯肺引起?!端貑?wèn)·咳論》言:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也?!备文I病變,延及肺臟,亦能致咳,此類咳嗽在《指禪醫(yī)案》中常見,病機(jī)為腎虛肝旺。賀季衡言:“腎陰復(fù)損,肝陽(yáng)偏旺,木火灼金”“腎虛肺燥,肝陽(yáng)上升”“水虧于下,火浮于上,水火不能既濟(jì),水愈虧而木愈旺?!蹦I陰虧虛,不能制約肝陽(yáng),木火刑金,灼液為痰,痰阻肺絡(luò),肺失肅降,可見咳嗽咳痰,痰中帶血,甚則咯血;腎主納氣,輔助肺司呼吸,如《類證治裁》言:“肺為氣之主,腎為氣之根。”[14]腎氣虧虛,攝納無(wú)權(quán),可見咳嗽伴氣喘,遇勞即發(fā);腎陰虧虛,子病及母,金水不能相生,肺陰漸虧,肺失宣降,可見干咳無(wú)痰或少痰。因此,腎虛肝旺常合并肝火犯肺、腎不納氣、肺陰虧虛等證。

    治療上賀季衡主張“滋水清金,以抑肝木”“當(dāng)滋其下,而潤(rùn)其上”,強(qiáng)調(diào)肝腎肺同治。治腎同樣以滋補(bǔ)腎陰為主,賀季衡稱之為“灌根滋苗法”,腎不納氣者,加沉香、蛤殼、冬蟲夏草等納氣平喘。治肝主要以清肝平肝為主,肝火犯肺,肺葉受損,絡(luò)傷血溢者,加茜根炭、生地炭、仙鶴草等涼血止血。治肺以潤(rùn)肺和清肺為主,肺陰虧虛為主者采用川貝母、南北沙參、百藥煎等滋陰潤(rùn)肺,百藥煎是由五倍子、茶葉等發(fā)酵而成的塊狀物,具有潤(rùn)肺化痰功效[15]。肺熱內(nèi)生者用枇杷葉、木蝴蝶、桑葉等清解肺熱。病案中賀季衡常有“最防失音之害”“延有入怯之慮”“久延非宜”等關(guān)于病情預(yù)后的論述。湯劑之外,賀季衡常以泡茶方、丸藥、膏方等便于服用的劑型長(zhǎng)期調(diào)治,如以西洋參、麥冬、五味子、桔梗泡茶清肺養(yǎng)陰;以生訶子肉、核桃肉、五味子、麥冬、桔梗研取細(xì)末,加雞子清調(diào)糊為丸潤(rùn)肺止咳;用瓊玉育,二冬膏滋陰潤(rùn)肺,八仙長(zhǎng)壽丸補(bǔ)益腎精。

    3.4 痛證《指禪醫(yī)案》諸痛門記載了多例痛證病案,其中脘痛、脅痛、四肢痛等部分病案病機(jī)為腎虛肝旺。如賀季衡概括脘痛病機(jī)為:“水虧木旺,中虛氣滯,時(shí)常脘痛”“血虛肝旺,痰水久阻于胃,降化失?!钡?。腎陰虧虛,肝血不足,胃失濡養(yǎng),不榮則痛;腎虛肝旺,木強(qiáng)克土,脾虛失運(yùn),生痰化濕,阻于中焦,不通則痛,均可發(fā)為脘痛。腎虛肝旺所致脅痛,賀季衡認(rèn)為其病機(jī)為:“水不澤木,肝家氣火上升”“肝腎兩虧,虛逆之氣橫竄于絡(luò)”等。脅下為肝之居所,腎虛不能制肝,肝家氣火內(nèi)生,犯其居所,引起脅痛。肝主情志,故該醫(yī)案記載:“勞動(dòng)則痛甚”“遇煩勞則甚”。四肢痛表現(xiàn)多樣,在該醫(yī)案中有臂痛、腿痛、四末痛等,賀季衡認(rèn)為其病機(jī)為:“心腎之陰為煩勞所耗,肝陽(yáng)痰熱自旺,著于脈絡(luò)”“心腎之陰不足,木火有余,非寒濕入絡(luò)可比”等。肝火橫逆,侵及肢體局部,則為上肢或下肢的局部疼痛,若肝火肆虐,乘虛襲絡(luò),可為遍體竄痛。

    盡管有多種表現(xiàn)的痛證,賀季衡緊扣腎虛肝旺的基本病機(jī),以滋水涵木,滋腎平肝為主要治則。滋腎同樣以料豆衣、枸杞子、沙苑子、生地黃等同鹽水拌炒。治肝根據(jù)肝氣、肝火、肝陽(yáng)之異,分別施治,但常多種治法合用,如清降疏泄法,以郁金清肝,旋覆花、煅瓦楞子降肝,川楝子疏肝,白芍、木瓜柔肝,使困肝之邪一并祛除。在滋水涵木的基礎(chǔ)上,針對(duì)不同部位痛證,分別伍用不同治則。脘痛病屬中焦,與脾胃密切相關(guān),古有“治胃病不理氣非其治也”之說(shuō)。賀季衡亦十分重視理氣,提出“潤(rùn)養(yǎng)疏泄合法治之”“和胃柔肝,調(diào)和榮血”“疏肝抑木,調(diào)暢氣機(jī)”等法,以白蒺藜、香附、白芍等疏肝柔肝,以陳皮、橘皮、佛手花、木香等理氣和胃,肝得疏解,氣得順暢,脘痛自止。痰濕中阻者加姜半夏、茯苓、枳實(shí)祛痰除濕。針對(duì)四肢痛,因經(jīng)絡(luò)從四肢而行全身,肝之余火若侵及四肢經(jīng)絡(luò),極易造成絡(luò)脈壅塞,不通則痛,賀季衡注重通絡(luò)治療,常用秦艽、威靈仙、海風(fēng)藤、桑枝、絲瓜絡(luò)、海桐皮等祛風(fēng)通絡(luò)。

    4 小結(jié)

    賀季衡臨證明辨臟腑,緊扣病機(jī),治療頭痛重視肝陽(yáng)上亢,治療不寐重視肝火擾神,治療咳嗽強(qiáng)調(diào)肝火犯肺,治療痛證強(qiáng)調(diào)肝火入絡(luò),在滋腎平肝的基礎(chǔ)上,配合其他治法,??扇〉幂^好療效。對(duì)腎虛肝旺引起的相關(guān)慢性疾病,賀季衡對(duì)預(yù)后的準(zhǔn)確判斷以及對(duì)丸劑、散劑、膏劑的靈活運(yùn)用,均有豐富的經(jīng)驗(yàn)。

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