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    支氣管鏡術(shù)后感染性發(fā)熱的臨床分析

    2022-11-15 07:58:30卜詩(shī)益劉嘉俊李鎮(zhèn)豐吳麗儀李依群方琬茹林小玲
    嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志 2022年5期
    關(guān)鍵詞:過(guò)性支氣管鏡體溫

    卜詩(shī)益 劉嘉俊 李鎮(zhèn)豐 吳麗儀 李依群 方琬茹 林小玲

    支氣管鏡自1968 年發(fā)明以來(lái)已成為下呼吸道檢查的常規(guī)手段。支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率約為5%-10%,支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱通常發(fā)生在支氣管鏡術(shù)后數(shù)小時(shí),1 天內(nèi)自行消退[1]。如何鑒別支氣管鏡術(shù)后患者發(fā)熱的病因及其感染的危險(xiǎn)因素,尚無(wú)明確結(jié)果。本文總結(jié)支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱患者中,感染與一過(guò)性發(fā)熱的鑒別方法,以及發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料(1)入選標(biāo)準(zhǔn)及分組:根據(jù)《2019 年成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用指南》,支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱:術(shù)前無(wú)發(fā)熱,術(shù)后24 h 內(nèi)出現(xiàn)體溫大于38℃的患者[1]。為擴(kuò)大樣本量,本研究收集了術(shù)后體溫≥37.3℃的患者資料,并將術(shù)后臨床診斷考慮感染加重并調(diào)整治療方案后退熱的患者列入感染組;術(shù)后發(fā)熱自行緩解患者列入一過(guò)性發(fā)熱組。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①患者在支氣管鏡檢查術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)發(fā)熱,體溫大于37.3℃;②術(shù)前插管或機(jī)械通氣;③術(shù)后24 h 內(nèi)出院;④術(shù)前或術(shù)后24h 內(nèi)存在其他有創(chuàng)檢查或手術(shù)。2020 年7 月至2021 年12 月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院支氣管鏡室進(jìn)行支氣管鏡檢查的患者共1816 例,其中84 例符合研究要求。本研究所有臨床資料均獲得醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理編號(hào):SYSKY-2022-239-01),已豁免知情。

    1.2 方法回顧性分析入院患者的性別、年齡、診斷、吸煙史、既往病史(糖尿病、高血壓、腫瘤、自身免疫性疾?。?、支氣管鏡下操作(活檢、刷檢、灌洗或EBUS 等)、術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)間、最高體溫、發(fā)熱天數(shù)、檢查前1 周及檢查后48 h內(nèi)血常規(guī)、降鈣素原、血培養(yǎng)結(jié)果及處理措施等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法連續(xù)變量用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)[四分位數(shù)]表示,分類(lèi)變量用頻數(shù)(百分比)表示。T檢驗(yàn)用于正態(tài)分布連續(xù)變量間的比較,Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)用于對(duì)非正態(tài)分布連續(xù)變量間的比較,卡方檢驗(yàn)用于分類(lèi)變量間的比較。以P<0.05 時(shí)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(本文均為兩側(cè)檢驗(yàn))。

    2 結(jié) 果

    2.1 支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱特點(diǎn)本組84 例術(shù)后發(fā)熱患者中,根據(jù)臨床判斷分為感染組20 例,一過(guò)性發(fā)熱組58 例,其他6 例。兩組的基線數(shù)據(jù)比較無(wú)明顯差異,詳見(jiàn)表1。感染組的熱峰值38.9℃及發(fā)熱時(shí)間3 天數(shù)均明顯高于一過(guò)性發(fā)熱組的38.9℃及1 天,P 均<0.05。44 例在術(shù)后發(fā)熱時(shí)行血培養(yǎng)檢查,僅感染組出現(xiàn)1 例血培養(yǎng)人葡萄球菌陽(yáng)性。兩組術(shù)后的C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原及術(shù)前術(shù)后C 反應(yīng)蛋白差值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)差值、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)差值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,詳見(jiàn)表2。在其他6 例中,考慮結(jié)核活動(dòng)4 例,腫瘤熱和藥物熱各1 例。

    表1 感染組與一過(guò)性發(fā)熱組的基線數(shù)據(jù)比較

    表2 感染組與一過(guò)性發(fā)熱組的術(shù)后感染相關(guān)指標(biāo)比較

    2.2 支氣管鏡術(shù)后感染加重所致發(fā)熱的相關(guān)因素感染組患者的紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積水平較一過(guò)性發(fā)熱組低,術(shù)前血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值也較一過(guò)性發(fā)熱組低。而兩組之間的肝腎功能及所做的支氣管鏡下操作均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,詳見(jiàn)表3。

    表3 感染組與一過(guò)性發(fā)熱組的感染相關(guān)因素比較

    3 討 論

    研究顯示支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱較為常見(jiàn),成年患者中比例為1%-20%[2-4]。大部分患者表現(xiàn)為一過(guò)性發(fā)熱,不需要特殊處理。但仍有部分患者需要臨床干預(yù)才能退熱。本研究結(jié)果顯示:支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱原因可能包括一過(guò)性發(fā)熱、感染性發(fā)熱及原有疾病或其他原因?qū)е麦w溫異常。

    3.1 支氣管鏡術(shù)后一過(guò)性發(fā)熱AHA 協(xié)會(huì)提出使用抗生素預(yù)防性治療并不能降低支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱的比例,提示支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱的主要機(jī)制與感染無(wú)明顯聯(lián)系[5]。有研究對(duì)28 名健康志愿者進(jìn)行支氣管鏡下肺泡灌洗,發(fā)現(xiàn)患者血白細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原等急性期蛋白升高,認(rèn)為術(shù)后可能因肺泡巨噬細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)導(dǎo)致發(fā)熱[6]。故在既往認(rèn)為支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱絕大部分為一過(guò)性發(fā)熱,無(wú)需進(jìn)一步臨床干預(yù)。本研究共納入了1816 例支氣管鏡檢查患者,術(shù)后發(fā)熱患者84 例(4.63%)。其中58例(69%)患者為一過(guò)性發(fā)熱,無(wú)需特殊處理,或僅給予一次退熱藥物,患者體溫可恢復(fù)正常,考慮為術(shù)后吸收熱可能性大。

    3.2 支氣管鏡術(shù)后感染所致發(fā)熱由于支氣管鏡檢查過(guò)程中需經(jīng)鼻咽腔及口腔,可能將上呼吸道病原體帶入下呼吸道。在操作過(guò)程,使用的工具包括活檢鉗、細(xì)胞刷或穿刺針,灌洗使用的生理鹽水等,均可能導(dǎo)致含有上呼吸道病原體的分泌物進(jìn)入肺部或縱隔(常規(guī)TBNA 或EBUS-TBNA)。既往研究顯示,200 例支氣管鏡檢查患者中,有13例患者術(shù)后出現(xiàn)菌血癥,發(fā)生率為6.5%[7]。本研究顯示術(shù)后菌血癥僅1 例(0.55%),為人葡萄球菌血流感染。該患者為顯微鏡下多血管炎疾病背景,支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱,感染指標(biāo)明顯升高(PCT 26.29 ng/ml),使用亞胺培南西司他丁聯(lián)合利奈唑胺治療3 天后退熱。因此,對(duì)進(jìn)行支氣管鏡檢查患者,如果存在危險(xiǎn)因素,如免疫抑制狀態(tài),可考慮預(yù)防性使用有效的抗生素治療。本研究中有20 例患者行支氣管鏡術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱,且不能自行退熱,需進(jìn)一步調(diào)整抗生素治療后退熱。既往研究并未提出支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱具體病因區(qū)分及相關(guān)研究。本研究結(jié)果提示在貧血、低淋巴細(xì)胞血癥患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱時(shí),需進(jìn)一步警惕感染加重所致,需密切評(píng)估病情,以免延誤治療。

    2.3 原有疾病或其他原因?qū)е麦w溫異常本研究中4 例患者出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)間大于術(shù)后24 h,考慮與原發(fā)疾病相關(guān)。支氣管鏡檢查后反復(fù)發(fā)熱4 例,普通抗感染無(wú)效,肺泡灌洗液結(jié)核DNA 陽(yáng)性,診斷為活動(dòng)性肺結(jié)核,予轉(zhuǎn)診專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)一步診治。支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱另2 名患者考慮為藥物熱及腫瘤熱。

    綜上所述,支氣管鏡術(shù)后一過(guò)性發(fā)熱是較常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥,可能是由于機(jī)體內(nèi)的全身性炎癥反應(yīng)所致,無(wú)需特殊處理。但貧血、低淋巴細(xì)胞血癥、免疫抑制狀態(tài)患者出現(xiàn)支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱時(shí),需警惕感染加重,同時(shí)應(yīng)排查藥物熱、腫瘤熱等其他原因。

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