神經(jīng)探測技術(shù)在Miccoli腔鏡輔助復(fù)雜甲狀腺術(shù)中對喉返神經(jīng)的保護(hù)作用

高一飛 宋立軍 儲(chǔ)建 周廣軍

甲狀腺血管豐富，疾病表現(xiàn)復(fù)雜、多樣，手術(shù)是治療甲狀腺疾病的重要手段[1]。Miccoli模式下腔鏡輔助能減小手術(shù)創(chuàng)傷，美容效果明顯，是近年來常見治療方案，臨床應(yīng)用廣泛[2]。喉返神經(jīng)(RLN)與甲狀腺相連，且密切關(guān)聯(lián)，術(shù)后難免會(huì)發(fā)生損傷。復(fù)雜甲狀腺術(shù)病人喉返神經(jīng)損傷(RLNI)發(fā)生率更高，在甲狀腺手術(shù)中對RLN的識(shí)別與保護(hù)是臨床研究的重點(diǎn)[3]。目前，神經(jīng)探測技術(shù)(IONM)在臨床應(yīng)用已較為成熟，應(yīng)用于復(fù)雜甲狀腺術(shù)能準(zhǔn)確探測RLN位置，在操作中避免對RLN的損傷[4]。本研究探討Miccoli模式下腔鏡輔助聯(lián)合IONM對RLN的保護(hù)作用。

對象與方法

一、對象

2019年2月～2020年2月我院行復(fù)雜甲狀腺術(shù)病人102例，按照入院時(shí)間分為對照組、觀察組兩組，每組各51例。兩組基線資料有可比性(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組病人一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國甲狀腺疾病診治指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一；至少1次甲狀腺或甲狀旁腺手術(shù)病史，胸骨后發(fā)生巨大甲狀腺腫，術(shù)前經(jīng)電子喉鏡檢查確認(rèn)有單側(cè)聲帶麻痹，術(shù)前經(jīng)頸部CT、甲狀腺超聲等檢查確認(rèn)需行雙側(cè)甲狀腺切除，甲狀旁腺腫瘤；精神或認(rèn)知功能正常且依從性較好；所有病人均對手術(shù)方法知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往頸部放化療史；腫瘤位于上極且明顯侵犯周圍結(jié)構(gòu)；術(shù)前無RLNI；存在凝血功能障礙或免疫功能異常；心、肝、腎等其他重要臟器功能障礙；無法耐受手術(shù)、不符合本研究術(shù)式手術(shù)指征；麻醉藥物禁忌證；妊娠或哺乳期女性；合并其他部位腫瘤；已參加其他臨床研究。

二、方法

1.手術(shù)方法：(1)觀察組采用IONM聯(lián)合Miccoli模式下腔鏡輔助手術(shù)，術(shù)前行B超、電子喉鏡、頸部增強(qiáng)CT檢查確認(rèn)手術(shù)范圍。均行氣管插管全身麻醉，平臥位。取鎖骨上一橫指左右下頸部正中弧形切口，盡量沿皮紋切口，長度2.5～4 cm，將頸前帶狀肌切開，分離甲狀腺表面組織至同側(cè)頸鞘表面，將峽部切斷后稍微向上分離，注意對環(huán)甲肌的保護(hù)，避免RLN支配的靶器官損傷；外側(cè)以拉鉤牽引，將胸骨甲狀腺肌向外上方牽拉，提供操作空間；采用扁桃體鉗鉗夾甲狀腺上極，緩慢向外下方向牽拉，并利用神經(jīng)剝離子將環(huán)甲肌與甲狀腺上極之間的間隙進(jìn)行鈍性分離，在發(fā)現(xiàn)神經(jīng)前應(yīng)盡量避免將該區(qū)域的條索狀結(jié)構(gòu)離斷。此時(shí)采用IONM技術(shù)對RLN進(jìn)行監(jiān)測，參考《甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床指南(中國版)》操作標(biāo)準(zhǔn)[6]。在喉視鏡下操作保證兩側(cè)電極與聲帶充分接觸，選擇甲狀腺/甲狀旁腺模式，事件閾值為100 μV，刺激電流為1～3 mA，以2 mA電流探查環(huán)甲肌、咽下縮肌、甲狀腺上極血管周圍，通過對環(huán)甲肌震顫的觀察定位RLN，在環(huán)甲肌震顫最強(qiáng)處刺激電流降為1 mA，然后進(jìn)行進(jìn)一步探查，結(jié)合鈍性分離，對RLN外支進(jìn)行解剖顯露；明確甲狀腺上極血管、喉外神經(jīng)外支相應(yīng)位置后進(jìn)行初步分離后，對上極血管進(jìn)行離斷，然后繼續(xù)進(jìn)行甲狀腺上極解剖與神經(jīng)分離。在關(guān)閉切口前，再次采用刺激電極進(jìn)行探查，通過查看環(huán)甲肌收縮或肌電信號(hào)確認(rèn)RLN外支功能。(2)對照組采用常規(guī)RLN暴露聯(lián)合Miccoli模式下腔鏡輔助手術(shù)，麻醉、手術(shù)操作方法均同觀察組，術(shù)中采用常規(guī)RLN暴露方法。

2、觀察指標(biāo) ：(1)手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、RLN探查時(shí)間、引流量、住院時(shí)間。出血量采用稱重法進(jìn)行測量，出血量=(有血紗巾重量-無血紗巾重量)×1.05。(2)術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)疼痛程度，采用視覺模擬評分(VAS評分)評估[7]，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越強(qiáng)。(3)術(shù)后3個(gè)月嗓音情況，采用嗓音障礙指數(shù)(VHI評分)評估[8]，包括功能(F)、生理(P)、情感(E)3個(gè)方面，每方面10個(gè)問題，每個(gè)問題0～4分，其中0為從未，1為很少，3為經(jīng)常，4為總是，每方面總分0～40分，總分0～120分。分?jǐn)?shù)越高嗓音障礙越嚴(yán)重。(4)術(shù)后RLNI判定方法：術(shù)前采用電子喉鏡對正常聲帶運(yùn)動(dòng)進(jìn)行檢查，若術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難或聲嘶，則采用電子喉鏡對聲帶運(yùn)動(dòng)狀態(tài)進(jìn)行復(fù)查，若出現(xiàn)聲帶麻痹則診斷為RLNI；對于發(fā)生RLNI病人，術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行電子喉鏡復(fù)查，若損傷側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，則判定為暫時(shí)性RLNI；若術(shù)后3個(gè)月聲帶運(yùn)動(dòng)仍未恢復(fù)，則判定為永久性RLNI[9]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.手術(shù)情況：兩組病人出血量、引流量、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間、RLN探查時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人手術(shù)情況比較

2.VAS評分：兩組不同時(shí)間點(diǎn)、交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；進(jìn)一步兩兩比較，術(shù)后兩組VAS評分均呈逐漸降低趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組間VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組VAS評分比較分)

3.VHI評分：術(shù)后3個(gè)月觀察組VHI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 術(shù)后3個(gè)月兩組VHI評分比較分)

4.術(shù)后RLNI發(fā)生情況比較：觀察組術(shù)后RLNI總發(fā)生率為3.92%，對照組為17.65%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后RLNI發(fā)生情況比較(例，%)

討論

RLN是支配聲帶活動(dòng)的重要神經(jīng)，也是甲狀腺手術(shù)中最為重要的頸部神經(jīng)，RLNI會(huì)導(dǎo)致聲音嘶啞、飲食嗆咳、呼吸困難等。復(fù)雜甲狀腺術(shù)由于多次手術(shù)、解剖層次模糊、巨大甲狀腺腫等多種原因會(huì)增加RLNI的發(fā)生率[10]。RLN功能保護(hù)是甲狀腺手術(shù)的重要評估指標(biāo)。

在1997年，Miccoli提出能縮小甲狀腺手術(shù)皮膚創(chuàng)口的Miccoli模式，能縮小手術(shù)切口至1～1.5 cm左右，減輕創(chuàng)傷的同時(shí)對美容效果也有一定作用。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，Miccoli模式下腔鏡輔助治療甲狀腺疾病在臨床應(yīng)用逐漸廣泛，多個(gè)學(xué)者均有明確研究[11-12]。本研究基于對RLN的保護(hù)目的，嘗試Miccoli模式下腔鏡輔助聯(lián)合IONM應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中，并與采用常規(guī)RLN暴露的對照組進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、RLN探查時(shí)間短于對照組，術(shù)后3個(gè)月觀察組VHI評分低于對照組，觀察組術(shù)后RLNI總發(fā)生率低于對照組，說明Miccoli模式下腔鏡輔助聯(lián)合IONM應(yīng)用于復(fù)雜甲狀腺術(shù)效果顯著，能縮短RLN探查時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，改善嗓音狀況，并降低RLNI發(fā)生率。IONM是利用電生理原理，在術(shù)后通過適當(dāng)強(qiáng)度的電流對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)進(jìn)行刺激，從而形成神經(jīng)沖動(dòng)，同時(shí)支配肌肉產(chǎn)生肌電信號(hào)，并形成提示音與肌電波形，據(jù)此評估神經(jīng)功能的完整性[14]；能協(xié)助醫(yī)師精確定位RLN所在位置，減少多次手術(shù)、解剖層次模糊等因素對RLN快速識(shí)別的影響，從而減少甲狀腺術(shù)中RLN探查時(shí)間，并從整體上縮短手術(shù)時(shí)間[15]；同時(shí)，通過快速準(zhǔn)確的確定RLN位置，為術(shù)者操作提供指導(dǎo)價(jià)值，能保證在手術(shù)中盡量避免僅依臨床經(jīng)驗(yàn)所造成的失誤判斷及對RLN的損傷，發(fā)揮良好保護(hù)作用，并從生理、功能、情感三個(gè)方面改善嗓音狀況，提高生活質(zhì)量。

實(shí)際操作IONM中應(yīng)注意，(1)動(dòng)作要輕柔，避免器械熱量與牽拉等手術(shù)操作對神經(jīng)造成不可逆損傷；(2)刺激電流大小應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整；(3)若神經(jīng)監(jiān)測信號(hào)缺失，除了神經(jīng)明顯損傷外，還應(yīng)檢查設(shè)備是否正常。

采用Miccoli模式下腔鏡輔助聯(lián)合IONM應(yīng)用于復(fù)雜甲狀腺術(shù)能縮短RLN探查時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，改善嗓音狀況，并降低RLNI發(fā)生率。