中藥臨床藥師教學(xué)藥歷內(nèi)容與記錄規(guī)范的探討Δ

李春曉，李丹，凌霄，李學(xué)林#，唐進(jìn)法，趙婭，張博（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部/中藥臨床評價(jià)技術(shù)河南省工程實(shí)驗(yàn)室/河南省中藥臨床藥學(xué)中醫(yī)藥重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州 450099；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)呼吸疾病中醫(yī)藥防治省部共建協(xié)同創(chuàng)新中心，鄭州 450046；3.開封市中醫(yī)院藥劑科，河南開封475002）

教學(xué)藥歷是臨床藥師學(xué)員在規(guī)范化培訓(xùn)階段需要書寫的重要學(xué)習(xí)文書，是學(xué)員通過采集患者的臨床資料進(jìn)行整理歸納和分析，并形成患者用藥監(jiān)護(hù)過程的文字記錄。教學(xué)藥歷的撰寫可使臨床藥師學(xué)員在實(shí)踐中建立起臨床診療思維和臨床藥學(xué)思維，有助于學(xué)員更深刻地掌握和靈活運(yùn)用理論知識，提高分析和解決臨床實(shí)際用藥問題的能力[1]。因此，建立科學(xué)、規(guī)范的教學(xué)藥歷內(nèi)容與記錄規(guī)范，對臨床藥師學(xué)員的規(guī)范化培訓(xùn)至關(guān)重要。西藥臨床藥師培訓(xùn)中使用的教學(xué)藥歷普遍借鑒美國臨床藥師協(xié)會推薦的SOAP格式[2]，記錄標(biāo)準(zhǔn)和格式相對統(tǒng)一。而中藥臨床藥師的培養(yǎng)尚處于起步階段[3-4]，其教學(xué)藥歷的記錄內(nèi)容尚無統(tǒng)一格式，大多參考西藥教學(xué)藥歷的格式，但在實(shí)際應(yīng)用中存在諸多問題[5-7]：（1）中醫(yī)藥特色內(nèi)容如中藥組方配伍合理性、辨證與用藥合理性分析等體現(xiàn)不足。（2）藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃的制定存在疏漏，如中藥湯劑的不良反應(yīng)易被忽視，未重點(diǎn)關(guān)注毒性飲片、中藥注射劑的合理應(yīng)用，中西藥聯(lián)用是否存在相互作用或重復(fù)用藥等問題也容易被忽視。（3）未體現(xiàn)出中藥臨床藥師培養(yǎng)的教學(xué)價(jià)值，缺乏系統(tǒng)的中醫(yī)思維認(rèn)知。中醫(yī)思維具有整體觀念的特征，注重運(yùn)用動態(tài)平衡思維來辨識疾病轉(zhuǎn)歸，治療中兼顧身心，綜合運(yùn)用多種措施來保證治療的全面性[8]。中藥臨床藥師教學(xué)藥歷應(yīng)以中醫(yī)思維及中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)[9]，既要體現(xiàn)中藥臨床藥師對中醫(yī)藥辨證“理、法、方、藥”的學(xué)習(xí)認(rèn)識（重點(diǎn)對“方、藥”的合理性進(jìn)行分析），又要體現(xiàn)教學(xué)價(jià)值，培養(yǎng)中醫(yī)思維，在藥歷書寫過程中提升中藥臨床藥師學(xué)員的理論知識與實(shí)踐技能水平。中藥教學(xué)藥歷的實(shí)踐模式不完全等同于西藥，積極探索具有中醫(yī)藥特色的教學(xué)藥歷，規(guī)范其內(nèi)容和記錄格式，是中藥臨床藥師在規(guī)范化培訓(xùn)中探索實(shí)踐的重要任務(wù)。

1 中藥教學(xué)藥歷的內(nèi)容概述

在借鑒西藥教學(xué)藥歷內(nèi)容與規(guī)范的基礎(chǔ)上，河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，從以下幾個(gè)方面著重強(qiáng)化教學(xué)藥歷的中醫(yī)思維及中醫(yī)藥特點(diǎn)：（1）患者入院基本信息記錄中加入中醫(yī)藥特色內(nèi)容，如體格檢查中增加中醫(yī)“望、聞、問、切”與體質(zhì)辨識，臨床診斷中增加中醫(yī)辨病辨證。（2）初始藥物治療方案包括評估初始治療方案和制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，分析過程中增加中藥合理用藥內(nèi)容，如中藥方劑配伍禁忌、毒性中藥飲片分析等。（3）日常監(jiān)護(hù)過程中注重對中藥臨床使用情況的監(jiān)護(hù)，如藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃中根據(jù)所用藥物的藥理、毒理、不良反應(yīng)、藥物相互作用、禁忌證等確定安全性監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，關(guān)注中藥飲片、中成藥及中西藥聯(lián)用的安全監(jiān)護(hù)，特別是中藥注射劑及含毒性飲片的口服藥物，并在藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄中如實(shí)記錄、重點(diǎn)分析[10]。（4）臨床及藥學(xué)帶教老師定期組織病例匯報(bào)與小組討論，協(xié)助臨床藥師學(xué)員解決監(jiān)護(hù)過程中發(fā)現(xiàn)的問題，明確下一步的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)。基于此，我院中藥教學(xué)藥歷在西藥教學(xué)藥歷的基礎(chǔ)上，逐一細(xì)化中醫(yī)藥重點(diǎn)記錄內(nèi)容，體現(xiàn)中醫(yī)思維模式，形成了較為完善的中藥教學(xué)藥歷內(nèi)容及記錄規(guī)范要求，對藥歷首頁、藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃、藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄、藥歷小結(jié)4個(gè)部分的中醫(yī)藥重點(diǎn)記錄內(nèi)容進(jìn)行了細(xì)化。具體內(nèi)容見表1。

表1 我院中藥教學(xué)藥歷的內(nèi)容

2 中藥教學(xué)藥歷重點(diǎn)記錄內(nèi)容及具體規(guī)范

2.1 藥歷首頁

2.1.1 入院基本信息記錄 臨床藥師學(xué)員通過藥學(xué)問診和查閱患者病歷，建立患者的個(gè)人健康及用藥檔案。首先，記錄患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、不良嗜好等，其中不良嗜好、飲食習(xí)慣、藥物依賴性、煙酒史等是了解患者潛在致病因素的重要途徑之一，也是為患者提供健康生活方式的指導(dǎo)依據(jù)，臨床藥師學(xué)員應(yīng)重點(diǎn)詢問和記錄。其次，記錄病情摘要，包括患者主訴、現(xiàn)病史、既往病史、個(gè)人史、家族史、個(gè)人藥物/食物過敏史、藥物治療史及不良反應(yīng)處置史。藥物治療史是藥學(xué)問診的重要內(nèi)容，包括患者既往史和現(xiàn)病史中的所有藥物，除西藥外應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注中藥制劑和含中藥的保健品，詳細(xì)記錄藥物的用法用量、給藥途徑、用藥時(shí)長、用藥規(guī)律、入院后是否繼續(xù)使用及治療效果等。個(gè)人藥物/食物過敏史、不良反應(yīng)處置史也是藥學(xué)問診的重點(diǎn)內(nèi)容，應(yīng)詳細(xì)記錄既往發(fā)生過的不良反應(yīng)情況，包括藥物、食物及其他物品導(dǎo)致的不良反應(yīng)，并盡可能詳細(xì)記錄不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)患者的臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重程度、處理方法、轉(zhuǎn)歸情況等信息。

2.1.2 初始藥物治療方案 臨床藥師學(xué)員需查閱患者病歷并記錄患者體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、臨床診斷結(jié)果，著重體現(xiàn)中醫(yī)“四診”內(nèi)容，其中臨床診斷區(qū)分西醫(yī)、中醫(yī)，并注明證型與治則治法；根據(jù)患者入院基本信息及以上檢查和診斷結(jié)果，與臨床醫(yī)師共同制定初始藥物治療方案，整理并詳細(xì)記錄藥品名稱、用法用量、用藥目的、起始用藥日期。通過整理初始藥物治療方案，臨床藥師學(xué)員要熟練掌握所用中藥、西藥的適應(yīng)證、禁忌證、用法用量、作用機(jī)制、藥物相互作用及重點(diǎn)關(guān)注的不良反應(yīng)，對中藥方劑還要進(jìn)行詳細(xì)的“理、法、方、藥”分析，對中成藥重點(diǎn)判斷是否符合辨證、是否存在重復(fù)用藥、配伍禁忌及中西藥相互作用。

2.1.3 藥學(xué)評估表 藥學(xué)評估表主要分入院狀況評估、Morisky用藥依從性評估[11]和藥學(xué)監(jiān)護(hù)分級評估[12]3個(gè)部分。入院狀況評估包括對患者自理能力、自述能力及護(hù)理級別等的評估。Morisky用藥依從性評估根據(jù)患者日常用藥是否規(guī)律，分為完全依從、部分依從、依從性差3個(gè)等級。藥學(xué)監(jiān)護(hù)分級評估結(jié)合患者體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、臨床診斷結(jié)果及初始藥物治療方案，從患者病理生理狀態(tài)、疾病的輕重緩急、整體用藥情況及特殊治療情況幾方面進(jìn)行綜合評定，分為一、二、三3個(gè)等級。臨床藥師學(xué)員還應(yīng)根據(jù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)分級評估結(jié)果確定監(jiān)護(hù)頻次：一級藥學(xué)監(jiān)護(hù)要求藥師每日或根據(jù)患者需求隨時(shí)進(jìn)行藥學(xué)查房；二級藥學(xué)監(jiān)護(hù)要求藥師每2～3 d進(jìn)行1次藥學(xué)查房；三級藥學(xué)監(jiān)護(hù)要求藥師每周進(jìn)行1次藥學(xué)查房。

2.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃

2.2.1 評估初始治療方案 在分析治療方案之前，臨床藥師學(xué)員首先要對患者病情進(jìn)行一次整體回顧，然后逐條進(jìn)行分析評估。中藥湯劑及中成藥均須有詳細(xì)的方義分析，包括主治病證、治療原理、藥性分析、“君臣佐使”配伍等，再結(jié)合患者的中醫(yī)“四診”情況和中醫(yī)病證，綜合評估中藥治療方案的適宜性。西藥部分須依據(jù)相關(guān)疾病及用藥指南、藥品說明書等進(jìn)行用藥適宜性分析，并關(guān)注中西藥是否存在重復(fù)用藥或用藥禁忌。另外，臨床藥師學(xué)員在書寫教學(xué)藥歷的時(shí)候還需要注意以下3個(gè)方面[13]——（1）針對性：要結(jié)合患者病情特點(diǎn)和檢查結(jié)果、藥物自身特點(diǎn)、專家共識等有針對性地分析藥物使用的合理性，確定疾病的藥物治療目標(biāo)。（2）科學(xué)性：要提供治療原則和治療方案的依據(jù)和來源。（3）協(xié)作性：要充分認(rèn)識臨床治療團(tuán)隊(duì)和諧合作的重要性，當(dāng)意見不一致時(shí)，臨床藥師和臨床醫(yī)師需經(jīng)過共同討論擬定出最合適的藥物治療方案。

2.2.2 制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃 藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃是臨床醫(yī)師所開處方/醫(yī)囑中相對缺失的內(nèi)容，是臨床藥師發(fā)揮作用的地方，也是我院中藥教學(xué)藥歷的框架要點(diǎn)。臨床藥師學(xué)員制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃要緊密結(jié)合患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)分級、疾病情況、檢查結(jié)果及初始藥物治療方案，主要包括以下5個(gè)方面——（1）有效性：根據(jù)疾病的藥物治療目標(biāo)、患者的臨床表現(xiàn)（癥狀體征等）、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等確定有效性監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，注意記錄患者舌象、脈診的變化。（2）安全性：根據(jù)所用藥物的藥理毒理、不良反應(yīng)、藥物相互作用、禁忌證等確定安全性監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，要特別關(guān)注毒性中藥飲片、中藥注射劑及中西藥聯(lián)用是否存在重復(fù)用藥，以及藥物對胃腸道、肝、腎等代謝器官的毒副作用等[14-15]。（3）經(jīng)濟(jì)性：根據(jù)患者的醫(yī)保類型及自身經(jīng)濟(jì)能力等確定經(jīng)濟(jì)性監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，重點(diǎn)關(guān)注所使用藥物的醫(yī)保支付情況和同品種藥物的價(jià)格，特別關(guān)注高價(jià)和自費(fèi)藥品。（4）依從性：根據(jù)患者依從性評估結(jié)果，監(jiān)護(hù)患者院內(nèi)服藥情況，從按時(shí)服藥、特殊交待、自我關(guān)注等方面進(jìn)行合理用藥教育。（5）其他：還要關(guān)注個(gè)別藥物的特殊要求，如是否避光、控制滴速等。

2.3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄

2.3.1 日記錄 住院患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實(shí)施主要是以藥學(xué)查房的形式體現(xiàn)，臨床藥師學(xué)員在實(shí)施過程中需要與醫(yī)、護(hù)、患進(jìn)行及時(shí)溝通，以獲取有效信息，形成藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄，并回答與用藥相關(guān)的問題，對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和教育。藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄體現(xiàn)了臨床藥師的真實(shí)工作情況，是整個(gè)藥歷內(nèi)容的核心。根據(jù)患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)的等級、需求及藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃進(jìn)行藥學(xué)查房記錄，三級藥學(xué)監(jiān)護(hù)要求每周書寫記錄1次，二級藥學(xué)監(jiān)護(hù)一般每2～3 d書寫記錄1次，一級藥學(xué)監(jiān)護(hù)則需臨床藥師學(xué)員每日或根據(jù)患者需求隨時(shí)書寫記錄。具體書寫內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面——（1）病情變化：要簡要記錄患者的一般情況、已有陽性體征是否轉(zhuǎn)陰、是否有新出現(xiàn)的陽性體征及中醫(yī)“四診”變化情況，如舌象中舌苔的薄厚程度、舌色的深淺變化、脈象的虛實(shí)或浮沉變化等。（2）監(jiān)測指標(biāo)變化：要記錄有臨床意義的異常值。（3）藥品不良反應(yīng)/事件情況：結(jié)合“2.3.1”項(xiàng)下（1）（2）分析是否出現(xiàn)了藥品不良反應(yīng)/事件。（4）治療方案調(diào)整：記錄具體的調(diào)整內(nèi)容，并結(jié)合輔助檢查結(jié)果與患者治療情況進(jìn)行合理性分析，如有用藥異議，臨床藥師學(xué)員應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通協(xié)調(diào)；針對新加的藥物，要從疾病、藥物2個(gè)方面分析加藥的原因，中藥要有藥性及辨證分析，并根據(jù)其藥理、毒理、不良反應(yīng)等列出藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，并給出合理用藥指導(dǎo)意見。（5）用藥指導(dǎo)：患者出院當(dāng)天，臨床藥師學(xué)員要對患者的院外用藥進(jìn)行詳細(xì)交代，以出院用藥指導(dǎo)單的形式體現(xiàn)，包括出院用藥的用法用量（如中藥湯劑的正確服用方法）、注意事項(xiàng)、用藥療程、隨訪監(jiān)測指標(biāo)等；還要結(jié)合患者的中醫(yī)體質(zhì)和疾病情況，給予患者生活方式指導(dǎo)意見，改進(jìn)患者的慢性病管理方式。

2.3.2 出院記錄 患者出院后，臨床藥師學(xué)員要對比其出院診斷與入院診斷有無不同、監(jiān)護(hù)級別是否調(diào)整。出院記錄的描述能簡明體現(xiàn)患者此次診療過程的結(jié)局。對于特殊患者，需根據(jù)具體情況擬定出院后藥學(xué)隨訪計(jì)劃[16]，以了解藥物使用及健康管理的落實(shí)情況。

2.4 藥歷小結(jié)

監(jiān)護(hù)結(jié)束后，臨床藥師學(xué)員要對整個(gè)藥物治療過程進(jìn)行總結(jié)與反思。首先，要對治療原則和治療方案進(jìn)行反思，如治療方案的制定是否結(jié)合疾病特點(diǎn)、患者特點(diǎn)及藥物特點(diǎn)，能否進(jìn)一步優(yōu)化中藥組方，能否進(jìn)一步提高療效，能否縮短治療時(shí)間；治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)是否能避免、是否處理得當(dāng)?shù)?。還應(yīng)突出中藥與西藥臨床藥師的不同之處，關(guān)注中醫(yī)藥在患者疾病治療中發(fā)揮的作用及組方用藥是否有提升空間；反思自身對證型與方義的理解，是否發(fā)現(xiàn)潛在的中西藥相互作用，是否充分掌握相關(guān)藥性理論。其次，要對藥學(xué)監(jiān)護(hù)、用藥指導(dǎo)進(jìn)行反思，如是否遺漏重要監(jiān)護(hù)指標(biāo)而影響療效評估和不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)，是否存在用藥指導(dǎo)缺陷而導(dǎo)致藥物療效不佳或發(fā)生不良反應(yīng)等。最后，要對自身在本次治療過程中發(fā)揮的作用進(jìn)行總結(jié)，如是否在監(jiān)護(hù)過程中體現(xiàn)了中藥臨床藥師的專業(yè)素養(yǎng)，針對藥物治療方案提出了哪些意見或建議，向醫(yī)療團(tuán)隊(duì)或患者提供了哪些藥物治療的相關(guān)指導(dǎo)和咨詢意見，效果如何，有無進(jìn)一步提高的可能等。由此可見，藥歷小結(jié)應(yīng)該是臨床藥師學(xué)員自我反思的過程，對其專業(yè)能力的提高意義重大。

3 帶教老師對完整教學(xué)藥歷的評價(jià)指導(dǎo)

帶教老師在規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)注重運(yùn)用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法[17]，借助小組討論的方式將其指導(dǎo)貫穿于整個(gè)監(jiān)護(hù)過程中，定期安排病例討論，以針對性的問題引導(dǎo)臨床藥師學(xué)員關(guān)注藥物治療方案的有效性和安全性評估。教學(xué)藥歷完成后，臨床帶教老師需對完整的藥歷進(jìn)行評價(jià)和指導(dǎo)，主要針對藥歷的書寫是否體現(xiàn)了臨床思維、臨床藥師在治療過程中是否發(fā)揮了作用、整個(gè)過程積累了哪些臨床經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行評價(jià)；藥學(xué)帶教老師主要需針對整個(gè)藥歷的完成情況進(jìn)行評價(jià)和指導(dǎo)，包括藥學(xué)評估是否合理，治療方案分析是否有理有據(jù)，藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃的制定是否科學(xué)、合理、全面，監(jiān)護(hù)計(jì)劃的執(zhí)行是否及時(shí)，監(jiān)護(hù)記錄的書寫是否真實(shí)規(guī)范，教學(xué)藥歷是否按照帶教老師的修訂意見及時(shí)修正等。帶教老師的評價(jià)和指導(dǎo)是對臨床藥師學(xué)員整個(gè)藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程和監(jiān)護(hù)質(zhì)量的總結(jié)，臨床藥師學(xué)員通過帶教老師提出的指導(dǎo)意見，進(jìn)一步完善了教學(xué)藥歷的書寫，提高了臨床藥學(xué)實(shí)踐能力[18-19]。

4 結(jié)語

我院中藥教學(xué)藥歷在長期的教學(xué)實(shí)踐中不斷完善，逐漸形成以下特色——（1）框架結(jié)構(gòu)完整：既包含工作藥歷需要覆蓋的監(jiān)護(hù)點(diǎn)，又包含理論教學(xué)需要掌握的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)等相關(guān)基礎(chǔ)知識。（2）具體規(guī)范詳盡：每一項(xiàng)下都有詳細(xì)的書寫要求，為初入門的臨床藥師學(xué)員提供了實(shí)用的學(xué)習(xí)思路。（3）中醫(yī)藥特色突出：在教學(xué)藥歷中兼顧中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷的理論和實(shí)踐教學(xué)，融入了患者體質(zhì)辨識、辨證分析、方劑配伍分析、毒性飲片監(jiān)護(hù)、中西藥配伍禁忌審查等中醫(yī)藥特色內(nèi)容，培養(yǎng)了臨床藥師學(xué)員中藥臨床療效與安全性評價(jià)的能力[20]。（4）強(qiáng)調(diào)了與臨床醫(yī)師所開處方或醫(yī)囑內(nèi)容的差異性，體現(xiàn)了藥師自主思維和在整個(gè)團(tuán)隊(duì)中的價(jià)值，臨床藥師學(xué)員在帶教老師的點(diǎn)評下反復(fù)修改、不斷進(jìn)步，最終具備臨床藥學(xué)服務(wù)能力。

我國中藥臨床藥學(xué)工作仍處于初級階段，建立符合中醫(yī)思維的、適宜的中藥臨床藥師培養(yǎng)模式仍需不斷探索。教學(xué)藥歷的書寫對于中藥臨床藥師的培養(yǎng)意義重大，本文對中藥臨床藥師教學(xué)藥歷的書寫內(nèi)容與記錄規(guī)范進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，但尚需要征求更多專家意見使其不斷充實(shí)完善，以期逐步形成規(guī)范統(tǒng)一的具有中醫(yī)藥特色的教學(xué)藥歷文本。